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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 00500-2017938420 Fecha y Hora: 25 Jun 2020 08:52 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 52969874
Nombre : MARIA ANGELICA GOMEZ MUÑOZ Fecha Nacimiento : 03 Sep 1982
Dirección : CR 98A 57B 03 SUR Telefono :4021283
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3102546421 E-Mail : mayito_20211@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CENTRO POLICLINICO DEL OLAYA Nit : 800149453 Código : 500
Dirección : CR 20 23 23 SUR Telefono : 3725060
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 23 Oct 2020
Diagnosticos :M54.5-M51.9-M62.4 Nap Anterior : 00500-2000867074
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06252020021683
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8903640100 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y

REHABILITACION

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
Semanas Cotizadas : 72 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITPanacea Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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