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AUTORIZACIÓN RAYOS X
No. Autorización 00505-2337986810 Fecha y Hora: 05 Jul 2023 15:09 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1033832008
Nombre : MARIA PAULA CAMPOS FARFAN Fecha Nacimiento : 25 Ago 2022
Plan:
Dirección : CR 1 BIS C ESTE NO 72 A 10 SUR Telefono :0
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3219130769 E-Mail : MARY_SOL.8@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS OLAYA Nit : 800003765 Código : 505
Dirección : CL 27 SUR 21 A 19 Telefono : 6014854555
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 04 Jul 2024
Diagnosticos :Q65.9 Nap Anterior : 04009-2320968824
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07052023141434
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8734120000 1 RADIOGRAFIA DE CADERA COMPARATIVA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : MariaAG Cargo o Actividad : Analista Integral De
Servicio al Cliente /
Informador
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES