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  • Autorización Consulta Externa Por Utilizar en La Ips: Página 1 de 1

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    Carlos Reales Rueda
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    Este documento es una autorización para una consulta externa en un centro de especialidades pediátricas. Autoriza una consulta de control o seguimiento con un especialista en neurología pediátrica para José Carlos Reales Rodríguez, de 13 años de edad, con diagnóstico de trastorno de la conducta. La EPS Salud Total es la entidad responsable del pago y la cuota moderadora asociada es de $14,700 pesos colombianos.

    Descripción original:

    Título original

    438855382

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


    LA IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 09 Ago 2022 11:00 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1068422683
    Nombre : JOSE CARLOS REALES RODRIGUEZ Fecha Nacimiento : 19 Mar 2009
    Plan:
    Dirección : MZ J LT 10 BRR SANTA TERESA Telefono :7889807
    Departamento : CORDOBA Municipio : Monteria
    Telefono Celular : 3013595960 E-Mail : Marcela_sof20@hotmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : CENTRO DE ESPECIALIDADES Nit : 900840650 Código : 93659
    PEDRIATRICAS
    Dirección : CR 5 22-38 CENTRO Telefono : 7829081-3126141275
    Municipio : Monteria Departamento : CORDOBA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 05 Feb 2023
    Diagnosticos :F91.8 Nap Anterior : 02324-2236346467
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08092022074713
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES

    8903750000 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN NEUROLOGIA PEDIATRICA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 14700
    Semanas Cotizadas : 127 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : YolimaRB Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
    formato en la impresora.

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