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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 30 Sep 2022 11:05 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 9082613
Nombre : CARLOS MAGNO GARCES ESPINOSA Fecha Nacimiento : 23 Dic 1952
Dirección : BRR LAS DELICIAS CA 27 NO 12 19 Telefono :0
Departamento : BOLIVAR Municipio : Turbaco
Telefono Celular : 3114153472 E-Mail : Norisinternet@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA CARTAGENA Nit : 816001182 Código : 6855
Dirección : CL 30 17 14 LC 2 Telefono : 6565417
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 30 Oct 2022
Diagnosticos :F52.9 Nap Anterior : 18665-2248901293
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09302022069876
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

3878 1 UNDECANOATO DE TESTOSTERONA EQ. A 250MG/ML SOLUCION INYECTABLE 1000 MG/4 ML

6138 30 (CMD 10)-TADALAFIL TABLETA RECUBIERTA 5 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3700
Semanas Cotizadas : 373 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ShirlyVB Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR
EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 30 Sep 2022 11:05 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 9082613
Nombre : CARLOS MAGNO GARCES ESPINOSA Fecha Nacimiento : 23 Dic 1952
Dirección : BRR LAS DELICIAS CA 27 NO 12 19 Telefono :0
Departamento : BOLIVAR Municipio : Turbaco
Telefono Celular : 3114153472 E-Mail : Norisinternet@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : LAB CLINICO SANTA LUCIA IPS SAS Nit : 900434332 Código : 84267
Dirección : CL BIFF 31 297 Telefono : 6424310-6424312
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - FOMENTO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 29 Mar 2023
Diagnosticos :F52.9 Nap Anterior : 18665-2248901293
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09302022069876
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9066100000 1 ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 373 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ShirlyVB Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
AYUNO DE 8 A 10 HORAS
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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA
IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 30 Sep 2022 11:05 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 9082613
Nombre : CARLOS MAGNO GARCES ESPINOSA Fecha Nacimiento : 23 Dic 1952
Dirección : BRR LAS DELICIAS CA 27 NO 12 19 Telefono :0
Departamento : BOLIVAR Municipio : Turbaco
Telefono Celular : 3114153472 E-Mail : Norisinternet@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA CARTAGENA Nit : 816001182 Código : 6855
Dirección : CL 30 17 14 LC 2 Telefono : 6565417
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 29 Nov 2022
Diagnosticos :F52.9 Nap Anterior : 18665-2248901293
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09302022069876
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

6138 30 (CMD 10)-TADALAFIL TABLETA RECUBIERTA 5 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 373 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ShirlyVB Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2022-10-30 si esta al dia en pagos.
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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA
IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 30 Sep 2022 11:05 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 9082613
Nombre : CARLOS MAGNO GARCES ESPINOSA Fecha Nacimiento : 23 Dic 1952
Dirección : BRR LAS DELICIAS CA 27 NO 12 19 Telefono :0
Departamento : BOLIVAR Municipio : Turbaco
Telefono Celular : 3114153472 E-Mail : Norisinternet@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA CARTAGENA Nit : 816001182 Código : 6855
Dirección : CL 30 17 14 LC 2 Telefono : 6565417
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 29 Dic 2022
Diagnosticos :F52.9 Nap Anterior : 18665-2248901293
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09302022069876
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

6138 30 (CMD 10)-TADALAFIL TABLETA RECUBIERTA 5 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 373 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ShirlyVB Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2022-11-29 si esta al dia en pagos.
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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA
IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 30 Sep 2022 11:05 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 9082613
Nombre : CARLOS MAGNO GARCES ESPINOSA Fecha Nacimiento : 23 Dic 1952
Dirección : BRR LAS DELICIAS CA 27 NO 12 19 Telefono :0
Departamento : BOLIVAR Municipio : Turbaco
Telefono Celular : 3114153472 E-Mail : Norisinternet@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA CARTAGENA Nit : 816001182 Código : 6855
Dirección : CL 30 17 14 LC 2 Telefono : 6565417
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 28 Ene 2023
Diagnosticos :F52.9 Nap Anterior : 18665-2248901293
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09302022069876
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

6138 30 (CMD 10)-TADALAFIL TABLETA RECUBIERTA 5 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 373 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ShirlyVB Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2022-12-29 si esta al dia en pagos.
 Página 1 De 1
AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA
IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 30 Sep 2022 11:05 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 9082613
Nombre : CARLOS MAGNO GARCES ESPINOSA Fecha Nacimiento : 23 Dic 1952
Dirección : BRR LAS DELICIAS CA 27 NO 12 19 Telefono :0
Departamento : BOLIVAR Municipio : Turbaco
Telefono Celular : 3114153472 E-Mail : Norisinternet@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA CARTAGENA Nit : 816001182 Código : 6855
Dirección : CL 30 17 14 LC 2 Telefono : 6565417
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 27 Feb 2023
Diagnosticos :F52.9 Nap Anterior : 18665-2248901293
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09302022069876
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

6138 30 (CMD 10)-TADALAFIL TABLETA RECUBIERTA 5 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 373 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ShirlyVB Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2023-01-28 si esta al dia en pagos.
 Página 1 De 1
AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA
IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 30 Sep 2022 11:05 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 9082613
Nombre : CARLOS MAGNO GARCES ESPINOSA Fecha Nacimiento : 23 Dic 1952
Dirección : BRR LAS DELICIAS CA 27 NO 12 19 Telefono :0
Departamento : BOLIVAR Municipio : Turbaco
Telefono Celular : 3114153472 E-Mail : Norisinternet@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA CARTAGENA Nit : 816001182 Código : 6855
Dirección : CL 30 17 14 LC 2 Telefono : 6565417
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 29 Mar 2023
Diagnosticos :F52.9 Nap Anterior : 18665-2248901293
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09302022069876
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

6138 30 (CMD 10)-TADALAFIL TABLETA RECUBIERTA 5 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 373 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ShirlyVB Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2023-02-27 si esta al dia en pagos.