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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 00505-2125279065 Fecha y Hora: 01 Jun 2021 17:24 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1026302390
Nombre : MARIA PAULA AGUILAR SANCHEZ Fecha Nacimiento : 08 Ago 1998
Dirección : CL 3 2A 43 ESTE Telefono :6631748
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3108668201 E-Mail : paulithaaguilar888@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS OLAYA Nit : 800003765 Código : 505
Dirección : CL 27 SUR 21 A 19 Telefono : 4854555
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 28 Nov 2021
Diagnosticos :R63.5-G43.9 Nap Anterior : 01352-2123843424
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06012021167992
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902010000 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL

[cita control presencial en 3 meses para valorar reduccion de peso. ]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 262 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Andres.MAA Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES