UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

ACADEMIA DE ENFERMERÍA EN CLÍNICA DEL ADULTO
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA CLÍNICA APLICADA
PRÁCTICA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA DEL ADULTO.

PE, Segunda Etapa Razonamiento diagnostico

Nombre del alumno: Sara Daniela Ibarra González
Código: 220302046
Nombre del profesor: María del Rosario Chávez Corona

FECHA: 18/11/2021

IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre: Margara López Lima, Sexo: Femenino, Edad:60 años, Lugar de procedencia: Guadalajara Jalisco, Escolaridad: Preparatoria, Fecha de
ingreso:17 de Noviembre, Servicio: Neurología, Cama: 9, Vulnerabilidad: Alto., Riesgo de Caías: Alto, Riesgo de Ulceras: Alto. Hospital: Civil Fray
Antonio Alcalde.

Signos y Síntomas
Temperatura 37.6°C
Frecuencia cardiaca 83 x”
Frecuencias respiratoria 21x”
EVNA Dolor abdominal en el cuadrante superior
derecho de 7.
TA 165/95 mmHg.
Saturación de oxigeno 98

El diagnostico de ingreso del paciente es EVC hemorrágico, ingresó con Fiebre de 38.8°C, Bajo nivel de conciencia Glasgow 9, FC de 81 x”, FR
30 x”, escalofríos. No tenía tratamiento antes del ingreso, Actualmente tiene el diagnostico de EVC hemorrágico y se le detectó pielonefritis aguda.
Tratamiento de: Ceftriaxona solución inyectable 1-2 g de
ceftriaxona administrados una sola vez al día (cada 24 horas).
Losartan 100 mg una vez al día (por la mañana)
1 comprimido (500 mg de ácido acetilsalicílico) cada 6 hora
Atorvastatina 10 mg (cada 24 hrs)

Estudios:

Analítica de sangre y orina, Electrocardiograma, Radiografía, TAC cráneo

Ecocardiograma transesofágico fracción de eyección 60%, función diastólica normal, aurícula izquierda normal.

Eco renal y urinario: Se encontró pielonefritis en riñón izquierdo, causado por una infección de vías urinarias.

TAC, lesión talámica derecha que sugiere infarto lacunar con transformación hemorrágica. Se descartó cardio embolismo, estenosis intracraneana
o extracraneana, trombofilia o autoinmunidad.

En la química sanguínea salió con colesterol y triglicéridos altos.

Dominio 1: Promoción de la Salud.

La hija de la paciente refiere que la paciente carece de actividades para mantener su salud, ya que lleva una vida sedentaria, los síntomas no se
encuentran dentro de los limites esperados, se le acaba de detectar una pielonefritis aguda que puede complicar su estado de salud, Refieren que
no consume drogas ni alcohol, y refieren que tiene hábitos de higiene como bañarse y el aseo bucal.

Tiene su esquema de inmunizaciones incompleta ya que no se ha aplicado la de la influenza este año. Vive en casa propia en Zapopán, Jalisco.

Dominio 2: Nutrición.

Refieren que la paciente tiene una dieta hipercalórica, y alta en carbohidratos y grasas, hace por lo menos más de 3 comidas al día, tiene el
apetito adecuado, y no presenta aumento ni perdida de peso, cuenta con su estado oral de color rojiza e hidratada, estado dental con dentadura
completa, y encias integras. Labios de aspecto hidratados, y piel delgada.

Presenta dolor abdominal en el cuadrante superior derecho según EVNA de grado 7. Se le colocó una vía intravenosa de solución salina de
1000ml para 24 hrs. Toma 700 ml de agua al día.

Dominio 3 Eliminación.

Clase 1 Urinario.
Tiene orina de color Amarillo oscuro con Oliguria y disuria , con la cantidad de 500 ml durante todo el día, Tiene infección de vías orinarías que se
complicó a una pielonefritis.

Clase 2 sistema gastrointestinal.

En cuanto a la eliminación intestinal las heces formadas de color marrón, Una vez defeca al día.

Refieren que tenía actividad física insuficiente, y tiene malos hábitos alimenticios, dieta alta en carbohidratos y alta en grasa.

Clase 3 Sistema Tegumentario

Tiene una temperatura de 37.6°C debido a la infección que presenta.

Dominio 4: Actividad/Reposo.

Clase 1 Reposo y Sueño:

Duerme 6 horas al día, no tarda mucho tiempo en conciliar el sueño, Sin embargo, si despierta entre sueños de 2 a 3 veces, y refiere que al
despertar se encuentra somnolienta y cansada.

Refiere que el ruido y la luz la pueden llegar a despertar.

Clase 2: Actividad/ Ejercicio.

Tiene una vida sedentaria, va a la iglesia los domingos por la mañana, no tiene ninguna limitación de movimiento, y mencionan que no tiene
ninguna actividad de autocuidado más que el cuidado de su higiene personal.

Clase 3: Equilibrio energía.

Presencia de fatiga y ansiedad causados por el dolor.

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias.

FC: 83 x”, FR: 2 x”, Llena capilar de 3 segundos, TA:165/95 mmHg.

Dominio 5: Percepción/ Cognición.

Clase 1: Atención.

Debido a que la paciente sufrió un EVC, se ha mostrado menos alerta a los estímulos, presenta letargo.

Clase 2 Orientación.
Ha presentado deterioro de su orientación espacio-tiempo.

Tiene Cefalea, y dolor en el cuadrante abdominal superior derecho con EVNA de 7 debido a la pielonefritis.

Clase 3 Sensación/Percepción.

La paciente tiene problemas de la vista, astigmatismo y miopía, usa lentes graduados.

Y empieza a tener deterioro en el sentido del oído.

Le cuesta trabajo concentrarse, y parece estar agitada con su FR de 21 x”.

Clase 4: Cognición.

A su ingreso la paciente tenía confusión aguda con escala de Glasgow de grado 8, y estaba muy distraída, no tenía una interpretación de su
entorno exacta.

Clase 5 comunicación:

Al ingreso la paciente le costaba mucho trabao hablar, arrastraba las palabras.

Dominio 6: Autopercepción

Se autodescribe como una mujer ama de casa, madre de 2 hijas, que tiene conocimiento de su autocuidado refiriéndose únicamente a tener una
buena higiene personal, sin embargo la paciente tiene una vida sedentaria y con una dieta alta en carbohidratos y grasas.

Se siente triste y deprimida por su situación actual de salud.

Dominio 7: Rol/Relaciones

Es una mujer viuda desde hace 10 años, y vive solo con su hija menor de 30 años, es madre y Ama de casa, recibe la pensión de su esposo.

Se ve más grande de la edad que aparenta.

Dominio 8: Sexualidad.

Mujer, su menarquia fue a los 13 años de edad, e inicio a esa misma edad con la telarquia y la pubarquia, Actualmente no tiene practicas
sexuales, y ya tiene la menopausia desde los 57 años. Se realizo el Papanicolau hace 3 años y refiere no autoexplorarse las mamas, nunca se a
realizado la mastografía. Tiene 2 hijas. (36 y 30 años)

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés.

Clase 1: Respuesta postraumática.

Cuando ingreso la paciente después de su EVC, se mostró confusa, sin poder hablar claramente y desorientada.

Clase 2: Respuesta de afrontamiento.

Se muestra cooperativa ante las intervenciones pero tiene una actitud triste y deprimida y en cuanto a lo familiar, la están apoyando.

Clase 3: Estrés neurocompartamental.

Presentó Escalofríos, Taquipnea, Color pálido y Cefalea.

Dominio 10: Principios Vitales.

Es católica y no interfiere sus ideas culturales con su enfermedad.

Dominio 11: Seguridad/Protección.

Vulnerabilidad Alto.

Riesgo de caída: Alto

Riesgo del ulceras: Alto.

Dominio 12: Clase 3 Confort Social

Sus hijas son las que son su soporte social.

Dominio 13: Crecimiento/Desarrollo:

Clase 1: Crecimiento.

Peso 70 kg., Talla: 1.60 m Edad: 67 años, Se ve más grande de la edad que tiene. Diagnosticada con Hipertensión desde hace 3 años.

Clase 2: Desarrollo.

Edo. Nutricional.

IMC: 27.3 con sobrepeso.

 UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD/DIVISIÓN DE DISCIPLINAS CLÍNICAS
Departamento de Enfermería Clínica Aplicada
Academia de Enfermería Clínica del Adulto 
 RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
Datos significativos Análisis deductivo
(signos y síntomas, características (patrones o dominios involucrados)
definitorias)
T. 37.6°C Dominio 1, clase 1: Estilo de vida sedentario, IMC:
FC. 83 x” 27.3
FR. 21x” Dominio 3, clase 1: Disuria, Oliguria., Eco renal y
EVNA. Dolor abdominal en el cuadrante
urinario: Se encontró pielonefritis en riñón izquierdo,
superior derecho de 7.
TA. 165/95 mmHg. causado por una infección de vías urinarias
Saturación de oxigeno 98 Dominio 4 clase 4: TA. 165/95 mmHg.
Vulnerabilidad Alto. Dominio 11 Clase 2: Vulnerabilidad Alto.,Riesgo de
Riesgo de caída: Alto caída: Alto, Riesgo del ulceras: Alto
Riesgo del ulceras: Alto. Dominio 11 clase 6: T. 37.6°C FC. 83 x” FR. 21x”
En la química sanguínea salió con Dominio 12 clase 1: EVNA. Dolor abdominal en el
Identificación del problema
(diagnóstico de enfermería)
00004 Riesgo de infección.r/c pielonefritis en
riñón izquierdo y vulnerabilidad alto.
00132 Dolor agudo r/c Lesión por agentes
biológicos m/p EVNA. Dolor abdominal en el
cuadrante superior derecho de 7. Y cefalea por
evc
00093 Fatiga r/c Ansiedad m/p expresa
frustración y cansancio
00155 Riesgo de caídas r/c Alteración del
estado mental y Deterioro de la percepción,
Vulnerabilidad alto.
 colesterol y triglicéridos altos. cuadrante superior derecho de 7. 00085 Deterioro movilidad física r/c Deterioro
TAC, lesión talámica derecha que sugiere neuromuscular y cognitivo m/p EVC
infarto lacunar con transformación 00047 Riesgo de deterioro de la integridad
hemorrágica. cutánea. r/c Inmovilidad e Incontinencia
Glasgow de 7 00021 Incontinencia urinaria r/c Enfermedad
Desorientacipn espacio y tiempo m/p pielonefritis, disuria, oliguria.
Eco renal y urinario: Se encontró 00128 Confusión aguda r/c infección , dolor,
pielonefritis en riñón izquierdo, causado personas mayores a los 60 m/p EVC, Glasgow
por una infección de vías urinarias. de 7, desorientación espacio-tiempo
Estilo de vida sedentario
IMC: 27.3
Disuria
Oliguria
Cansancio
Ansiedad
Frustrac

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA APLICADA
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO FORMATO II

     NOMBRE DEL PACIENTE Margara López Lima FECHA 18 de Noviembre de 2021 No CAMA 9
     DIAGNOSTICO MEDICO EVC Y PIELONEFRITIS AGUDA
VALORACIÓN ETIQUETA DIAGNOSTICA
DATOS OBJETIVOS ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS POR REALES (PES) RIESGO (PE) BIENESTAR 
DATOS SUBJETIVOS DOMINIOS Y CLASES
T. 37.6°C 00132 Dolor agudo r/c 00004 Riesgo de
FC. 83 x”   Lesión por agentes infección.r/c
FR. 21x” biológicos m/p EVNA. pielonefritis en riñón
EVNA. Dolor abdominal Dominio 1, clase 1: Estilo de vida sedentario, Dolor abdominal en el izquierdo y
en el cuadrante superior cuadrante superior vulnerabilidad alto.
IMC: 27.3
derecho de 7. derecho de 7. Y
TA. 165/95 mmHg. Dominio 3, clase 1: Disuria, Oliguria., Eco renal cefalea por evc
Saturación de oxigeno 98 y urinario: Se encontró pielonefritis en riñón
00155 Riesgo de
Vulnerabilidad Alto. caídas r/c Alteración
Riesgo de caída: Alto del estado mental y
Riesgo del ulceras: Alto. 00093 Fatiga r/c Deterioro de la
En la química sanguínea Ansiedad m/p expresa percepción,
salió con colesterol y frustración y cansancio Vulnerabilidad alto
triglicéridos altos.
TAC, lesión talámica
derecha que sugiere 00085 Deterioro 00047 Riesgo de
infarto lacunar con movilidad física r/c deterioro de la
transformación Deterioro integridad cutánea.
hemorrágica. neuromuscular y r/c Inmovilidad e
Glasgow de 7 cognitivo m/p EVC Incontinencia
Desorientacipn espacio y
tiempo
Eco renal y urinario: Se 00021 Incontinencia
encontró pielonefritis en izquierdo, causado por una infección de vías urinaria r/c
riñón izquierdo, causado Enfermedad m/p
urinarias pielonefritis, disuria,
por una infección de vías
urinarias. Dominio 4 clase 4: TA. 165/95 mmHg. oliguria.
Estilo de vida sedentario Dominio 11 Clase 2: Vulnerabilidad Alto.,Riesgo
IMC: 27.3 de caída: Alto, Riesgo del ulceras: Alto 00128 Confusión
Disuria Dominio 11 clase 6: T. 37.6°C FC. 83 x” FR. 21x” aguda r/c infección ,
Oliguria Dominio 12 clase 1: EVNA. Dolor abdominal en dolor, personas
Cansancio mayores a los 60 m/p
el cuadrante superior derecho de 7.
Ansiedad EVC, Glasgow de 7,
Frustracion desorientación
espacio-tiempo

ELABORADO POR: COLEGIO DE LICENCIADOS EN ENFERMERIA A.C.

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
CON BASE A LA PIRAMIDE DE ABRAHAM MASLOW.
FORMATO III
 CRITERIOS DE PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

1.- Problemas que amenazan la vida e interfieren con las necesidades fisiológicas. 00132 Dolor agudo r/c Lesión por agentes biológicos m/p EVNA. Dolor
abdominal en el cuadrante superior derecho de 7. Y cefalea por evc

00021 Incontinencia urinaria r/c Enfermedad m/p pielonefritis, disuria,

oliguria.

00128 Confusión aguda r/c infección , dolor, personas mayores a los 60

m/p EVC, Glasgow de 7, desorientación espacio-tiempo
00004 Riesgo de infección.r/c pielonefritis en riñón izquierdo y
vulnerabilidad alto.

2.- Problemas que interfieren con la seguridad y la protección. 00155 Riesgo de caídas r/c Alteración del estado mental y Deterioro de la
percepción, Vulnerabilidad alto

00085 Deterioro movilidad física r/c Deterioro neuromuscular y cognitivo

m/p EVC

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. r/c Inmovilidad e

Incontinencia

3.-Problemas que interfieren con el amor y la pertenencia.

4.- Problemas que interfieren con la autoestima

5.- Problemas que interfieren con la capacidad de lograr los objetivos. 00093 Fatiga r/c Ansiedad m/p expresa frustración y cansancio
Bibliografía:

Mayo Clinic, Accidente cerebro vascular, obtenido de 21 de Octubre del 2021: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-
conditions/stroke/diagnosis-treatment/drc-20350119
Gobierno de México, IMSS, Enfermedad Vascular Cerebral, obtenido de 21 Octubre del 2021:
http://www.imss.gob.mx/salud-en-linea/enfermedad-vascular-cerebral
Revista Cubana de enfermería, tratamiento de la enfermedad vascular cerebral aguda, obtenida de 21 de octubre del
2021 de:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232003000200007
Universidad Zaragoza, Atencion y cuidados de enfermeria de un paciente que ha sufrido de un accidente cerebro
vascular, obtenido de 21 de octubre de 2021 de: https://zaguan.unizar.es/record/7304/files/TAZ-TFG-2012-138.pdf
Clinic Mayo, infeccion renal, obtenido de 21 de octubre del 2021 de: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-
conditions/kidney-infection/symptoms-causes/syc-20353387
Guia prioam, Pielonefritis aguda, obtenida de 21 de octubre de 2021 de: https://www.guiaprioam.com/indice/pielonefritis-
aguda/