Valoración Multidimensional

Lic. en enfermería Mónica Matilde Nallim

Relevancia
Permite relacionar cada síntoma con su causa o mecanismo, su intensidad y su repercusión
en la situación global de bienestar o di confort.
Incluye la evaluación de diferentes áreas.
Permite detectar problemas e instaurar intervenciones oportunas.

Multiplicidad de síntomas

Area física
Enfermedad Síntomas Area psico- cognitiva
Diagnóstico Función Ansiedad
Pronóstico Nivel de conciencia Depresión
Co-morbilidades Heridas Delirium /demencia

Características del Area social

paciente y su familia Familias
Relaciones, roles
Edad, sexo, raza y cultura Economía

Final de vida Area práctica Area existencial

Proceso de muerte Actividades de la vida diaria Significado, propósito
Legados/ directivas Tareas domésticas Esperanza
anticipadas Traslados Religión/ creencias
Cuidado
¿Cómo comenzar a evaluar?
Síntomas múltiples y con alto sufrimiento
Capacitarse + Entrenarse
Evaluar de manera integrada.
Considerar el tiempo de observación y seguimiento.
Discriminar lo que requiere resolución rápida y mediata.

Principios generales
Abordaje integral
Valoración y reevaluación
Comunicación efectiva
Plan de cuidados
Fármacos
Monitoreo del tratamiento

Contenidos de la evaluación
Entrevista clínica. Anamnesis.
Valoración física y funcional.
Evaluación psicológica.
Valoración familiar.
Evaluación social.
Valoración pronóstica.

Características de los instrumentos de evaluación

De fácil comprensión y aplicación
- Autoevaluación
- Heteroevaluación
Reproducibles
Comparables
Sensibles
Algunos instrumentos de evaluación

Entrevista clínica
Encuentro de situaciones, emociones, entre personas o grupos con
diferentes grados de conocimientos, formación profesional, que se
reúnen para un fin determinado.

Entrevista clínica
Según su objetivo:
Diagnósticas
Terapéuticas
Informativas
Aclaratorias
De reaseguro
Organización, planificación y cuidados
La mayoría de las veces suelen ser mixtas
Entrevista clínica
Implica un proceso de Interacción personalizada.
Nuestro rol es escuchar, entender, analizar, ofrecer información directiva o deliberativa,
recomendaciones, sugerencias, identificar y presentar fuentes de apoyo…

El proceso de evaluación es una herramienta terapéutica.

Valoración física y funcional

Evaluación básica sugerida

Enfermedad de base y evolucion Examen físico

Enf, coexistentes Laboratorio basal: hemograma, glucemia,
Síntomas creatinina*, calcio iónico**, ionograma**,
Capacidad funcional Información diagnóstica y pronóstica
Función cognitiva Estado emocional
Dolor Contexto
Hidratación diaria
Eliminación *precaución opioides
Medicación en uso ** causa de delirium
Opioides en uso

Localización enfermedad y tratamientos

ELVIS
Representación gráfica del
cuerpo que permite visualizar
fácilmente el impacto de la
enfermedad y los tratamientos.
Actividades de la vida diaria

AVD AVDi

Baño Uso de teléfono

Vestido Uso de transporte
Aseo Compras
Continencia Preparación de alimentos
Desplazamiento Cuidado de la casa
Alimentación Auto administración de medicación
Cuidado personal Manejo de dinero
Caminata

ECOG Eastern Cooperative Oncology Group

0. Asintomático, actividad normal.
1. Sintomático, ambulatorio, realiza actividades cotidianas.
2. Sintomático, en cama menos del 50% del día.
3. Sintomático, en cama más del 50% del día.
4. No se levanta, puede necesitar internación.

PPS Palliative Performance Status

Síntomas: autoevaluación

ESAS

Síntomas: autoevaluación

ESAS
ECAF: Confort, heteroevaluación

Valorar con el Nª que corresponda Comportamiento TM TT TN

según comportamiento observado
observado

No observado durante el turno Muecas o gestos de disconfort o

sufrimiento
0

Observado solo ante la Quejidos, palabras aisladas.

estimulación.
1

Espontáneo u ocasionalmente. Gritando

2

Frecuente la mayor parte del turno Tocando o escarbando un área

3

Continuo Movimiento sin objetivo

4

Respiración laboriosa y ruidosa

Puntaje parcial por turno

Presencia y frecuencia
ECAF: Confort, heteroevaluación
¿Cuán confortable ha estado el paciente durante el turno?
Muy Confortable ----0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ----- Máximo Disconfort Posible

Confort de 0 a 10 Posibles causas

Final Cuidador Enfermería Médico Cuidador Enfermería Médico

principal
del turno principal

14 hs

21 hs

7 hs

Promedio

¿Porqué cree que el pte no ha estado confortable?

D:dolor N: Náuseas. C/D: confusión y desasosiego. N/O/D: necesidad de orinar /evacuar
F/A: falta de aire H/S: hambre/sed Desc: desconocida Otra…
Eliminación

ESCALA DE BRISTOL
La consistencia de las heces se
relaciona con la velocidad del
tránsito intestinal, indicativo de
trastornos del ritmo evacuatorio.

Lewis, SJ.; Heaton, KW. Stool form scale as a

useful guide to intestinal transit time.
Scandinavian Journal of Gastroenterology. 1997.
Validada al español: Mínguez Pérez, M.; Benages
Martínez, A. Revista Española de Especialidades
Digestivas. Madrid, 2009.

PUNTUACIÓN DE CONSTIPACIÓN
0= vacío
1= menos del 50%
2= más del 50%
3= ocupa todo
Más de 7 indica
constipación severa.

Bruera y col. Journal of Pain Symptom Management, 1994

Área cognitiva: CAM (Confusion Assessment method)

1. Comienzo agudo y curso fluctuante

2. Desatención
3. Pensamiento desorganizado
4. Alteración de la conciencia

Área cognitiva: MMT (Mini Mental Test de Folstein)

Se ajusta a edad y escolaridad.

Punto de corte 24
Área cognitiva: MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale)

1. Nivel de conciencia (alerta)

2. Desorientación
3. Memoria reciente
4. Prueba de retención de dígitos
5. Mantener /cambiar foco atención
6. Pensamiento desorganizado
7. Alteraciones de la percepción
8. Ideas delirantes
9. Actividad psicomotora
10. Trastornos ciclo sueño-vigilia
Evaluación psicológica

Busca detectar:
Ansiedad - trastornos de adaptación, estados de ansiedad generalizada, fobia, ataques de
pánico
Depresión - trastornos de adaptación, depresión mayor
Trastornos. de personalidad
Dificultades de comunicación – comprensión
Conductas adictivas: mal uso (alcohol – tabaco) o uso de otras drogas o sustancias
Factores de estrés por otras causas

Alcoholismo, afrontamiento químico

C ¿Alguna vez sintió que debía dejar de beber? (cut down/cortar)

A ¿Se ha sentido enojado (annoyed) por las personas que critican su hábito de beber?
G ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable (guilty) por su hábito de beber?
E ¿Alguna vez ha tenido que beber alcohol como primera cosa en la mañana (eye opener/al abrir un
ojo) o para sacar la resaca?

CAGE positivo: 2 o más respuestas positivas

diagnóstico probable de alcoholismo
Evaluación familiar
Comprensión de la enfermedad del paciente
Competencia para cuidar al paciente
Carga / gratificación con la tarea
Aspectos psicológicos
Aspectos sociales
Cuestiones particulares
Necesidades
Integrantes

Evaluación social
Ayuda práctica: ej, subsidios
Cuidado personal
Redes sociales
Mantenimiento de los ingresos
Acceso a recursos locales y nacionales
Condiciones de vida aceptables
Evaluación pronóstica
Factores pronósticos de mortalidad de la enfermedad de base
Estado funcional previo
Eventos intercurrentes
Progresión de la enfermedad, determinado por:
- Declive funcional
- Hospitalizaciones frecuentes
- Complicaciones
- Comorbilidades
- Nivel cognitivo
- Deterioro nutricional
-
Variables que aportan a la valoración pronóstica
la edad como indicador de comorbilidad y fragilidad
el tiempo de evolución del proceso
el estado nutricional
el deterioro cognitivo
la depresión
falta de un adecuado soporte socio-familiar.
PPI Palliative Prognostic Index
PRÁCTICA
Confort, síntomas.
Ana de 48 años, con cáncer de pulmón estadío 3B, ingresó hace 10 días para optimizar tratamiento
del dolor y la disnea.
Actualmente con síntomas controlados. Progresión de enfermedad. Somnolencia severa (duerme
casi todo el día), sensorio fluctuante, sin posibilidad de vía oral, con escasa interacción con el medio.
Recibe hidratación y medicación vía SC y presenta sonda vesical.
Durante la mañana se la oyó quejarse en 2 oportunidades. Al hacerle higiene bucal, frunce el ceño,
aprieta los labios y gira la cabeza.

Valorar con el Nª que corresponda Comportamiento TM TT TN

según comportamiento observado
observado

No observado durante el turno Muecas o gestos de disconfort o 1

sufrimiento
0

Observado solo ante la Quejidos, palabras aisladas. 2

estimulación.
1

Espontáneo u ocasionalmente. Gritando 0

2

Frecuente la mayor parte del turno Tocando o escarbando un área 0

3

Continuo Movimiento sin objetivo 0

4

Respiración laboriosa y ruidosa 0

Puntaje parcial por turno 3

1. Confort, síntomas.
¿Cuán confortable ha estado Ana durante el turno?
Muy Confortable ----0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ----- Máximo Disconfort Posible

Confort de 0 a 10 Posibles causas

Final Cuidador Enfermería Médico Cuidador Enfermería Médico

principal
del turno principal

14 hs 1 C/D

21 hs

7 hs

Promedio

¿Por qué cree que Ana no ha estado confortable?

D: dolor N: Náuseas. C/D: confusión y desasosiego. N/O/D: necesidad de orinar /evacuar
F/A: falta de aire H/S: hambre/sed Desc: desconocida Otra…
2. Familia.
Verónica, soltera, de 40 años, con diagnóstico de cáncer de cérvix con progresión locorregional es
paciente ambulatoria de su servicio. Usted sabe que su familia se compone de dos hijos que viven
con ella y son sus cuidadores principales., una hermana de la que está distanciada, y su padre. La
madre falleció hace algunos años.
¿Cómo presentaría esta información en forma gráfica para compartir con el equipo asistencial?
3. Área cognitiva.
Sergio de 43 años, ingeniero, trabaja como jefe de operaciones técnicas en una empresa.Tiene
cáncer de pulmón. Por dolor, recibe oxicodona 7,5mg cada 4 horas VO. Se quejó de mayor dolor
durante las últimas horas y recibió 3 rescates de 5mg cada uno. La presentación disponible de la
oxicodona es solución al 10‰ frasco por 30ml. Su última deposición fue hace 10 días. Tuvo un
registro febril de 38°C hace 72hs. Su esposa lo nota somnoliento, y relata que “por momentos dice
cosas que parecen descolgadas, pero si le pregunto se ríe y cambia de tema, o se enoja”, “en el
trabajo parece que anda todo bien…pero lo llamaron ayer porque se había olvidado papeles
importantes…”
CAM
Comienzo agudo y curso fluctuante
Desatención
Pensamiento desorganizado
Alteración de la conciencia