Código: SG-SST 3PPC

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA Versión: 03

Fecha: marzo 2019
PROYECTO - AREA: colegio casa blanca- estructura
FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa): ______________________________ Hora inicio tarea: _____________________
FECHA DE CIERRE (dd-mm-aa): _____________________________________ Hora terminacion tarea: _______________
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO
N° CEDULA NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° CEDULA NOMBRE Y APELLIDO FIRMA
1 5
2 6
3 7
4 8
Ayudante de SI Nombre y Apellido Cédula Firma
Seguridad N/A
TIPO DE TRABAJO:

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD:

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A REALIZAR LA ACTIVIDAD:

Si 1 No Si 2 No Si 3 No Si 4 No Si 5 No Si 6 No Si 7 No Si 8 No
ESTADO DE SALUD Y CONDICIONES DEL TRABAJADOR 1 2 3 5 6 7 8
4
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
1. Esta en condiciones óptimas de salud para i
realizar el trabajo?
2. Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?
3. Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
4. Miedo a las alturas (acrofobia)?
5. Cuenta con Certificado de Altura Vigente?
6. Actualmente se encuentra afiliado a seguridad
social?
7. Se cuenta con punto de anclaje por trabajador?

Otros? Cual?

EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDA

SI N.A
SI N/A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
ANCLAJE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
CASCO CON BARBUQUEJO
(3 puntos)
ESLINGA

ESLINGA CON ABSORBEDOR DE

IMPACTO (Solo para trabajos a más de 6 GAFAS DE SEGURIDAD
mt de altura)

ARNÉS
GUANTES
CONTROL O SISTEMA CAÍDA DE
OBJETOS
SEÑALIZACIÓN -
DEMARCACIÓN

HERRAMIENTAS Y OTROS
EQUIPOS

Si 1 No en espacios
Trabajo
Si 2
confinados 3
No Si No Si 4 No Si 5 No con energias
Trabajo
Si 6 No
peligrosas7 SI
Si No Si8 No
Se requiere de permisos adicionales? SI NO NO
Trabajos de izaje de cargas SI NO Trabajos en caliente SI NO
SISTEMA DE ASCENSO
ESCALERA SI NO .N.A ANDAMIOS SI NO .N.A
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Módulos en buen estado
Inclinación (H/4) Plataforma en buen estado y asegurada
Cuenta con rodapie
OTROS? CUÁL? SI NO .N.A Superficie o base nivelada y firme
Cumple distancia mínima de líneas energizadas
OBSERVACIONES

EMISOR DEL PERMISO COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURA

NOMBRE _____ing LUIS RIVERO_________________ NOMBRE _____________________________________
CEDULA ________1030609105______________ CEDULA ____________________________________
CARGO __________ING RESIDENTE_________ CARGO _____________________________________
FIRMA _____________________________ FIRMA _____________________________________

NOMBRE DEL RESPONSABLE SST: _____________________________________ FIRMA: ______________________________ FECHA: ________________

 Código: SG-SST 3PPC
LISTA DE CHEQUEO DE TRABAJO EN ALTURA Versión: 02
Fecha: Septiembre de 2015
LUGAR: COLEGIO HACIENDA CASA BLANCA FECHA: N° DE PERMISO:
RESIDENTE: LUIS RIVERO MAESTRO, SUPERVISOR O ENCARGADO: JORGE AVENDAÑO- LUIS RIVERO
DESCRIPCION DEL TRABAJO:

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

SEMANA:

ITEM A VERIFICAR SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

1. Se cuenta con permiso de trabajo?

2. Se ha realizado charla de seguridad antes

de iniciara el trabajo?
3. Se ha socializado el procedimiento seguro
para trabajo en altura?
4. Existe un ATS vigente para la tarea y los
controles han sido dispuestos?
5. Ha sido revisado el método de acceso al
sitio: escaleras, andamios, elevadores?
6. La línea de vida ha sido inspeccionada, es
adecuada para soportar la caída?
7. Se cuenta con arnés de cuerpo entero y
este ha sido inspeccionado?
8. Se ha hecho una inspección de los
elementos propios del área de trabajo que
tengan riesgo a caer?
9. Se verificó un método seguro para subir
herramientas al sitio de trabajo?
10. Se ha señalizado/aislado el área debajo
de la cual se realiza el trabajo?
11. Se cuenta con cuerdas u otros elementos
para amarrar herramientas cuando se esté
realizando el trabajo?
12. Se ha dispuesto de algún método o
recipiente para asegurar elementos, equipos
o piezas retiradas durante el trabajo en altura
para que no caigan?
13. El peso/volumen de las piezas,
elementos o equipos que se vayan a
manipular en lo alto es adecuado para la
capacidad de carga de la plataforma de
trabajo y de la(s) persona(s) que realizará el
trabajo?
14. Se han inspeccionado los elementos de
izaje que se vayan a utilizar durante el
trabajo?
15. El trabajador manifiesta que sus
condiciones físicas son adecuadas para
realizar la actividad?
16. La plataforma de trabajo es firme, se
encuentra en orden, no hay objetos con
riesgo a caer?
17. La plataforma o andamio cuenta con
barandas, rodapies y piso cubierto para evitar
caida de objetos pequeños?
18. Firma de quien diligencia esta lista de
chequeo: Inspector SST
19. Firma del Maestro de Obra JORGE
AVENDAÑO
20. Firma del Residente de Obra LUIS RIVERO

EN CASO DE TORMENTA ELECTRICA SE DEBE SUSPENDER EL TRABAJO

Los que aquí firman se hacen responsables de la ejecución de la tarea, revisando que los controles sean implementados y con el compromiso de cumplir con todas
las normas y recomendaciones de esta lista.
OBSERVACIONES: