INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN

OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO VERIFICADOR

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NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO

NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA

NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO

NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
RH:
RH:

RH:
RH:
RH:
RH:
RH:
RH:
RH:
RH:
HUELLA
HUELLA
HUELLA

HUELLA
HUELLA
HUELLA
HUELLA
HUELLA
HUELLA
HUELLA
HUELLA
DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR

DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIODACTILAR FIRMA OPERARIO
FIRMA
VERIFICADOR
DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1
DIA 1

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2
DIA 2
ANEXO 1. LISTADO DE PERSONAL

ANEXO 1. LISTADO DE PERSONAL

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3
DIA 3

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4
DIA 4

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5
DIA 5

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6
DIA 6
Fecha:
Versión: 0
Página: 1 de 1

Código: FSST 001-1

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7
DIA 7
 INFORMACIÓN
OPERARIO

AFP:
ARL:
EPS:
NOMBRE COMPLETO

NÚMERO DE CEDULA
RH:
HUELLA
DACTILAR

FIRMA OPERARIO
DÍA 1

FIRMA OPERARIO
DÍA 2

FIRMA OPERARIO
DÍA 3

FIRMA OPERARIO
DÍA 4

FIRMA OPERARIO
DÍA 5

FIRMA OPERARIO
DÍA 6

FIRMA OPERARIO
DÍA 7
 REQUERIMIENTOS PERMISO DE ALTURAS SEGÚN RESOLUCIÒN 4272 DE 2021

REQUERIMIENTOS CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

1. Tipo de trabajo. X

2. Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad. X

3. Fecha y hora de inicio y de terminación de la tarea. X

4. Verificación de la afiliación vigente a la seguridad social. X

5. Requisitos del trabajador (requerimientos de aptitud). X

6. Descripción y procedimiento de la tarea. X

7. Medidas de prevención contra caídas. X

8. Equipos, sistema de acceso para trabajo en alturas. X

9. Verificación de los puntos de anclaje por cada trabajador. X

10. Sistemas de restricción, posicionamiento o detención de caídas a utilizar. X

11. Elementos de protección personal seleccionados por el empleador

teniendo en cuenta los riesgos y requerimientos propios de la tarea, conforme X
a lo dispuesto en la presente Resolución.

12. Herramientas a utilizar. X

13. Constancia de capacitación o certificado de competencia laboral para

X
prevención para caídas en trabajo en alturas.

14. Observaciones. X

15. Nombres y apellidos, firmas, clase de documento y número de los

documentos de identificación de los trabajadores. X

16. Nombre, apellido y firma de la persona que autoriza el trabajo. X

17. Nombre y firma de la persona responsable de activar el plan de

X
emergencias y,

18. Nombre, apellido y firma del coordinador de trabajos en alturas (cuando es

X
diferente de la persona que autoriza el trabajo).

19. Nombre, firma, motivo de la persona responsable de cancelar el permiso de X

de alturas