Código: GI-FT-124

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS PARA MANTENIMIENTO LOCATIVO

Versión: 2

PROYECTO - AREA: Nº PERMISO:

FECHA DE EXPEDICIÓN : Día / Mes / Año Altura HORA INICIO ACTIVIDAD:

Aproximada:
VALIDO HASTA : Día / Mes / Año HORA TERMINACIÓN TAREA:
NOMBRE DE LA PERSONA QUE AUTORIZA EL TRABAJO:
C.C FIRMA:

NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO

N° NOMBRES Y APELLIDOS Nº FIRMA DEL TRABAJADOR

FIRMA DEL TRABAJADOR NOMBRES Y APELLIDOS
1 4
2
5
3
SI Nombre del Auxiliar de Seguridad
AUXILIAR DE SEGURIDAD
N.A Firma del Auxiliar de Seguridad
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

CONDICIONES GENERALES 1 2 3 4
¿ Codigo del curso de trabajo en alturas ?
¿ Tiene planillas de seguridad social (ARL, EPS, Pensiones) ? SI NO SI NO SI NO SI NO
CONDICIONES DE SALUD
¿ Esta en condiciones óptimas de salud para realizar el trabajo? ¿Cuál ? SI NO SI NO
SI NO SI NO
¿ Actualmente toma de medicamentos que causen sueño, ejemplo: antigripales ? SI NO SI NO SI NO SI NO
¿ Sufre de epilepsia, mareos o vértigo? SI NO SI NO SI NO SI NO

¿ Miedo a las alturas (acrofobia)? SI NO SI NO SI NO SI NO

¿ Lista de verificación diligenciada? SI NO SI NO SI NO SI NO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE SEGURIDAD INDUSTRIAL DEL EQUIPO

SI N.A SI N.A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
ANCLAJE
LÍNEA DE VIDA
HORIZONTAL CASCO CON
BARBUQUEJO
ESLINGA DE
POSICIONAMIENTO GAFAS DE

ESLINGA DOBLE EN Y
GUANTES

ARNÉS CUERPO OVEROL

SEÑALIZACIÓN Y
TIE OFF AISLAMIENTO

BOTAS DE
FRENO SEGURIDAD

¿El sitio cuenta con puntos de anclaje? SI NO

Herramientas, otros equipos

SISTEMA DE ACCESO
ESCALERA SI NO N.A. ANDAMIOS SI NO N.A.
Tipo de escalera: Extensión ( ) Tijera ( ) ¿ Se ha verificado en buen estado el andamio ?
¿ Apropiada y esta en buen estado ? Tipo de escalera ( IA ) (I) ( II ) ¿ Los puntos de apoyo son resistentes ?
¿ Verificó que los puntos de apoyo son estables y resistentes ? ¿ Tablones o plataformas en buen estado y asegurados?
¿La escalera esta sujeta y apoyoyada en un lugar firme ? ¿ El andamio cuenta con barandas laterales ?
¿ Si es de Extensión, el mecanismo esta en buen estado ? ¿ Las diagonales estan en buen estado ?
¿ La distancia de la pared a las zapatas es como mínimo 1/4 de Longitud? ¿ Existe distancia mínima evitando líneas energizadas?
¿ Hay cables elèctricos cerca de la escalera a usarse ?
* Escalera de tipo IA: Resistencia de 145 Kg - 156 Kg
*Escalera tipo I: Resistencia de 125 Kg
*Escalera tipo II: Resistencia < 14,2 Kg - 113 Kg

OBSERVACIONES GENERALES, EQUIPO DE ALTURAS Y EPP

COORDINADOR DEL GRUPO DE

TECNICO 1 TECNICO 2 TECNICO 3 TECNICO 4
TRABAJO

NOMBRE

FIRMA

C.C

AREA RESERVADA PARA DEPARTAMENTO HSEQ

NOMBRE OBSERVACIONES
FIRMA
Se verifica todas las normas SG - SST (Esta firma no es requeridda para el Inicio de Actividades)