PTA-F-036 FORMATO

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PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA 26/04/2019
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FECHA DE INICIO (dd-mm-aa): Hora inicio tarea:

LUGAR DONDE SE REALIZA EL TRABAJO Hora terminacion tarea:
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO
N° NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA FIRMA TRABAJADOR N° CEDULA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR
1 5
6
2
3 7
4 8
Procedimiento
SI Nota: en caso de no tener el procedimiento se debe diligenciar ATS
de la tarea
TIPO DE TRABAJO:

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:

PERSONAL 2 3 4 5 6 8
Si No Si No Si No Si No Si No Si No
1 7
Esta en condiciones de salud para realizar el trabajo?
Si No Si No
Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?
Sufre de epilepsia, mareos o vértigo? Le
tiene miedo a las alturas?
Tiene certificado en trabajos en altura vigente?
Tiene vigente la afiliación a la seguridad social?

Punto de anclaje por trabajador?

Otros? Cual?
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PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA
26/04/2019
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EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS

SI N.A
SI N.A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
ANCLAJE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
CASCO CON
ESLINGA BARBUQUEJO (4 puntos)

ESLINGA CON ABSORBEDOR DE GAFAS de seguridad o

IMPACTO (Solo para trabajos a más de monogafas
6 m de altura)
ARNÉS DE SEGURIDAD
GUANTES
CONTROL O SISTEMA CAÍDA DE
OBJETOS SEÑALIZACION Y
DELIMITACION
DEL AREA

HERRAMIENTAS, OTROS
EQUIPOS

SISTEMA DE
ACCESO ESCALERA SI NO N.A. ANDAMIOS SI NO N.A.
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Módulos en buen estado
Inclinación (H/4) Plataformas en buen estado y aseguradas
Cuenta con rodapies
OTROS? CUÁL? Realizar preoperacional Superficie o base nivelada y fírme
SI NO N.A.

OBSERVACIONES

PERSONA QUE REVISA EL DILIGENCIAMIENTO DEL PERMISO (COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS)

NOMBRE CARGO
FIRMA CEDULA