Página: 1 de 1

PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO GEINCAL SAS Fecha:

Versión: 0
Código: FSST 001-1

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Y ALTO RIESGO SEGÚN RESOLUCIÓN 4272 DE 2021

Este permiso es un documento legal, por lo tanto declaro que cumplo con todos los requisitos de seguridad necesarios para la elaboración y autorización de este. Confirmo que el lugar de trabajo a sido examinado, Que las afirmativas
marcadas en la(s) lista(s) de chequeo han sido tomadas bajo las anteriores condiciones y que el trabajo puede realizarse.

CIUDAD: ÁREA/PROCESO:

LUGAR DE TRABAJO: UBICACIÒN DONDE SE REALIZA EL TRABAJO:

FECHA DE INICIO: DIA/ MES/ AÑO FECHA DE VENCIMIENTO: DIA/ MES/ AÑO

HORA DE INICIO: HORA/MIN HORA DE VENCIMIENTO: HORA / MIN

TIPO DE TAREA A REALIZAR DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

ALTURAS FSOC-001-1
ESPACIOS CONFINADOS FSOC-001-5
SOLDADURA FSOC-001-3
ENERGIAS PELIGROSAS FSOC-001-2
PRODUCTOS QUIMICOS FSOC-001-4
ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:_________ MTS.
MAQUINARIA PESADA FSOC-001-6

HERRAMIENTAS A UTILIZAR

SISTEMAS DE PROCTECCIÓN Y PREVENCIÓN CONTRA CAIDAS

RIESGOS, ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (Marque con un X el recuadro)

MEDIDAS DE ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN

RIESGOS ASOCIADOS AL PROCESO SISTEMAS DE ACCESO A UTILIZAR
PREVENCIÓN PERSONAL (EPP) REQUERIDOS

Delimitación del
RIESGO ¿CUAL(ES)? Casco Mosquetones Andamio
área
Maya de Eslingas de
Biológico Overol Escaleras sin extensión
seguridad seguridad
Línea de
Físico Calzado de seguridad Conectores Escaleras de extensión
advertencia
Señalización del Línea de vida
Químico Guantes Elevador de Personal
área autorectrátil
Psicosocial Barandas Gafas de seguridad Frenos Grúa con canasta
Control de
Biomecánicos Protección auditiva Anclajes Pluma grùa
acceso
Manejo de Otro ¿Cuál?
Condicione de desniveles y orificios Arnés cuerpo completo
Seguridad (huecos)

Fenómenos Ayudante de
Respirador / mascarilla
naturales seguridad
Otro ¿Cuál? Otro ¿Cuál? Otro ¿Cuál?
PERSONAL A REALIZAR EL TRABAJO CEDULA CARGO EPS AFP ARL FIRMA HUELLA

VER ANEXO DE LISTADO DE PERSONAL

COMPROBACIÓN PREVIAS AL INICIO DE TRABAJO - LISTA DE VERIFICACIÒN

(Solo lo diligencia el Coordinador de Trabajo Seguro en Alturas y/o delegado para tal actividad)
CALIFICACIÓN: S= SI N= NO N/A= No Aplica
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
REQUERIMIENTOS GENERALES
S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A
¿Se inspeccionó el lugar de trabajo antes de
realizar la tarea?

¿dispone el lugar de trabajo, de estructuras

firmes y sólidas para los puntos de anclaje?

¿El trabajador ha verificado el sistema de

ascenso / descenso a utilizar?

¿Se ha verificado el punto de anclaje antes de

utilizar para garantizar su buen funcionamiento?
¿Se dispone de arnés y cuerda de seguridad en
buen estado?
¿La línea de vida se encuentra en buen estado y
anclada a sistemas fijos, por encima de la
cabeza del trabajador?
¿En caso de utilizar escaleras fijas y los
andamios, estos cumplen con las normas de
seguridad y son certificados?
¿En caso de utilizar plataformas elevadoras,
éstas cumplen con las normas de seguridad?

¿Quién va a ejecutar el trabajo, ha recibido

instrucciones y precauciones a seguir en la
ejecución de la tarea?
¿Las herramientas a utilizar se encuentran
revisadas y en buen estado?

¿Los trabajadores tienen información específica

sobre los riesgos y medidas preventivas?

¿Los trabajadores tienen capacitación de trabajo

en alturas certificada por una entidad
competente ACTUALIZADA?

¿Existe supervisión directa de los trabajos a

realizar?
¿Se ha delimitado el área de trabajo y aislado
correctamente?

¿Se han previsto PLAN DE EMERGENCIA en

caso de ser necesario?

¿Se realizó el Análisis de Trabajo Seguro (ATS)

en alturas?
¿Se tienen los elementos y equipos de
protección personal apropiados para realizar
el trabajo seguro en alturas?

¿Poseen cuerdas para el elevamiento y

sujetamiento de cargas y otros, diferentes a las
de seguridad para los operarios?

¿Se dispone de elementos y/o accesorios que

ayuden a sujetar las herramientas de trabajo y
otros, para impedir su caida?

¿Se dio previo aviso a las personas

responsables de la ejecucion y seguridad de la
labor?

¿Se tiene contacto inmediato con las personas

encargadas de la seguridad, en caso de
presentarce un inconveniente o emergencia?

¿Las personas que van a realizar la tarea en

alturas, se encuentran en excelentes
condiciones fisicas y mentales?

¿Los operarios conocen los riesgos y

consecuencias a los que se exponen ante una
accidente en este tipo de tareas?
¿Los operarios han consumido drogas, licor, o
algun tipo de medicamento que disminuya sus
capacidades fisicas y mentales, en un termino
de 24 horas anteriores a la realizacion de la
labor?

¿Se ha instalado señalizacion alterna debajo de

los frentes de trabajo?

¿los sistemas de seguridad rodean de forma

adecuada el lugar de trabajo, para evitar la
aproximacion de otras personas o accidentes
por caidas de objetos?

¿las superficies del area de trabajo se

encuentran en orden y aseo, para impedir
accidentes por caidas a nivel?

¿Cumple con las normas de resistencia?

¿Posee la propiedad de ser dielectrico ?

¿Posee el tafilete o atalaje?

CASCO

¿Posee barbuquejo?
¿De ser necesario posee monogafas o
proteccion visual?
 ¿El trabajador posee guantes apropiados
para su labor en alturas?
¿De ser necesario posee proteccion
auditiva?
¿Posee arnes integral de: Posicionamiento
Sujeccion Anticaidas
Restriccion
¿Cumple con las normas minimas de
resistencia de 5000 lb.? (ICONTEC 2021-
2037) (Resolución 4272)
¿Sus reatas y tejidos estan libres de
imperfecciones y rupturas?
¿Las placas metalicas estan libres de
ARNES

golpes y oxido?
¿Las reatas estan libres de sucios,
quimicos, pinturas y otros elementos que
impidan ver su estado?
¿El equipo es certificado y posee ficha
tecnica acompañada de hoja de vida del
equipo?
¿Poseen los operarios arnes para cada uno
de ellos?
¿Utilizan eslingas de conexión simple o
conexión en "y"
¿Poseen las eslingas absorbedor de
impactos?
¿Es necesario que las eslingas posean
conectores de gran apertura?
¿Las reatas estan libres de sucios,
quimicos, pinturas y otros elementos que
impidan ver su estado?
¿Cumple con las normas minimas de
resistencia de 5000 lb.? (ICONTEC 2021-
ESLINGAS

2037)(Resolución 4272)
¿Sus reatas y tejidos estan libres de
imperfecciones y rupturas?
¿Posee eslinga adicional para
posicionamiento en postes y/o arboles?
¿La eslinga va a una linea de vida
horizontal, o se necesita de un bloqueador
para una linea vertical?
¿Posee la eslinga conectores con sistemas
de seguridad y/o bloqueo, automaticos o
manuales, que impidan su apertura?
¿El equipo es certificado y posee ficha
tecnica acompañada de hoja de vida del
equipo?
¿Los mosquetones son en duraluminio
y/o acero y visualmente se encuentran
en buen estado?

¿los mosquetones cumplen con un minimo

de resistencia de 22,4 Kn. (5000 Lb)
¿Poseen los mosquetones o herramientas
de coneccion sistemas de seguridad
roscados o automaticos que impidan su
MOSQUETONES

apertura?
¿El equipo es certificado y posee ficha
tecnica acompañada de hoja de vida del
equipo?
¿Los mosquetones presentan fisuras en su
cuerpo o perdida de funcionalidad en el
gatillo de este?
¿Se encuentran los mosquetones
debidamente grafitados (lubricados)?
¿Se encuentran los mosquetones pintados
de forma artesanal, impidiendo la
observacion de fisuras en su cuerpo?
¿Presentan los mosquetones sulafatacion,
residuos de tierra, oxidacion o sal?

¿Se utilizan elementos anticaidas como

bloqueadores o ascendedores, dentro de un
procedimiento vertical?
¿Se encuentran los bloqueadores en buen
estado visualmente y poseen un
alubricacion adecuada?
¿Los bloqueadores son utilizados de
BLOQUEADORES

acuerdo a lo establecido en su ficha tecnica,

para cuerda o guaya?
BLOQUEADORES

¿El equipo es certificado y posee ficha

tecnica acompañada de hoja de vida del
equipo?
¿Cumple con las normas minimas de
resistencia de 5000 lb.? (ICONTEC 2021-
2037)
¿En caso de ser utilizados como
bloqueadores en sistemas verticales,
poseen mecanismos alternos o back ups
que reciben el sistema en caso de que este
En caso de utilizar lineas de vida fijas en
guaya metalica ¿se ha verificado el estado
de estas y se usa una linea para cada uno
de los operadores?
¿Se utilizan cuerdas estaticas como lineas
de vida provicionales acompañadas de
cuerdas dinamicas como back ups?
¿Las cuerdas utilizadas para la seguridad
CUERDAS

de las personas son certificadas y poseen

ficha tecnica y hoja de vida?
¿Las cuerdas son debidamente retiradas al
terminar la labor, almacenadas de forma
correcta, y cuidadas de ser dañadas por
elementos como soldadura, hidrocarburos
y/o pinturas, entre otros?
¿Se les ha realizado a las cuerdas un
examen manual, para verificar que no
presenten roces, fracturas del alma, cortes
o piques que puedan ocasionar accidentes?
¿Se ha verificado que el poste se encuentra
en perfecto estado y no presenta la
posibilidad de ruptura del mismo?
¿Se ha verificado la asusencia de cuerpos
extraños que sobresalgan del poste?
POSTES

¿Se ha verificado la asuencia de insectos o

se ha desarrollado alguna actividad para el
control o extinsion de los mismos?
¿se encuentran los cinchos en buen estado,
y se tiene eslinga de posicionamiento y otra
de anticaidas?
¿Las escaleras fijas se encuentran en buen
estado para realizar procedimientos en
estas?
La inclinación de la escalera es un cuarto
(1/4) de la longitud total con respecto a la
horizontal.
¿Esta apoyada sobre terreno nivelado,
resistente y cuenta con zapatillas
antideslizantes, chupas o zapatas de la
escalera se encuentran en buen estado?
ESCALERAS

¿Los sistemas de union y de bloqueo entre

las escaleras se encuentran en buen
estado?
Las escaleras de dos o mas cuerpos
¿Disponen de puntos de sujeccion que
impidan su desplazamiento?
Los trabajadores que utilizan las escaleras
suben y bajan de frente y sujetos con las
dos manos?
La parte superior de la escalera sobresale 1
m. Por encima de la superficie de trabajo y
esta amarrado a la estructura de apoyo para
evitar desplazamientos y caídas
Esta restringido, señalizado y demarcado la
circulación del personal por el área de
operación de la pluma.

El operador asegura su línea de vida a un

punto diferente de la pluma y se garantiza
una resistencia reglamentaria.
Se encuentra anclada a la superficie de
apoyo y es seguro.
Las instalaciones eléctricas, el motor, el
freno, los cables y la polea, funcionan
correctamente y cuentan con guardas de
PLUMA

seguridad en los sistemas de transmisión.

Los cables acerados (8 a 12 mm) se
encuentran en perfecto estado y se utilizan
para la carga para la cual fue diseñado .
La distancia mínima entre la fachada y el
gancho es de un metro.
 El operador de la pluma asegura su línea de
vida a los ganchos de las losas?
Los trabajadores que cargan o descargan el
material de la pluma o el malacate a bordes
de losa utilizan arnés de seguridad y línea
de vida?
El operador de la pluma sube y baja la carga
lentamente?
Está armado sobre terreno nivelado y
superficies que garanticen capacidad
portante y evitar volcamiento.
¿Los cuerpos de andamios se encuentran
en perfecto estado, sin oxido ni rupturas en
su cuerpo?
¿Las plataformas de los andamios están
amarradas entre si, poseen baranda
superior y linea de vida instalada?
¿Se encuentra la escalera del andamio en
buenas condiciones y despejada y el
personal asciende y desciende por la parte
ANDAMIOS

interior del mismo?

El trabajador(es) realiza su(s) actividad(es)
apoyado sobre la plataforma y utilizada la
línea de vida o eslinga anclada a un punto
diferente a la estructura del andamio.
¿Las estructuras de andamios con mas de
dos cuerpos, estan debidamente
aseguradas a estructuras fijas?
¿Las ruedas o rodachines de los andamios
moviles se encuentran aseguradas?
¿Los tablones, plataformas metalicas, vigas
o canes estan excentos de nudos y clavos?
¿Existen dos tablones por persona y estan
correctamente asegurados al andamio?
¿las estructuras fijas que soportan los
andamios colgantes se encuentran en buen
estado?
¿Se verifico el perfecto estado de los
sistemas de desplazamiento y freno de los
andamios colgantes?
¿Estan los cuerpos de andamios
asegurados entre si con pin o tuerca?
Se realizó el diseño de ingeniería y cálculo
antes de la labor para garantizar un factor
de seguridad en la operación.
Se garantiza la distancia segura entre el
andamio y las líneas o equipos energizados,
ANDAMIOS COLGANTES

de acuerdo a las normas eléctricas

aplicables.
El andamio cuanta con rodapié, barandas
(pasamanos) de 1 m de altura (costal lateral
y frontal)
Para su anclaje se utilizo vigas, columnas o
cualquier estructura sólida del edificio.
Los cables de acero para los anclajes tienen
una resistencia superior a seis veces la
carga máxima a levantar.

Los cables, las uniones, el sistema de

frenos, poleas se encuentran en buen estado

La separación entre el andamio y el edificio,

no sobrepasa los 30 cm.
Las plataformas están completas y
amarradas entre si.
El andamio se encuentra nivelado
¿Se dispone de un mecanismo de
descenso, con sistema de bloqueo?
¿El sistema de descenso esta acompañado
SISTEMAS VERTICALES

de un sistema de ascenso?
¿la estructura ofrece un sistema o punto de
anclaje que soporte el peso de los
operadores?
¿Tienen sistemas de columpio o podium
para sijetar al trabajador, en caso de que el
trabjo sea por tiempos muy prolongados?
¿Cuenta con un belay entrenado en
maniobras de rescate y con los equipos
necesarios para este tipo de actividades?
 REQUERIMIENTOS ESPECIALES
NECESITA DE OTROS PERMISOS: SI NO CUAL: RADIO TEL: SI NO
ACOMPAÑAMIENTO DE UN BRIGADISTA: SI NO VENTILACIÓN Y/O SCBA: SI NO
CAMILLA RIGIDA: SI NO BOTIQUIN: SI NO OTROS:
NUMERO UNICO DE EMERGENCIAS 123 NUMERO DE EMERGENCIAS INTERNO:

FIRMAS DE PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

FIRMA DEL ENCARGADO DE LA ACIVIDAD (Supervisor, maestro, oficial) RESPONSABLE DE LA EMISIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO RESPONSABLE DE LA ACTIVACIÒN DEL PLAN DE
(Coordinador de trabajo en alturas) EMERGENCIA
NOMBRE COMPLETO: NOMBRE COMPLETO: NOMBRE COMPLETO:

NUMERO DE CEDULA: NUMERO DE CEDULA: NUMERO DE CEDULA:

CARGO: HUELLA CARGO: HUELLA CARGO: HUELLA

INDICE INDICE INDICE
DERECHO DERECHO DERECHO
FIRMA: FIRMA: FIRMA:

CANCELACIÓN DEL PERMISO

Se presentó algún motivo para cancelar el permiso de trabajo? Cuál fue el motivo: Hora de cancelación:

Responsable de la cancelación Cargo Firma

NOTA: En caso de tormentas, lluvias fuertes y/o vientos, se deben suspender los trabajos.
Los trabajos de riesgo potencial requieren de supervisión y acompañamiento permanente.
Al finalizar las labores la zona de trabajo deberá quedar libre de material de trabajo, máquinas, equipos y /o herramientas, asegurando que no generarán incidentes de trabajo.
Las áreas de trabajo deben quedar limpias y organizadas.
OBSERVACIONES
 INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN
OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO VERIFICADOR

ARL:
ARL:

AFP:
AFP:

EPS:
EPS:

ARL:
ARL:
ARL:
ARL:
ARL:
ARL:
ARL:
ARL:

AFP:
AFP:
AFP:
AFP:
AFP:
AFP:
AFP:
AFP:

EPS:
EPS:
EPS:
EPS:
EPS:
EPS:
EPS:
EPS:
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO

NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA

NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO

NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
RH:
RH:

RH:
RH:
RH:
RH:
RH:
RH:
RH:
RH:
HUELLA
HUELLA

HUELLA
HUELLA
HUELLA
HUELLA
HUELLA
HUELLA
HUELLA
HUELLA
DACTILAR
DACTILAR

DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1
DIA 1

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2
DIA 2
ANEXO 1. LISTADO DE PERSONAL

FIRMA
ANEXO 1. LISTADO DE PERSONAL

FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3
DIA 3

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4
DIA 4

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5
DIA 5

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6
DIA 6
Fecha:
Versión: 0
Página: 1 de 1

Código: FSST 001-1

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7
DIA 7
 INFORMACIÓN
OPERARIO

ARL:

AFP:
EPS:
NOMBRE COMPLETO

NÚMERO DE CEDULA
RH:
HUELLA
DACTILAR

FIRMA OPERARIO
DÍA 1

FIRMA OPERARIO
DÍA 2

FIRMA OPERARIO
DÍA 3

FIRMA OPERARIO
DÍA 4

FIRMA OPERARIO
DÍA 5

FIRMA OPERARIO
DÍA 6

FIRMA OPERARIO
DÍA 7
 REQUERIMIENTOS PERMISO DE ALTURAS SEGÚN RESOLUCIÒN 4272 DE 2021

REQUERIMIENTOS CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

1. Tipo de trabajo. X

2. Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad. X

3. Fecha y hora de inicio y de terminación de la tarea. X

4. Verificación de la afiliación vigente a la seguridad social. X

5. Requisitos del trabajador (requerimientos de aptitud). X

6. Descripción y procedimiento de la tarea. X

7. Medidas de prevención contra caídas. X

8. Equipos, sistema de acceso para trabajo en alturas. X

9. Verificación de los puntos de anclaje por cada trabajador. X

10. Sistemas de restricción, posicionamiento o detención de caídas a utilizar. X

11. Elementos de protección personal seleccionados por el empleador teniendo

en cuenta los riesgos y requerimientos propios de la tarea, conforme a lo X
dispuesto en la presente Resolución.

12. Herramientas a utilizar. X

13. Constancia de capacitación o certificado de competencia laboral para

X
prevención para caídas en trabajo en alturas.

14. Observaciones. X

15. Nombres y apellidos, firmas, clase de documento y número de los

X
documentos de identificación de los trabajadores.

16. Nombre, apellido y firma de la persona que autoriza el trabajo. X

17. Nombre y firma de la persona responsable de activar el plan de emergencias

X
y,

18. Nombre, apellido y firma del coordinador de trabajos en alturas (cuando es

X
diferente de la persona que autoriza el trabajo).

19. Nombre, firma, motivo de la persona responsable de cancelar el permiso de

X
de alturas