CIH-FO-SGSST-015

PERMISOS PARA TRABAJOS EN ALTURA

Obra : RESIDENCIAL VIA NOVA No debe tener
Fecha : Hora de inicio : Hora de término : tachaduras o
Trabajo o tarea : enmendaduras
NOMBRES Y APELLIDOS DE PERSONAS QUE REALIZARAN EL TRABAJO O TAREA
Nº NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Nº NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
1 5
2 6
3 7
4 8
SI Nombre del vigia
VIGIA
N.A Firma del vigia
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR :

ESTADO DE SALUD 1 2 3 4 5 6 7
Observaciones
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Se le practicó y aprobo el exámen médico ocupacional para trabajos en altura
hace menos de un año?

Ha consumido medicamentos en las últimas 24 horas? ¿cuáles?

Sufre de epilepsia, mareos o vértigo

Miedo a las alturas? ( acrofobia)
Esta certificado en trabajos para alturas?
Tiene seguridad social (EPS,AFP,ONP)

Otro :________________________________________________________________________________________________________________

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y DE SEGURIDAD

SI NO
Arnés de cuerpo entero
Casco con barbiquejo
Gafas de seguridad
Guantes
SI NO
Eslinga en
posicionamiento

Eslinga en Y con
absobedor de impacto
(activado en caidas a
más de 6 m de altura)

SI NO
Linea de vida horizontal SI NO
Anclaje Señalización
(Demarcación)

SISTEMA DE ASCENSO
ESCALERA SI NO NA PLATAFORMAS SI NO NA
Asegurada a la estructura Barandas en buen estado
Peldaños y largueros Superficie o base nivelada y fi
SISTEMA DE RESCATE SI NO NA Doc. Que complementan este
SI NO NA
Sistema de poleas permiso

Tripode P.Espacios confinados

Sistema de autorescate P. Trabajo en caliente
Otros :__________________________________
Observaciones :

SISTEMA DE GESTION CUMBRES ANDINAS

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Firma del capataz Firma del PdR Firma de Ing. Residente

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