SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

Versión: 01 Pagina: 1 de 1 Código: SG-SST

Proyecto - Área
Altura aproximada de la labor

Fecha de Expedición dd / mm / aa Hora inicio tarea

Valido hasta dd / mm / aa Hora terminación tarea

Coordinador de alturas responsable: Consecutivo

NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO

N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR
5
1
6
2
3 7

4 8

SI Nombre del Vigía

VIGÍA
N.A Firma del Vigía

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

Si 1 No Si 2 No Si 3 No Si 4 No Si 5 No Si 6 No Si 7 No Si 8 No

ESTADO DE SALUD 1 2 3 4 5 6 7 8
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?
Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
Miedo a las alturas (acrofobia)?

Esta certificado en trabajo en alturas?

Actualmente se encuentra afiliado a seguridad social?

Otros? Cual?

SISTEMA INTEGRAL DE SEGURIDAD SOCIAL

ARL
EPS 1 2 3 4 5 6 7 8

IPS 1 2 3 4 5 6 7 8
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

SI N.A
SI N.A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
ANCLAJE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
CASCO CON BARBUQUEJO

DOBLE ESLINGA
GAFAS de seguridad o
monogafas

ARNÉS CUERPO COMPLETO

GUANTES
ESLINGA DE POSICIONAMIENTO
SEÑALIZACIÓN -
DEMARCACIÓN

HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS

Trabajo en espacios confinados SI NO Trabajo con energías peligrosas SI NO

Se requiere de permisos adicionales? SI NO SI NO
Trabajos de izaje de cargas Trabajos en caliente
SISTEMA DE ASCENSO
ESCALERA SI NO N.A. ANDAMIOS SI NO N.A.
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Secciones en buen estado
Inclinación adecuada Tablones o plataformas en buen estado y asegurados
Cuenta con rodapiés
OTROS? CUÁL? SI NO N.A. Superficie o base nivelada y firme
 SI NO N.A.
Existe distancia mínima evitando líneas energizadas

EN CASO DE EMERGENCIA

SI NO PASO A PASO A PASO EN CASO DE EMERGENCIAS

Existe plan de rescate

Existe equipo adecuado para rescates

Existe brigada de emergencias con rescatistas
especializados en alturas

Conocen la activacion de la atencion de emergencias

Cuentan con servicio de area protegida

Existe Equipamento para la prestacion de primeros
auxilios

OBSERVACIONES

EMISOR DEL PERMISO ENCARGADO

NOMBRE _____________________________ NOMBRE _____________________________

CARGO _____________________________ CARGO _____________________________

FIRMA _____________________________ FIRMA _____________________________