MST MONTAJES Y SERVICIOS TELESCOPICOS S.A.

S
GESTIÓN DE CALIDAD
PERMISO DE TRABAO EN ALTURAS CÓDIGO:FR-GQ-31
FECHA DE VIGENCIA: Mayo 16 de 2017 VERSIÓN: 02
PROYECTO - AREA :

FECHA DE EXPEDICION : ( DIA-MES-AÑO ) : HORA DE INICIO TAREA ( AM-PM ) :

VIGENCIA HASTA ( DIA-MES-AÑO ) : HORA TERMINACION DE TAREA ( AM-PM ) :

TIPO DE TRABAJO:
6.NOMBRES COMPLETOS PERSONAL QUE REALIZA LA OPERACIÓN CRITICA .
N- NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA N- NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

1 4

2 5

3 6

SI NOMBRE DE HSEQ :
HSEQ NO
FIRMA HSEQ :
N.A
ALTURA APROXIMADA EN LA QUE SE DESARROLLARA LA ACTIVIDAD:
1 2 3 4 5 6 OBSERVACIONES
VERIFICACION CONDICIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Apto para Trabajos en Alturas
Consumo de Medicamentos

Epilepsia , Dolor de Cabeza , Vertigo .

Miedo a espacios en alturas (
Acrofobia )
Se encuentra vigente en la Seguridad
Social
Certificado para trabajos en alturas .

Elemento de Proteccion Personal Si No N/A VERIFICACION PARA TRABAJOS EN CUBIERTA

Casco CUBIERTA Si No N/A
Barbuquejo Existe medio de acceso

Gafas Existen lineas de vida

Guantes Existe superficie de apoyo(Planchones)

Existen puntos de anclaje que resisten las 5000libras

Proteccion auditiva
(concreto o metalicas)
Proteccion Respiratoria VERIFICACION ANDAMIOS

VERIFICACION SISTEMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS ANDAMIOS Si No N/A

EQUIPO Si No N/A El andamio se encuentra en buen estado
Arnes de cuerpo compleo Contraventeado

Eslinga con absorbedor de impacto la superficie donde esta el andamio esta firme y nivelada

Eslinga de restriccion Las diagonales se encuentran en buen estado

Anclaje (Tie Off) Las diagonales se encuentran completas y aseguradas

Linea de vida Horizontal Las plataformas se encuentran en buen estado

Linea de vida Vertical Las plataformas se encuentran debidamente aseguradas

VERIFICACION DE ESCALERAS Posee ruedas, frenos o medios de bloqueo

ESCALERAS Si No N/A

La escalera se encuentra en buen estado

la superficie donde esta la escalera esta firme y nivelada PERMISO DE TRABAJO AUTORIZADO PO:

Cuenta con zapatas antideslizantes NOMBRES CARGO FIRMA HORA

Los peldaños se encuentran limpios libres de obstaculos

Existe punto de anclaje o linea de vida vertical

VERIFICACION CONDICIONES GENERALES

CONDICION Si No N/A

El lugar se encuentra ordenado y aseado

El area se encuentra señalizada

Los trabajadores conocen los peligros y riesgos

Se reviso los elementos y equipos de proteccion contra caidasaltura

Se utilizan puntos de anclaje que resistan las 5000libras por cada
PERMISO DE TRABAJO CERRADO POR:
trabajador
Los trabajadores conocen de cómo actuar en caso de accidente NOMBRES CARGO FIRMA HORA
El trabajo se encuentra supervisado
Los sistemas de acceso se encuentran alejados de las lineas
energizadas
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GESTIÓN DE CALIDAD
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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
CODIGO: FR-GQ-34

FECHA DE VIGENCIA: Mayo 16 de 2017 VERSIÓN: 02

PERSONAL AUTORIZADO:
NOMBRE CEDULA CARGO FIRMA

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11

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