FR-SST-007

SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Versión No. 04
Diciembre 2019
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS
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Fecha de Elaboración: (DD - MM - AÑO) Constructora: Obra:
CUSEZAR LUAR
Fecha de inicio: (DD - MM - AÑO) Hora de Inicio de la Tarea: 7:00 am Este formato no debe tener tachaduras o
ALTURA
enmendaduras.
Fecha de cierre: (DD - MM - AÑO) Hora de la terminación de la Tarea: 12:00 pm MÁXIMA

Este permiso diario ( ) Semanal ( X ) es válido únicamente para la(s) fecha(s) indicada(s) de expedición y en la(s)s hora(s)s aprobada(s) y
Únicamente para las personas a continuación relacionadas.
EJECUTORES DE LA LABOR CERTIFICADOS Y AFILIACIONES VIGENTES

SEGURIDAD SOCIAL FIRMAS

N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DOCUMENTO ALTURAS (EPS, AFP, ARL)
1 SI NO SI NO
2 SI NO SI NO
3 SI NO SI NO
4 SI NO SI NO
5 SI NO SI NO

Bajo la gravedad de juramento declaro que he participado, leído, comprendido, respondido verazmente y entendido el presente permiso de trabajo en alturas, para
lo cual deje constancia con mi firma. Así mismo lo acatare y reportare o suspenderé su realización en caso de condiciones o actos inseguros.
AREA O SECCION: TIPO DE TRABAJO: RUTINARIO NO RUTINARIO
X
Torre 1, torre 2, plazoletas (estructura)
UBICACIÓN ESPECIFICA DEL SITIO DONDE SE VA A REALIZAR EL TRABAJO:

Torre 1- obra luar

DESCRIPCIÓN DE LA TAREA A REALIZAR:

Replanteo de muros y placa

¿Hemos hablado con todos los interesados sobre lo que se va a hacer y cómo podría afectar la seguridad y a terceros? Si No

¿Hemos realizado inspección visual al sitio de trabajo y retirado los riesgos / peligros innecesarios? Si No

¿Conocemos los procedimientos a utilizar durante la preparación, ejecución, entrega y recibo del trabajo? Si No

¿Conocemos el plan de rescate en caso de emergencias? Si No

EVALUACIÓN DE TRABAJADORES EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A (KOINKO):

Manifiestan estar en condiciones fisicas aptas para la labor Si No Nombre: YULY PAOLA YURGAKY VARGAS
Ingesta reciente de alcohol o alguna sustancia que los afecte en su
Si No Cargo: SUPERVISORA DE PERSONAL DE KOINKO
labor?
Alguna condicion personal, laboral o psicosocial que ponga en riesgo la
Si No Celular y/o tel.: 3105880646
labor?
ACCESO AL LUGAR POR: ENTIDADES DE SOCORRO
Escaleras portátiles: Si No Tel:
Escaleras fijas: Si No Rescate tel: 123
Elevadores: Si No PLAN DE RESCATE - DESCRIPCION BREVE
Andamios Si No Informar a la brigada de emergencia, encargados SST y activar los
Cuerdas: Si No servicios de emergencia.
Plataforma elevadora Si No Solo personal calificado puede intervenir en la emergencia.
Otros- enunciarlos: Si No Reportar actos y condiciones inseguras.
LUGAR DE TRABAJO ELEMENTOS Y/O EQUIPO DE TRABAJO A UTILIZAR
Cerchas Si No Casco con barbuquejo Si No
Cubiertas / Tejas / Techos Si No Gafas de seguridad Si No
Silos Si No Protección respiratoria Si No
Plataformas Si No Protección Auditiva Si No
Placas de concreto Si No Overol o ropa de trabajo adecuada Si No
Escaleras Si No Botas de seguridad Si No
Andamios Si No Guantes Si No
Fachadas Si No Línea de vida portátil Fija Si No
Arboles Si No Línea de seguridad Si No
Postes Si No Frenos Si No
Andamio Colgante Si No Puntos de anclaje Si No
Estructuras (Vigas - columnas) Si No Arnés de trabajo en alturas (*) Si No
Torres (Comunicación - electricas) Si No Eslinga de posicionamiento (*) Si No
Otros: Eslinga en Y o 3 cuerpos con arrestador de caída(*) Si No
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SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Versión No. 04
Diciembre 2019
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS
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EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS Anclajes postatiles (*) Si No
Herramientas manuales Si No Mosquetones (*) Si No
Herramientas eléctricas Si No Silla de trabajo en alturas Si No
(*) Diligenciar lista de chequeo pre operacional.
Cuales: Otros:

ADICIONALES

¿El sitio donde se ejecutara el trabajo ésta aislado completamente? Si No Tormenta eléctrica cercana: Si No

¿Se han instalado cinta, avisos preventivos para no permitir el paso de Productos químicos presentes en el área de trabajo,
Si No cuales Si No
personas o vehículos?

¿Condiciones atmosféricas buenas? Si No Espacios confinados Si No

Líneas eléctricas cercanas de cualquier tipo: Si No Caída de material Si No

¿Se tienen los otros permisos de TAR y se cumple con los requisitos de estos en caso de trabajar en espacios confinados o trabajos en caliente? Si No

Otros:
EXTENSION DE PERMISO DE TRABAJO EN REVISION SEMANAL

APROBACIÓN DIARIA DEL PERMISO DEL TRABAJO (si no se cumple algunas de las condiciones aprobadas inicialmente se debe finalizar el permiso y emitir uno nuevo hasta que las
condiciones se hallan mejorado, ej.: nueva herramienta o personal, aumento altura inicial aprobada, condiciones del clima, vencimiento ATS)
DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7
Antes de terminar el turno se debe dejar el área en buenas
condiciones de Orden y Aseo, de lo contrario no se emitirá el SI SI SI SI SI SI SI
permiso para el día siguiente. ¿Sitio Limpio y asegurado?. NO NO NO NO NO NO NO
DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7
Se verificó condiciones de seguridad inicialmente aprobadas.
¿El contratista y/o trabajador(es) cumplen y se autoriza SI SI SI SI SI SI SI
continuar con la actividad?. NO NO NO NO NO NO NO
NOMBRE DE LAS PERSONAS QUE AUTORIZAN LA EXTENSION DEL PERMISO

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7

FIRMA JEFE INMEDIATO FIRMA JEFE INMEDIATO FIRMA JEFE INMEDIATO FIRMA JEFE INMEDIATO FIRMA JEFE INMEDIATO FIRMA JEFE INMEDIATO FIRMA JEFE INMEDIATO

FIRMA COORD. TAR FIRMA COORD. TAR FIRMA COORD. TAR FIRMA COORD. TAR FIRMA COORD. TAR FIRMA COORD. TAR FIRMA COORD. TAR

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO Y CIERRE DEL PERMISO, Éste cierre solo se firma cuando se termina la labor, o cuando cambien las condiciones de trabajo.
El área queda limpia y libre de desechos y materiales. Orden y aseo
El trabajo ha sido terminado Si No Si No
adecuado.
El sitio y el equipo quedan en condiciones seguras Si No Quedan normalizadas las protecciones anuladas Si No

Están los dispositivos de seguridad habilitados y en buen estado. Si No Realizadas y aceptadas todas las pruebas de calidad del trabajo. Si No

Trabajo Finalizado Si No Fecha: Hora:

Trabajo Suspendido debido a: Fecha: Hora:

Observaciones:

FIRMA JEFE INMEDIATO VoBo RESIDENTE DE PROYECTO VoBo RESIDENTE SST DEL PROYECTO
VoBo COORDINADOR TAR

Documento de identidad: Documento de identidad: Documento de identidad: Documento de identidad:

Fecha y hora: Fecha y hora: Fecha y hora: Fecha y hora: