LOS TRASTORNOS DEL HUMOR

Hay tres categorías principales de trastornos del humor de acuerdo con la clasificación americana:
Primarios

UNIPOLAR BIPOLAR
T. depresivo mayor T. Bipolar I
T. Bipolar II
Distimia Ciclotimia
T depresivo menor

Secundarios

Por abuso de substancias

Por enfermedad médica

Bases biológicas.
Ahora es claro que, además de la alteración del Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS) y de múltiples
sistemas neurotransmisores, los trastornos del humor se asocian con alteraciones estructurales y funcionales
del cerebro. Las regiones afectadas específicamente incluyen la formación hipocampal, la amígdala, giro
cingulado (porciones anteriores) y la corteza prefrontal (especialmente la corteza prefrontal dorsolateral). Hay
evidencia de que el volumen cerebral puede reducirse en los trastornos del humor. En la resonancia
magnética pueden observarse aumento de las hiperintensidades de la forma de la sustancia blanca,
principalmente en el trastorno bipolar I. Los factores genéticos también constituyen un factor de riesgo
importante en los trastornos del humor. Por ejemplo, un polimorfismo genético que produce la expresión
reducida del transportador de la recaptación de serotonina se ha asociado con el riesgo de desarrollar
depresión mayor cuando se expone a un evento vital estresante.

TRASTORNO BIPOLAR

El trastorno bipolar es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes, severos y persistentes. Su
presentación sintomática ha sido descrita como camaleónica, ya que puede variar de un paciente a otro, y en
el mismo paciente un episodio puede ser distinto del siguiente.
Clásicamente se describen períodos de profunda depresión que pueden alternar o coexistir con humor
expansivo y/o irritable. Los síntomas de manía incluyen humor expansivo (eufórico o disfórico) más
disminución en la necesidad de dormir, lenguaje acelerado, verborrea, aumento de la libido, actividad
incesante e implicación en conductas riesgosas sin importar las consecuencias. Los síntomas de depresión
son difícilmente distinguibles de los episodios depresivos mayores unipolares. En casos severos pueden
aparecer síntomas psicóticos.
El trastorno bipolar se subdivide en trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y ciclotimia.

TRASTORNO BIPOLAR I.

El trastorno bipolar I es la forma más severa de trastorno bipolar y se diagnostica después de por lo menos
un episodio de manía. Los pacientes con trastorno bipolar I típicamente experimentan además episodios
depresivos mayores en el curso de su vida, de hecho, los pacientes bipolares pasan más tiempo deprimidos
que maníacos. Pero un pequeño porcentaje de pacientes solo presentan cuadros de manía.

Epidemiología. La prevalencia a lo largo de la vida se estima en 0.4% - 1,6% y la proporción hombre: mujer es
igual. El primer episodio de manía usualmente ocurre a principios de los 20s. Típicamente son más breves
que los episodios depresivos, durando de 3-6 meses. La transición entre manía y depresión ocurre sin un
período intermedio de eutimia en cada dos de tres pacientes. La tasa de suicidio a lo largo de la vida está
entre 10% a 15%.
Los niños pueden presentar el trastorno bipolar parecido al del adulto, pero difiere según la edad y el nivel de
desarrollo. Los más chicos pueden presentar risas incontrolables, los adolescentes podrían presentar
descargas de ira severa y agitación. Las dificultades psicosociales son la norma. La media de niños con

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trastorno bipolar tiene más de un pariente con esta enfermedad. Un primer episodio en la vejez es raro. En
este caso se debe descartar un trastorno médico o neurológico.

Etiología. Los estudios genéticos y familiares revelan que el trastorno bipolar I se asocia con un aumento del
trastorno bipolar I y II y depresión mayor en parientes en primer grado. Sin embargo, la manía puede ser
precipitada por estresores psicosociales y hay evidencia de que perturbaciones en el ciclo sueño -vigilia
pueden predisponer a la manía.

Historia y examen del estado mental. Un solo episodio maníaco es suficiente para cumplir los requerimientos
diagnósticos; la mayoría de los pacientes, sin embargo, tienen episodios recurrentes de manía, típicamente
entremezclados con episodios depresivos. La evaluación debe considerar el número de episodios previos, su
duración, el tiempo transcurrido entre episodios y su funcionamiento psicosocial entre los mismos, la
respuesta a los tratamientos, y el uso pasado y actual de drogas psicoactivas.

CRITERIOS PARA EL EPISODIO MANÍACO.

A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable,

que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes
síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

1. Autoestima exagerada o grandiosidad

2. Disminución de la necesidad de dormir (p. Ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)
3. Más hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5. Distraibilidad (p. Ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o
irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o
sexualmente) o agitación psicomotora
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p. Ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o
inversiones económicas alocadas)

C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.

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D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las
actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el
fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (.Ej. una droga, un
medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. Ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático
antidepresivo (p. Ej., un medicamento, terapéutica electro convulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser
diagnosticados como trastorno bipolar I.

CRITERIOS PARA EL EPISODIO MIXTO

A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto
en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.

B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral,
social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a
uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej., una droga, un
medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. Ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados por un tratamiento somático
antidepresivo (p. Ej., un medicamento, terapéutica electro convulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser
diagnosticados como trastorno bipolar I.

Curso. Es muy variable. El primer episodio puede ser hipomaníaco, maníaco, mixto o depresivo. Luego puede
seguir un largo período asintomático de 5 a 10 años o más, pero el intervalo entre episodios subsiguientes se
va acortando, lo que resalta la necesidad del tratamiento profiláctico. Se sabe que los pacientes mal tratados
pueden tener 10 o más episodios.

Hasta un 25 a 50% intentaran suicidarse, usualmente en una fase depresiva, y en consecuencia un 10%
morirá. Se acompaña además de comorbilidad significativa, especialmente abuso de psicoactivos y trastornos
de ansiedad.

Diagnóstico diferencial. La manía puede ser inducida por los antidepresivos (especialmente los tricíclicos), los
psicoestimulantes, TEC y fototerapia. La dificultad aquí radica en saber si se trata de un trastorno del humor
inducido por sustancias o de un trastorno bipolar gatillado por el uso del fármaco. Los trastornos del humor
causados por una condición médica es la otra consideración diferencial importante. También debe descartarse
un trastorno esquizoafectivo (lo que puede ser bien difícil), un trastorno fronterizo de la personalidad y la
depresión ansiosa agitada.

Cuando el trastorno bipolar debuta con un cuadro depresivo, resulta de la mayor importancia aclarar de
entrada si se trata de una depresión bipolar, puesto que como vimos los antidepresivos pueden producir un
viraje a la manía. En este caso conviene preguntar por cuadros de hipomanía subclínicos, ya que el paciente
mismo usualmente no los reporta. En general, puede decirse que entre más temprana sea la aparición del
primer episodio depresivo, mayor probabilidad tendrá de que se trate de una depresión bipolar.

TRASTORNO BIPOLAR II.

El trastorno bipolar II es similar al trastorno bipolar I, excepto que la manía está ausente; en cambio, se
requiere que el paciente haya presentado al menos 1 episodio de hipomanía (una forma leve de elevación del
humor).

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Epidemiología. La prevalencia lo largo de la vida del trastorno bipolar II es de cerca del 0,5%. Puede ser más
común en mujeres.

Etiología. Parece estar implicados los mismos factores que en el trastorno bipolar I.

Historia y examen del estado mental. El trastorno bipolar II se caracteriza por la ocurrencia de hipomanía y
episodios de depresión mayor en un sujeto que no llenan los criterios para manía o estado mixto. Estos
pacientes consultan principalmente por cuadros depresivos recurrentes. Las recurrencias son un buen factor
pronóstico de bipolaridad.

CRITERIOS PARA EL EPISODIO HIPOMANÍACO

A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o

irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes
síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o grandiosidad
2. disminución de la necesidad de dormir (p. Ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)
3. más hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5. distraibilidad (p. Ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o
irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o
agitación psicomotora
7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias
graves (p. Ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas
alocadas).
C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto
cuando está asintomático.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para
necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.
F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej., una droga, un
medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. Ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a los hipomaníacos que están claramente causados por un tratamiento
somático antidepresivo (p. Ej., un medicamento, terapéutica electro convulsiva, terapéutica lumínica) no deben
diagnosticarse como trastorno bipolar II.

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La hipomanía es definida por los mismos síntomas de la manía, pero son menos severos, causan menos
deterioro y usualmente no requieren hospitalización. El trastorno bipolar II es cíclico, y el suicidio ocurre en
10% a 15% de pacientes.

Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial es el mismo que para el trastorno bipolar I.

Tratamiento. El tratamiento es similar que para el trastorno bipolar I aunque los episodios hipomaníacos
típicamente no requieren un tratamiento agresivo. Debe tenerse cuidado al prescribir antidepresivos para la
depresión o la distimia porque pueden desencadenar episodios hipomaníacos más severos o frecuentes.

TRASTORNO CICLOTÍMICO.
El trastorno ciclotímico es una forma recurrente, crónica y leve de trastorno bipolar en el cual el humor
típicamente oscila entre la hipomanía y la distimia. No se diagnostica si la persona ha experimentado un
episodio maníaco o de depresión mayor.

Epidemiología. La prevalencia lo largo de la vida del trastorno ciclotímico es de 0,4% a 1%. La proporción
hombre: mujer es igual, aunque las mujeres buscan tratamiento más a menudo que los hombres.

Etiología. Los estudios familiares y genéticos revelan una asociación con otros trastornos del humor.

Historia y examen del estado mental. El trastorno ciclotímico es una forma leve de trastorno bipolar que
consiste de perturbaciones recurrentes del humor oscilando entre la hipomanía y la depresión menor. Un solo
episodio de hipomanía es suficiente para diagnosticar trastorno ciclotímico; sin embargo, la media de sujetos
también tiene periodos depresivos menores. El trastorno ciclotímico no se diagnostica cuando hay historia de
manía o de depresión mayor o episodios mixtos, en cuyo caso el diagnóstico es de trastorno bipolar I o II.

Criterios diagnósticos para el trastorno ciclotímico.

A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos

períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

Nota: En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año.

B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no ha dejado de

presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.

C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor,
episodio maníaco o episodio mixto.

Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y adolescentes), puede
haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican

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ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se
diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).

D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no
están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psicótico no especificado.

E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.

Diagnóstico diferencial. El principal diagnóstico diferencial es con el trastorno afectivo unipolar, y los trastornos
del humor inducido por sustancias o que resultan de una enfermedad médica. Los trastornos de personalidad
(especialmente el trastorno fronterizo de la personalidad) pueden confundirse con el trastorno ciclotímico.

Tratamiento. Psicoterapia, estabilizadores del humor y antidepresivos. La persona con ciclotimia, sin embargo,
puede que nunca busquen atención psiquiátrica para sus síntomas.

Tratamiento El tratamiento del trastorno bipolar es más complejo que el del trastorno unipolar. Mientras el TAU
se trata con antidepresivos, el TAB se trata con estabilizadores del humor.

TEAS, treatment emergent affective switch (cambio de polaridad durante el tratamiento)

Fase aguda Va hasta que haya una respuesta clínica, idealmente la remisión sintomática total. Los
medicamentos de primera línea son los ASG, el litio y el AVP.

Fase de continuación Las guías actuales recomiendan que el tratamiento de continuación tras un primer epi-
sodio de manía se haga por 1-2 años después de la remisión de los síntomas.

Fase de mantenimiento del trastorno bipolar El tratamiento de mantenimiento (profiláctico) está indicado en
pacientes con dos episodios maniacos o hipomaníacos e incluso tras un solo episodio severo o si el paciente
tiene familiares bipolares en primer grado. Se busca, como en el caso de la depresión unipolar, evitar las re -
caídas y recurrencias.

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Tratamiento del episodio maníaco o hipomaniaco agudo.
La crisis maníaca usualmente requiere hospitalización para proteger al paciente y su entorno, ya que su esta-
do de exaltación le impide reconocer la necesidad del tratamiento. Tres tipos de medicamentos están actual-
mente disponibles: el carbonato de litio, los anticonvulsivos (pero no todos) y los antipsicóticos de segunda ge-
neración (atípicos).

Medicamentos: La mayoría de guías recomiendan iniciar con un antipsicótico de segunda generación, por fa-
cilidad, rapidez y tolerabilidad. Aunque la clozapina es de última elección en las guías de manejo, por el riesgo
de agranulocitosis, entre nosotros es también de primera elección por su fácil disponibilidad en el POS y por-
que, sin que la causa sea clara, en nuestra población nunca se han presentado casos de lamentar. En su de-
fecto utilizar antipsicótico de primera generación: Haloperidol (5 mg/tableta) dosis de 15 - 20 mg/día; al inicio
en el caso de pacientes severamente agitados y agresivos lo utilizamos combinado con 15mg de midazolam
IM. La efectividad de los antipsicóticos parece facilitarse con la adición de un estabilizador del humor. Los es-
tabilizadores del humor son de segunda elección en la fase aguda del tratamiento de la manía, principalmente
por la demora del inicio de su acción, pero como son de primera elección en la fase de mantenimiento, se ini -
cian desde el principio asociados con el antipsicótico. Los más utilizados son el litio y el ácido valproico, en
tercer lugar la carbamazepina.

 El Carbonato de litio (300 mg/tableta), 300 mg cada ocho horas, permanece de primera elección en la
profilaxis de la manía aguda, con una respuesta hasta del 80%. Su uso en la fase aguda está limitado
por el hecho del retardo de su acción (hasta 2 semanas) y porque su uso concomitante con antipsicóti-
cos aumenta el riesgo de efectos colaterales neurológicos, por lo que su principal indicación es la profi-
laxis. Niveles séricos normales de litio: 0.5/0.8 - 1.2 mEq.
 El Acido valproico (500 mg/tableta), 500 mg cada ocho horas, es preferible al litio en la manías disfóri-
cas (mixtas) usualmente añadido a un antispciótico de segunda generación (ASG), siendo medicamen-
to de primera línea.
 La Carbamazepina (200 mg/tableta), a dosis de 200 - 600 mg día, se considera de tercera línea, sobre
todo en pacientes obesos o con problemas de alcohol y drogas comórbidos.
En algunos casos puede requerirse tratamiento complementario y breve, no más de 1 mes, con
benzodiacepinas: Clonazepam (2 mg/tableta) dosis de 2 - 4 mg/día, lorazepam (dosis de 2 - 4 mg/día),
diazepam (10 mg/tableta) dosis de 10 - 30 mg/día.

 Si no hay mejoría en 10 a 12 días, se debe cambiar o agregar un segundo modulador o antipsicótico a

dosis terapéutica.
 En casos severos y resistentes a tratamiento, se debe considerar el uso de terapia electroconvulsiva
de forma temprana.
 Deben combinarse terapias farmacológicas y psicosociales.

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Para resumir, en los pacientes maniacos agudos usualmente combinamos un antipsicótico atípico y un estabi-
lizador del humor; y eventualmente agregamos una benzodiacepina.

Tratamiento de la fase aguda de la depresión bipolar (revisar) La depresión bipolar, a la que cada vez se pres-
ta mayor atención porque, como se anotó, los pacientes bipolares sufren más por depresión que por manía,
es un verdadero reto ya que los antidepresivos pueden producir viraje a la manía y ciclación rápida y porque
los medicamentos disponibles son escasos. La evidencia más sólida favorece el uso de fluoxetina con olanza-
pina (en los Estados Unidos existe una cápsula que contiene fluoxetina y olanzapina, Symbyax) o quetiapina
en monoterapia a dosis de 300-600/800 mg/d. Una estrategia secundaria es el uso de antidepresivos (entre
los cuales los ISRSs y el bupropion tienen menor riesgo de provocar viraje a la manía) combinados con esta-
bilizadores del humor (especialmente litio y ácido valproico).

El problema con los antidepresivos, además del riesgo anotado de la posibilidad de un viraje a la manía, es
que también se han implicado en la ciclación rápida (definida como cuatro o más episodios al año), una even-
tualidad que podría ser iatrogénica, por lo que se recomienda que cuando se requiera el uso de antidepresivos
se acompañen siempre de un estabilizador del humor, y que el antidepresivo se retire en el menor tiempo po -
sible, tiempo aún en discusión, pero que en todo caso implica mantenerlo menos tiempo que en la depresión
unipolar

Tratamiento de mantenimiento. La mayoría de casos requieren tratamiento de por vida, objetivo ideal que difí-
cilmente se consigue por la resistencia de los pacientes a seguir tratamientos largos y con drogas que fre-
cuentemente tienen efectos colaterales problemáticos.
Los niños y adolescentes se tratan de manera similar a la de los adultos. La psicoterapia se usa para alentar
el cumplimiento del tratamiento, ayudar a los pacientes a aceptar su enfermedad y ayudarlos a reparar algún
daño hecho a relaciones interpersonales significativas durante la etapa aguda (infidelidad, hostilidad, derroche
del patrimonio).

TRASTORNOS DEL HUMOR CON ETIOLOGÍA CONOCIDA.

TRASTORNO DEL HUMOR INDUCIDO POR SUSTANCIAS.

El trastorno del humor inducido por sustancias se diagnostica cuando los medicamentos, otras sustancias
psicoactivas, TEC o fototerapia causan la perturbación del humor.

TRASTORNO DEL HUMOR SECUNDARIO A UNA CONDICIÓN MÉDICA GENERAL.

Esta categoría es para los trastornos del humor aparentemente causados por una enfermedad. Los trastornos
endocrinos, especialmente del tiroides y suprarrenales, son comunes.

Subtipos y modificadores.
Varios especificadores diagnósticos se pueden aplicar a subtipos específicos de trastornos del humor. Estos
tienen implicaciones etiológicas, pronosticas y terapéuticas.

 Melancólica: éste es un tipo especial de depresión mayor que se caracteriza por despertar temprano,
pérdida de apetito y peso, sentimientos de culpa y anhedonia.
 Posparto: depresión mayor que ocurre en el primer mes del parto. Predice una recurrencia y la posibilidad
de un trastorno bipolar.
 Estacional: en este subtipo, visto principalmente en zonas geográficas donde hay épocas con muy poca
luz, los pacientes regularmente se deprimen en el otoño o el invierno.
 Atípica: ciertos síntomas son opuestos a los que usualmente se experimenta en la depresión mayor: en
vez de disminución del apetito hay aumento, en vez de insomnio hay excesiva somnolencia.
 Ciclación rápida: La ciclación rápida no es más que una forma especialmente maligna de evolución del
trastorno bipolar. Se diagnostica cuando un paciente sufre cuatro fases o más al año.

ESTABILIZADORES DEL HUMOR

Nombre genérico Dosis mg/d Dosis ancianos

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PRIMERA GENERACIÓN

Tricíclicos amitriptilina 75-300 50-75

clomipramina 75-200 25-75

doxepina 150-300

imipramina 75-300 25-75

maprotilina 75-225 25-75

Inhibidores irreversibles de la MAO Fenelzina 30-90

tranilcipromina 20-60 NR

SEGUNDA GENERACIÓN

ISRS citalopram 10-60 10-40

escitalopram 5-20 5-15

Fluoxetina 20-80 20-60

fluvoxamina 100-300 100-300

Paroxetina 20-60 20-40

sertralina 50-200

Inhibidores de la recaptación de duloxetina 60-120 60-120

serotonina y noradrenalina (duales)

Venlafaxina 150-450 75-225

Bloqueadores de 5HT2 Trazodona 150-600 50-75

Inhibidores reversibles de la MAOa moclobemida 300-600 300-600

OTRA CLASE DE
ANTIDEPRESIVOS

Inhibidores de la recaptación de reboxetina 2-8

noradrenalina

Inhibidores de la recaptación de Bupropion 150-450 150-300

dopamina y noradrenalina

antidepresivo noradrenérgico y Mirtazapina 15-45 15-45

serotoninérgico específico (Nassa)

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Psicoterapia: Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20 semanas), pue-
den ser útiles para los pacientes deprimidos. Ayudan a los pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos,
a través de un intercambio verbal con el terapeuta. Algunas veces estos diálogos se combinan con "tareas
para hacer en casa" entre una sesión y otra. Los profesionales de la psicoterapia que utilizan una terapia "de
comportamiento" procuran ayudar a que el paciente encuentre la forma de obtener más satisfacción a través
de sus propias acciones. También guían al paciente para que abandone patrones de conducta que contribu-
yen a su depresión como causa y consecuencia (mantenedores). La última revisión sistemática sobre el tema,
de Hollon y Ponniah (2010), indica que existen tres psicoterapias que han demostrado ser eficaces y específi-
cas para el tratamiento de la depresión, que son: la psicoterapia interpersonal, la psicoterapia cognitiva y la
psicoterapia conductual. Otras formas de psicoterapia como la psicoterapia dinámica breve y la focalizada en
la emoción, se consideran posiblemente eficaces, aunque necesitan más estudio. En los cuadros depresivos
severos, para obtener mejores resultados (en especial los que son recurrentes) por lo general requieren medi-
camentos o terapia electroconvulsiva (TEC), esta última en condiciones especiales, al lado de una psicotera-
pia, o antes de ella.

Psicoterapia interpersonal: Parte de la idea de que la depresión está provocada por muchas causas pero
que se da en un contexto interpersonal, y entender ese contexto es básico para poder recuperarse de la de-
presión y evitar recaídas futuras. Este tratamiento se hace en 16 sesiones de 1 hora, que comprenden tres fa-
ses. En la primera fase (1ª-3ª), el terapeuta explica en qué consiste la depresión y estudia con el paciente el
entorno y el momento en que apareció. En la segunda fase (4ª-12ª), se establece un tema de conversación (o
área problema) que está relacionada con el inicio o el mantenimiento de la depresión. Hay 4 temas: la no su -
peración de la muerte de un ser querido (duelo complicado), el conflicto con un ser querido (disputa de rol), el
bloqueo para adaptarse a un cambio vital (transición de rol) o la carencia de relaciones con los demás (déficit
interpersonal). Durante esta fase se dialoga con el terapeuta para llegar a superar la pérdida del ser querido,
resolver el conflicto, adaptarse al cambio o mejorar las relaciones con los demás. En la tercera fase (13ª-16ª),

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se revisan los logros y se despiden terapeuta y paciente. Esta psicoterapia se basa en los estudios de Gerald
Klerman y Myrna Weissman.

Terapia cognitiva: La terapia cognitiva parte de la idea de que la depresión se produce por una alteración en
la forma de pensar, que a su vez afecta a la forma de sentir y de comportarse. El terapeuta ayuda al paciente
a analizar los errores que hay en su pensamiento (lo que se llaman distorsiones cognitivas) para que el pa -
ciente piense de una forma más realista, que le ayude a sentirse mejor y a tomar decisiones para resolver sus
problemas. El terapeuta suele mandar tareas para la casa y experimentos para que el paciente ponga a prue-
ba su forma de pensar. Esta forma de psicoterapia se basa en los estudios de Aaron Beck.

Terapia conductual Bajo el término de terapia conductual, se incluyen distintas formas de tratamiento que tie-
nen en común el análisis de la conducta del paciente. Se le ayuda al paciente a programar actividades gratifi-
cantes y a organizar su tiempo. También se le ayuda a ser más asertivo y más sociable, utilizando para ello el
juego de rol y ayudándole a exponerse a situaciones sociales que suele evitar por miedos diversos.

Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca, en pocos días, y típicamente duran 6-12
semanas y los episodios mixtos 17 semanas, pero pueden prolongarse hasta cuatro a cinco meses (la
duración media es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar más (su duración media es de 6
meses, aunque pueden prolongarse más de un año).

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