TRASTORNO BIPOLAR

El trastorno bipolar es un trastorno mental que puede ser crónico o episódico.

Puede ocasionar cambios inusuales, a menudo extremos y fluctuantes en el
estado de ánimo, el nivel de energía y de actividad, y la concentración. Todas las
personas tienen altibajos normales, pero el trastorno bipolar es diferente. La
variedad de cambios en el estado de ánimo puede ir de un extremo a otro.  En los
episodios maníacos, una persona puede sentirse muy feliz, irritable u optimista, y
hay un marcado aumento en el nivel de actividad. En los episodios depresivos, la
persona puede sentirse triste, indiferente o desesperada, además de mostrar un
nivel de actividad muy bajo. Algunas personas tienen episodios hipomaníacos, que
son como episodios maníacos, pero son menos graves y problemáticos.

Básicamente las personas afectadas por trastornos bipolares presentan tres tipos
de crisis anímicas: a) Episodios maníacos y/ó Hipomaníacos; b) Episodios
depresivos; c) Episodios mixto. Estas crisis se pueden dar en sucesión y
separadas por años, meses, semanas, días, e incluso horas. La evolución de los
trastornos bipolares es muy diferente en cada persona y depende, en buena
medida, del tratamiento recibido.

Tipos de trastorno bipolar

Hay tres tipos básicos de trastorno bipolar y todos suponen cambios evidentes en
el estado de ánimo, la energía y los niveles de actividad. Estos estados de ánimo
van desde períodos con un comportamiento extremadamente optimista, eufórico y
lleno de energía, o con un mayor nivel de actividad (episodios maníacos), hasta
períodos con un profundo decaimiento, tristeza y desesperanza, o con un bajo
nivel de actividad (episodios depresivos). Las personas con trastorno bipolar
también pueden tener un estado de ánimo normal (eutímico) que se alterna con
depresión. Cuando una persona tiene cuatro o más episodios de manía o
depresión en un año, se lo llama "ciclismo rápido".

● El trastorno bipolar I se define por episodios maníacos que duran al menos siete
días (la mayor parte del día, casi todos los días) o cuando los síntomas maníacos
son tan graves que se necesita atención hospitalaria. Por lo general, también se
producen episodios depresivos separados, que suelen durar al menos dos
semanas. También es posible que ocurran episodios de alteraciones en el estado
de ánimo con características mixtas (que tienen síntomas depresivos y maníacos
al mismo tiempo).
● El trastorno bipolar II se define por un patrón de episodios depresivos y
episodios hipomaníacos, pero no por los episodios maníacos descritos
anteriormente.
● El trastorno ciclotímico (también denominado ciclotimia) se define por síntomas
hipomaníacos y depresivos persistentes que no son tan intensos ni duran lo
suficiente como para calificarlos como episodios hipomaníacos o depresivos. Por
lo general, los síntomas ocurren durante al menos dos años en los adultos y un
año en los niños y los adolescentes.
● Prevalencia: Un estudio epidemiológico reciente a nivel mundial basado en
la Iniciativa de Encuesta sobre la Salud Mental propuesta por la
Organización Mundial de la Salud, reveló tasas de prevalencia a lo largo de
la vida del espectro bipolar de aproximadamente un 2,4%, concretamente
del 0,6% para el TB tipo I, del 0,4% para el TB tipo II y del 1,4% para otras
formas subclínicas del TB, mientras que las tasas de prevalencia anual era
del 1,5% para el espectro bipolar, particularmente, del 0,4% para el TB
tipo I, del 0,3% para el TB tipo II y del 0,8% para el resto del espectro.
● Género: El TB tipo I se produce aproximadamente igual en ambos sexos,
aunque la forma de presentación suele ser diferente entre hombres y
mujeres; hay algunos estudios que apuntan a que los hombres suelen
presentar más frecuentemente manía unipolar, una edad de inicio más
temprana y una mayor duración de los episodios maníacos, mientras que
las mujeres tienden a experimentar más episodios mixtos y más episodios
depresivos.
● Edad de inicio: El TB puede afectar tanto a personas muy jóvenes como a
muy mayores, aunque la edad de inicio más frecuente suele ser la
adolescencia tardía o la adultez temprana. La mitad de los pacientes suelen
tener el primer episodio antes de los 25 años.

Alteraciones genéticas

Más del 50% de los pacientes con TB tienen un familiar de primer grado con un
trastorno del estado de ánimo, y los descendientes de pacientes con TB tienen un
riesgo 5-10 veces mayor de desarrollar la enfermedad que la población general,
siendo un trastorno que puede llegar a repetirse a lo largo de varias generaciones.

Anomalías neurohormonales

Recientemente se ha prestado mucha atención al papel del sistema endocrino en

los trastornos del estado de ánimo, concretamente al eje hipotalámico-pituitario-
adrenal, implicado en la respuesta al estrés. En respuesta a la tensión, las
neuronas hipotalámicas secretan la hormona liberadora de corticotropina para
dirigirse a la glándula pituitaria anterior y estimular la producción de la hormona
adrenocorticotrópica, que a su vez estimula las glándulas suprarrenales para
producir cortisol. El cortisol proporciona una retroalimentación negativa al
hipotálamo que desactiva la respuesta al estrés y disminuye a su vez los niveles
de cortisol.

Anomalías anatómicas del cerebro

Una importante revisión de estudios neuroanatómicos del TB encontró una

dilatación de los ventrículos y anomalías en los lóbulos frontales y temporales en
al menos una subpoblación de pacientes. Sin embargo, un reciente metaanálisis
concluyó que los pacientes con TB no presentan tanto diferencias estructurales
concretas como un menor volumen general de la sustancia gris y, lo que es más
importante, anomalías funcionales en la actividad neuronal de la circunvolución
frontal superior izquierda, la circunvolución frontal medial y la ínsula izquierda.

Influencias psicosociales

Aunque la mayoría de los estudios actuales se ha centrado en los factores

biológicos, estos factores no pueden explicar por completo el desarrollo, la
expresión y la polaridad de los síntomas. Como factores predisponentes del TB se
han identificado el pobre apoyo social, el maltrato en la infancia, la baja autoestima
y las distorsiones cognitivas.

Episodio maníaco e hipomaníaco

La característica principal del episodio maníaco es un estado anímico hipertímico

o aumentado, en el que aparece una alegría patológica, que invade todas las
funciones psíquicas.

Un paciente maníaco no debe tener necesariamente siempre un estado alegre o

eufórico, sino que su ánimo también puede ser irritable o expansivo. Es
característico que en el transcurso del episodio maníaco la hostilidad alcance sus
cotas máximas, que disminuyen tras este período. Otro rasgo importante del
individuo maníaco es la enorme sensación de bienestar que presentan, así como
el sentimiento de superioridad y el predominio en ellos de sentimientos
autoexpansivos y de omnipotencia. Es característico un tono de voz elevado,
exagerado y apremiante, unido a un lenguaje que puede ser expresivo, tangencial,
circunstancial, descarrilado y, a veces, incoherente; son pacientes con tendencia a
la verborrea.

La esfera del pensamiento, tanto en lo que respecta al curso como al contenido,

se ve sumamente afectada en los episodios maníacos, e incluso es frecuente la
fuga de ideas. Es habitual asimismo la pérdida de estructura lógica en las
construcciones gramaticales, y no es raro que aparezcan frases encadenadas por
asociaciones de sonidos, rimas o juegos de palabras. También pueden
encontrarse sujetos maníacos con ideas paranoides o místico-religiosas, junto con
síntomas psicóticos (alucinaciones o delirios).

Es característica del trastorno bipolar la disminución de la necesidad de sueño,

que estaría encuadrada en los trastornos del ritmo vigilia-sueño. Es relativamente
común encontrar pacientes que sólo duermen 1-3 horas diarias, sin que esto se
traduzca en un mayor cansancio o fatiga. Otras alteraciones que se suelen
observar hacen referencia a alteraciones cognitivas, que afectan básicamente al
nivel de atención y de concentración, generando aparentes déficits de memoria.

En cuanto a su aspecto, el paciente maníaco suele vestirse con prendas vistosas y

coloridas, arreglándose en exceso, aunque también puede darse el caso de que el
paciente descuide su aspecto y muestre una apariencia extravagante.

La hipomanía presenta una sintomatología de menor intensidad y duración a la

anterior, aunque los síntomas son idénticos y únicamente difieren en la intensidad
de los mismos. Esto se traduce en una menor repercusión sociolaboral de modo
que estos cuadros no suelen requerir ingreso en un hospital.

Episodio depresivo

La fase depresiva en el trastorno bipolar puede manifestarse como cualquier

síntoma depresivo, aunque las formas más frecuentes son las depresiones
melancólicas y las depresiones atípicas. Estos síntomas a veces son de difícil
diagnóstico, ya que el paciente los atribuye a factores externos. La valoración
precisa y rigurosa es fundamental en un paciente con trastorno bipolar.

Mayor retardo psicomotor, más síntomas psicóticos, más síntomas atípicos, un

inicio más temprano, un inicio posparto y, en general, un mayor número de
episodios de menor duración en comparación con las depresiones unipolares, son
las principales características clínicas de las depresiones bipolares.

Episodio mixto

Manía mixta o manía disfórica son otros nombres que recibe el episodio mixto,
cuadro en el que concurren características clínicas diagnósticas tanto para un
episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor. En este episodio se
suelen dar cita síntomas depresivos y síntomas maníacos de forma simultánea.
No debe olvidarse la importancia que tienen las ideas autolíticas en estos estados
mixtos, puesto que presentan un alto riesgo de suicidio. Del total de episodios
maníacos, los estados mixtos suponen entre un 10 y un 15%.

Síntomas psicóticos

Los síntomas psicóticos pueden hacer acto de presencia en todos los episodios
afectivos con la excepción de la hipomanía. Es frecuente (alrededor del 50-60% de
los pacientes) que muchos individuos presenten al menos un síntoma psicótico
durante su evolución. Dentro de los síntomas psicóticos, los episodios maníacos
son especialmente frecuentes en el contexto de la enfermedad bipolar.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DMS-IV

A. Presencia de al menos un EPISODIO MANÍACO definido por los siguientes
criterios:
a. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente
elevado durante al menos una semana, en el que se presentan al menos tres de
los siguientes síntomas:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente
descansado tras sólo 3 horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento
está acelerado.
5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado
fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en
el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación
psicomotora.
 7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un
alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej.,
enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales
o inversiones económicas alocadas)
b. Interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano.
c. No cumplen los criterios para un episodio mixto.
d. No debido a medicamentos, drogas o a una condición médica general.

Ó un EPISODIO HIPOMANÍACO caracterizado por los siguientes síntomas

E. Un período con un estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o
irritable durante al menos 4 días en el que se presentan tres o más de los
siguientes síntomas. Si el estado de ánimo es solo irritable deben presentarse
cuatro de los siguientes síntomas:
8. Autoestima exagerada o grandiosidad
9. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente
descansado tras sólo 3 horas de sueño)
10. Más hablador de lo habitual o verborreico
11. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento
está acelerad
12. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado
fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)
13. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en
el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación
psicomotora.
14. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un
alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej.,
enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales
o inversiones económicas alocadas)
f. El episodio está asociado a un cambio en la actividad atípico. Y estos
cambios son fácilmente observables por los demás.
g. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro
laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas
psicóticos.
h. No debido a medicamentos, drogas o a una condición médica general.

A. Previamente se ha presentado al menos un Episodio Depresivo Mayor, un

episodio maníaco o un episodio mixto. El EPISODIO DEPRESIVO MAYOR se
define por:
 A. Presencia casi diaria de al menos cinco de los siguientes síntomas,
incluyendo 1 o 2 necesariamente:
15. Estado de ánimo deprimido
16. Disminución del interés o placer en cualquier actividad
17. Aumento o disminución de peso/apetito
18. Insomnio o hipersomnio
19. Agitación o enlentecimiento motor
20. Fatiga o pérdida de energía
21. Sentimientos inutilidad o culpa
22. Problemas concentración o toma de decisiones
23. Ideas recurrentes muerte o suicidio
B. Interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano.
C. No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general
D. No asociado a pérdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses.
C. También pueden presentarse EPISODIOS MIXTOS que se definen por la
presencia de criterios característicos tanto de un episodio maníaco como de un
episodio depresivo mayor, excepto en la duración, ya que aparecen casi cada día
durante al menos un período de 1 semana. Este Tipo de Episodios son
suficientemente graves como para afectar el ámbito laboral, social o las
relaciones, y en ocasiones puede requerir hospitalización para evitar daño a los
demás o a sí mismo. No se debe a medicamentos, drogas o a una condición
médica general.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A, B y C no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un
trastorno psicótico no especificado.
TRATAMIENTO
FASE MANIACA O HIPOMANIACA
Los antipsicóticos, como la clorpromazina, el haloperidol, litio, carbamazepina,
valproato, olanzapina, risperidona, ziprasidona, aripiprazol y asenapina, han
demostrado ser superiores al placebo en el tratamiento de la mania.
FASE DEPRESIVA
el tratamiento de las depresiones bipolares es distinto a las de las unipolares. Las
guías recomiendan la optimización de las dosis y los niveles plasmáticos de los
eutinizantes. Entre los eutinizantes clásicos, el litio, carbamazepina y ácido
valproico son más eficaces en la manía que en la depresión, aunque los estados
depresivos de intensidad leve-modereda podrían responder a un incremento de
litio en los pacientes ya tratados. El siguiente paso sería la adición de un
antidepresivo o de un segundo eutinizante.