Trastornos del estado de ánimo
Estado de ánimo: normal, elevado o deprimido. El afecto
es la expresión externa del estado de ánimo.
Las personas sanas experimentan una amplia variedad
de estados de ánimo, tienen un repertorio igualmente
grande de expresiones afectivas y se sienten en control
de sus estados de ánimo y afectos.
Trastornos del estado de ánimo:
1. Trastorno de depresión mayor
2. Trastorno depresivo persistente (distimia)
3. Trastorno ciclotímico
4. Trastorno de desregulación perturbador del
estado de ánimo
5. Trastorno disfórico premenstrual
6. Trastornos bipolares (I y II) y otros trastornos
relacionados
7. Trastornos del estado de ánimo (relacionados
con trastornos depresivos o bipolares) debidos a
otra afección médica
8. Trastornos del estado de ánimo (relacionados
con trastornos depresivos o bipolares) inducidos
por una sustancia o medicamento
9. Clase general de trastornos depresivos, bipolares
y asociados no especificados
Epidemiología
- Son frecuentes.
- El más común es depresión mayor (17%). Más en
mujeres, más en solteros o divorciados. No
relación entre etnia y situación económica.
- Trastorno bipolar: igual en ambos sexos.
Episodios maníacos más en mujeres, depresivos
más en hombres. Comienzo aprox: 30 años.
Etiología
Neurotransmisores
- Serotonina: NT de amina biogénica más
relacionado a la depresión  concentraciones
bajas en LCR y sitios de recaptación (PLQ)  tx:
recaptación.
- Noradrenalina: concentraciones bajas en sangre,
orina y LCR  tx: venlafaxina: recaptación de
serotonina y noradrenalina.
- Dopamina: bajo en depresión, alto en manía. Las
enfermedades y fármacos que disminuyen la
dopamina (parkinson, reserpina) causan
síntomas depresivos, los que la aumentan
(tirosina, anfetaminas y bupropión) reducen
síntomas de depresión.
Psicosocial
Psicoanalítica. Freud describió una ambivalencia
interiorizada hacia un objeto de amor (persona) que
puede producir una forma patológica de duelo si el
objeto se pierde o se percibe como perdido. Este duelo
toma la forma de una depresión grave con sentimientos
de culpa, inutilidad e ideación suicida. La pérdida
simbólica o verdadera del objeto de amor se percibe
como rechazo. La manía y la euforia se consideran una
defensa frente a la depresión subyacente. Un superyó
rígido sirve para castigar a la persona con sentimientos
de culpa sobre impulsos sexuales o agresivos
inconscientes.
Psicodinámica. En la depresión, la introyección de
objetos perdidos percibidos de manera ambivalente
conduce a un sentimiento interno de conflicto, culpa, ira,
dolor y aversión; un duelo patológico se convierte en
depresión, ya que los sentimientos ambivalentes hacia el
objeto introyectado se dirigen al yo. En la manía, los
sentimientos de inadecuación e inutilidad se transforman
por medio de la negación, la formación reactiva y la
proyección de delirios de grandeza.
Cognitiva. Tríada cognitiva de Aaron Beck:
- La percepción negativa de uno mismo (las “cosas
son malas porque soy malo”)
- La interpretación negativa de la experiencia
(“todo siempre ha sido malo”)
- La percepción negativa del futuro (anticipación
del fracaso).
Indefensión aprendida. Esta teoría atribuye la depresión
a la incapacidad de una persona para controlar los
eventos. La teoría se deriva del comportamiento
observado experimentalmente en animales que reciben
descargas eléctricas aleatorias de las cuales no pueden
escapar.
Acontecimientos estresantes de la vida. Con frecuencia
preceden a los primeros episodios de los trastornos del
estado de ánimo. Tales acontecimientos pueden causar
cambios neuronales permanentes que predisponen a
una persona a episodios posteriores de un trastorno del
estado de ánimo. Perder a un progenitor antes de los 11
años es el acontecimiento vital que más se asocia con
desarrollo posterior de depresión.
Pruebas analíticas, estudios de imagen cerebral y
pruebas psicológicas
Prueba de supresión de dexametasona. La no supresión
(resultado positivo de la prueba) de dexametasona
representa la hipersecreción de cortisol secundaria a la
hiperactividad del eje hipotalámico-hipofisario-
suprarrenal. Resulta anómala en el 50% de los pacientes
con depresión mayor, pero tiene una utilidad clínica
limitada debido a la frecuencia de falsos positivos y
negativos.
Se ha informado una menor liberación de tirotropina u
hormona estimulante de la tiroides (TSH,
thyroidstimulating hormone) en respuesta a la
tiroliberina u hormona liberadora de tirotropina (TRH,
thyroid-releasing hormone) en la depresión y la manía,
así como una disminución en la liberación de prolactina
en respuesta al triptófano. Las pruebas no son
definitivas.
Imagen cerebral. No se aprecian grandes cambios. Los
ventrículos cerebrales se observan agrandados en la
tomografía computarizada (TC) de algunos pacientes con
manía o depresión psicótica; el flujo sanguíneo está
disminuido en los ganglios basales de algunos pacientes
depresivos. Los estudios de RM también han indicado
que los pacientes con trastorno depresivo mayor tienen
núcleos caudados y lóbulos frontales más pequeños que
los sujetos de control. Los estudios de espectroscopia
por resonancia magnética (ERM) de pacientes con
trastorno bipolar I producen datos congruentes con la
hipótesis de que la fisiopatología del trastorno puede
implicar una regulación anómala del metabolismo de los
fosfolípidos de la membrana.
Pruebas psicológicas
Escalas de valoración. Ayudan al diagnóstico y evaluar la
eficacia del tratamiento. El Inventario para la depresión
de Beck (BDI, Beck Depression Inventory) y la Escala de
autoevaluación de la depresión de Zung (Zung Self-
Rating Depression Scale) son calificados por los
pacientes.
La Escala para la depresión de Hamilton (HAM-D,
Hamilton Rating Scale for Depression), la Escala de
Montgomery-Asberg para la depresión (MADRS,
Montgomery Asberg Depression Rating Scale) y la Escala
para la manía de Young (YMRS, Young Mania Rating
Scale) son aplicadas por el examinador.
Test de Rorschach. Es un conjunto estandarizado de 10
manchas de tinta calificadas por el examinador; en los
casos de depresión se presentan pocas asociaciones y
tiempo de respuesta lento.
Test de apercepción temática (TAT). Es una serie de 30
imágenes que representan situaciones ambiguas y
eventos interpersonales. El paciente crea una historia
sobre cada escena. Los pacientes depresivos crean
historias depresivas, los maníacos, más dramáticas y
espectaculares.
A. TRASTORNO BIPOLAR
El trastorno bipolar se caracteriza por una intensa
oscilación del estado de ánimo entre la depresión y la
exaltación, así como por su remisión y recurrencia. Se
clasifica en cinco variantes:
1. Trastorno bipolar I
Característica imprescindible: antecedentes de un
episodio maníaco con o sin episodio depresivo.
Se subdivide de muchas formas: según el tipo de
episodio actual (maníaco, hipomaníaco, depresivo o
mixto), por la intensidad y el estado de remisión (leve,
moderado, grave sin psicosis, grave con rasgos psicóticos,
en remisión parcial o en remisión total) y dependiendo
de si la evolución reciente se caracteriza por una
sucesión rápida de ciclos (por lo menos cuatro episodios
en 12 meses).
DSM V
A. Se han cumplido los criterios al menos para un
episodio maníaco (Criterios A–D en “Episodio maníaco”
antes citados).
B. La aparición del episodio(s) maníaco(s) y de depresión
mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante u otro
trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos especificados o no especificados.
2. Trastorno bipolar II
Se caracteriza por al menos un episodio depresivo con o
sin un episodio hipomaníaco. Los criterios sintomáticos
para un episodio hipomaníaco son los mismos que los de
un episodio maníaco, aunque en la hipomanía sólo se
requiere una duración mínima de 4 días. La principal
diferencia entre manía e hipomanía es la intensidad de la
alteración asociada con el síndrome.
DSM V
A. Se han cumplido los criterios al menos para un
episodio maníaco (Criterios A–F en “Episodio maníaco”
más adelante) al menos para un episodio de depresión
mayor (Criterios A–C en “Episodio de depresión mayor”
antes citados).
B. Nunca ha habido un episodio maníaco.
C. La aparición del episodio(s) hipomaníaco(s) y de
depresión mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u
otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos especificados o no especificados.
D. Los síntomas de depresión o de incertidumbre C. En individuos cuyos síntomas cumplen
causados por la alternancia frecuente de períodos de simultáneamente todos los criterios de un episodio de
depresión e hipomanía provocan malestar clínicamente manía y depresión, el diagnóstico será de episodio
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas maníaco, con características mixtas, debido a la
importantes del funcionamiento. alteración notable y la gravedad clínica de manía total.

Tipo I Tipo II D. Los síntomas mixtos no se pueden atribuir a los

Episodios maníacos SI NO efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
Episodios Comúnmente SI medicamento u otro tratamiento
hipomaníacos ocurre, pero no
es obligatorio 7. Trastorno ciclotímico
Episodios Suele ocurrir, SI A. Durante dos años como mínimo (al menos un año en
depresivos pero no es
niños y adolescentes) han existido numerosos períodos
mayores obligatorio
con síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios
Características Puede ocurrir Puede
para un episodio hipomaníaco y numerosos períodos con
mixtas ocurrir
síntomas depresivos que no cumplen los criterios para
Angustia/Ansiedad Puede ocurrir Puede
ocurrir un episodio de depresión mayor.
Ciclismo rápido Puede ocurrir Puede B. Durante el período de dos años citado anteriormente
ocurrir (un año en niños y adolescentes), los períodos
Características Puede ocurrir Puede
hipomaníacos y depresivos han estado presentes al
psicóticas ocurrir
menos la mitad del tiempo y el individuo no ha
Catatonía Puede ocurrir Puede
presentado síntomas durante más de dos meses
ocurrir
seguidos.

C. Nunca se han cumplido los criterios para un episodio

Características mixtas
A. Se cumplen todos los criterios para un episodio
maníaco o hipomaníaco, y al menos tres de los síntomas
siguientes están presentes la mayoría de los días del
episodio maníaco o hipomaníaco actual o más reciente:
1. Disforia destacada o estado de ánimo deprimido
según se desprende de la información subjetiva (p.
ej., se siente triste o vacío) o de la observación por
parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso).
2. Disminución del interés o el placer por todas o casi
todas las actividades (como se desprende de la
información subjetiva o de la observación por parte
de otras personas).
3. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días
(observable por parte de otros; no simplemente la
sensación subjetiva de inquietud o de
enlentecimiento).
4. Fatiga o pérdida de la energía.
5. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o
inapropiada (no simplemente autorreproche o culpa
por estar enfermo).
6. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo
a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan
determinado, intento de suicidio o un plan específico
para llevarlo a cabo.
B. Los síntomas mixtos son observables por parte de
otras personas y representan un cambio del
comportamiento habitual del individuo.
de depresión mayor, maníaco o hipomaníaco.
D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por
un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u
otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos especificados o no especificados.
E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) o a otra afección médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
F. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo
o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento
8. Trastorno bipolar debido a otra afección médica
Se diagnostica cuando existen pruebas de que una
alteración importante del estado de ánimo es
consecuencia directa de una enfermedad médica general
(p. ej., tumor del lóbulo frontal).
9. Trastorno bipolar inducido por sustancias/
medicamentos.
Se diagnostica cuando la causa de la alteración del
estado de ánimo es la intoxicación por una sustancia, la
abstinencia de ésta o un fármaco (p. ej., anfetaminas).
Otros tipos de trastornos bipolares
Trastorno bipolar con ciclos rápidos. Se puede aplicar al
trastorno bipolar I o bipolar II): Presencia de al menos
cuatro episodios del estado de ánimo en los 12 meses
anteriores que cumplen los criterios para episodio
maníaco, hipomaníaco o de depresión mayor.
Hipomanía. Se presenta un estado de ánimo elevado
asociado con disminución de la necesidad de dormir,
hipoactividad y actividades hedonistas. Resulta menos
grave que la manía; sin características psicóticas.
EPIDEMIOLOGÍA
 Prevalencia: 0.6 -1.6%
 Colombia: 1.2% TBI, 0.5% TBII
 Edad inicio 15 y 20 años
 Mixtos: 31 -67%, mayor en hombres
 71% evoluciona de un episodio maniaco o
depresivo.
 Cicladores rápidos: 15 - 20%, más frecuente
en mujeres (70 - 90%).
 Suicidio 25 - 50% lo intentan, quinta parte lo
logran.
 Mayor riesgo TBII, manía mixta y cicladores
rápidos
CLÍNICA
Síntomas afectivos
 Irritabilidad 80%
 Depresión 72%
 Euforia 71%
 Labilidad 69%
Síntomas conductuales
 Presión del habla 98%
 Verborrea 89%
 Hiperactividad física 87%
 Disminución del sueño 81%
 Incremento del deseo sexual 57%
 Extravagancia 55%
 Hostilidad 49%
 Misticismo 39%
 Grandiosidad 78%
 Fuga de ideas 78%
 Distraibilidad/pobre concentración 71%
 Síntomas psicóticos 2/3 pacientes:
o delusiones 3/1 alucinaciones
o 20% de pacientes con síntomas
Schneiredianos de primer orden
 Conciencia de enfermedad
Curso y desenlace
Welner et al (1979): 10 años de seguimiento en 12
adolescentes bipolares:
- 3: suicidio
- 9: episodios diversos con funcionamiento social y
ocupacional pobre
Strober et al (1995), 54 adolescentes con trastorno
bipolar I, 5 años seguimiento
- Recaídas en el 44%
- Mayor riesgo en cicladores rápidos y mixtos
- Promedio de recuperación: 9,11,15 y 26 semanas
en manía, mixtos, cicladores y depresión
Kraepelin (1921) n 459, 20 años
- 45% un solo episodio
Lundquist (1945) 55% un episodio
Stenstedt (1952) 86% recaídas
Angst (1968) n 95, 20 años
- 15% no recayo luego de episodio índice
 25% 1er. Episodio antes de los 20 años
 Episodios 3-6 meses de duración
 60 a 80% de pacientes inician con manía
 80% de pacientes que inician con manía tienen
múltiples recurrencias.
 75% de pacientes a los 5 años ha tenido por lo
menos otro episodio.
 T promedio de recidiva 2 años
 Promedio de episodios 8 a 9
 10 a 15% de depresiones unipolares son
posteriormente diagnósticados como bipolares.
 Concordancia polaridad de primer episodio y el
recidivante (Faedda et al 1993).
 Probablidad de no recuperase 7% manía pura y 32%
mixtos y cicladores (1 año)
 Deficits cognoscitivos 5 - 34% casos
 25% curso crónico episodios recurrentes.
 Peor pronóstico cuadros mixtos
 Promedio de meses de enfermedad 125
 Pérdida de 14 años de vida productiva.
 50% no alcanza nivel laboral adecuado. (Solomon et
al)
DEPRESIÓN (episodio de depresión mayor)
Información obtenida de los antecedentes
 Estado de ánimo depresivo: sensación subjetiva
de tristeza, sensación de melancolía o de
“derrumbamiento” durante un período
prolongado.}
 Anhedonia (incapacidad para experimentar
placer).
 Aislamiento social.
 Falta de motivación, poca tolerancia a la
frustración.
 Signos vegetativos:
o Pérdida de la libido.
 o Pérdida de peso y anorexia.
o Aumento de peso e hiperfagia.
o Nivel bajo de energía; fatigabilidad.
o Alteración menstrual.
o Despertar temprano en la mañana
(insomnio terminal); aproximadamente
el 75% de los pacientes deprimidos
tienen dificultades para dormir, ya sea
insomnio o hipersomnia.
o Variación diurna (los síntomas empeoran
en la mañana).
 Estreñimiento.
 Sequedad en la boca.
 Dolor de cabeza.
Información de la exploración del estado mental
 Apariencia general y conducta. Se observa
retraso psicomotor o agitación, contacto visual
deficiente, lloroso, abatido y descuido de la
apariencia personal.
 Afecto. Puede ser constreñido o lábil.
 Estado de ánimo. Deprimido, irritable, frustrado
y triste.
Habla. Hay poca o ninguna espontaneidad; es
monosilábica; con largas pausas; monótona, suave, baja.
Contenido del pensamiento. La ideación suicida afecta al
60% de los pacientes deprimidos y el 15% se suicidan; se
presenta rumiación obsesiva; sentimientos penetrantes
de desesperanza, inutilidad y culpa-bilidad; preocupación
somática; indecisión, pobreza de contenido del
pensamiento y escasez de habla, y alucinaciones y
delirios congruentes con el estado de ánimo.
Cognición. El paciente se distrae con facilidad, tiene
dificultad para concentrarse, quejas de mala memoria,
aparente desorientación; el pensamiento abstracto
puede verse afectado.
Introspección y juicio. Se presenta un deterioro debido a
las distorsiones cognitivas de la falta de valía personal.
Características asociadas
Las quejas somáticas pueden enmascarar la depresión:
en particular, síntomas cardíacos, gastrointestinales y
genitourinarios, así como lumbalgia y otros síntomas
ortopédicos.
El contenido de los delirios y alucinaciones, cuando los
hay, tiende a ser congruente con el estado de ánimo
deprimido; lo más frecuente es el delirio de culpa,
pobreza y persecución merecida, además de los delirios
somáticos y nihilistas (de fin del mundo).
Las ideas delirantes incongruentes con el estado de
ánimo son aquellas cuyo contenido no está
aparentemente relacionado con el estado de ánimo
predominante (p. ej., delirios de inserción de
pensamiento, transmisión y control, o delirios
persecutorios no relacionados con temas depresivos).
Características específicas de la edad
La depresión se presenta de formas diferentes de
acuerdo con la edad.
Prepuberal. Quejas somáticas, agitación, alucinaciones
auditivas de una sola voz, trastornos de ansiedad y
fobias.
Adolescencia. Abuso de sustancias, comportamiento
antisocial, inquietud, ausentismo escolar, dificultades
escolares, promiscuidad, mayor sensibilidad al rechazo,
falta de higiene.
Mayores. Déficits cognitivos (pérdida de memoria,
desorientación, confusión); seudodemencia o síndrome
de demencia de la depresión, apatía y distracción.
DSM V-EPISODIO DEPRESIVO CON CARACTERÍSTICAS
MIXTAS
A. Se cumplen todos los criterios para un episodio
depresivo mayor, y al menos tres de los síntomas
maníacos/hipomaníacos siguientes están presentes la
mayoría de los días del episodio depresivo actual o más
reciente:
1. Estado de ánimo elevado, expansivo.
2. Aumento de la autoestima o sentimiento de
grandeza.
3. Más hablador de lo habitual o presión para
mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los
pensamientos van a gran velocidad.
5. Aumento de la energía dirigida a un objetivo
(social, en el trabajo o la escuela, o sexual).
6. Participación aumentada o excesiva en
actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de
forma desenfrenada a compras, juergas,
indiscreciones sexuales o inversiones de dinero
imprudentes).
7. Disminución de la necesidad de sueño (se siente
descansado a pesar de dormir menos de lo
habitual; en contraste
B. Los síntomas mixtos son observables por parte de
otras personas y representan un cambio del
comportamiento habitual del individuo.
C. En individuos cuyos síntomas cumplen
simultáneamente todos los criterios de un episodio de
manía y depresión, el diagnóstico será de episodio
maníaco, con características mixtas.
D. Los síntomas mixtos no se pueden atribuir a los
efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento u otro tratamiento).
MANÍA (episodio maníaco)
Se refiere a un estado de ánimo expansivo, elevado y
persistente.
Información obtenida de los antecedentes
Comportamiento errático y desinhibido
 Conducta consumista o de participación en
juegos de azar
 Realización impulsiva de viajes
 Hipersexualidad, promiscuidad
Dedicación excesiva a actividades y responsabilidades
Baja tolerancia a la frustración con irritabilidad y
explosiones de ira
Signos vegetativos
 Libido aumentada
 Pérdida de peso y anorexia
 Insomnio (expresado como falta de necesidad de
dormir)
 Energía excesiva
Información obtenida de la exploración del estado
mental
Aspecto general y comportamiento. Se observa
agitación psicomotriz; empleo de ropa colorida,
seductora y maquillaje excesivo; falta de atención a la
apariencia personal o combinaciones extrañas de ropa; el
paciente puede mostrarse intrusivo, entretenido,
amenazante y excitado.
Afecto. Lábil, intenso (puede tener rápidos cambios
depresivos).
Estado de ánimo. Eufórico, expansivo, irritable, exigente,
seductor.
Habla. Presionado, fuerte, dramático, exagerado; puede
volverse incoherente.
Contenido del pensamiento. Autoestima muy elevada,
sentimientos de grandeza, extremadamente egocéntrico;
delirios y, con menor frecuencia, alucinaciones (temas
congruentes con el estado de ánimo de aumento de la
autoestima y poder, con mayor frecuencia sentimiento
de grandeza y paranoico).
Proceso de pensamiento. Se presenta fuga de ideas (si
es grave, puede llevar a la incoherencia), taquipsiquia,
neologismos, asociaciones resonantes, pensamiento
circunstancial y tangencial.
Sensorial. Se distrae con facilidad, tiene dificultad para
concentrarse; la memoria por lo general se mantiene
intacta si no se distrae demasiado; el pensamiento
abstracto habitualmente está intacto.
Introspección y juicio. Muy deteriorados; a menudo con
negación total de la enfermedad e incapacidad de tomar
decisiones organizadas o racionales.
DSM V- EPISODIO MANÍACO
A. Un período bien definido de estado de ánimo
anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, y un aumento anormal y persistente de la
actividad o la energía dirigida a un objetivo, que dura
como mínimo una semana y está presente la mayor
parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si
se necesita hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo
y aumento de la energía o actividad, existen tres (o más)
de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo
es sólo irritable) en un grado significativo y representan
un cambio notorio del comportamiento habitual:
1) Aumento de la autoestima o sentimiento de
grandeza.
2) Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se
siente descansado después de sólo tres horas de
sueño).
3) Más hablador de lo habitual o presión para
mantener la conversación.
4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los
pensamientos van a gran velocidad.
5) Facilidad de distracción (es decir, la atención
cambia demasiado fácilmente a estímulos
externos poco importantes o irrelevantes), según
se informa o se observa.
6) Aumento de la actividad dirigida a un objetivo
(social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o
agitación psicomotora (es decir, actividad sin
ningún propósito no dirigida a un objetivo).
 7) Participación excesiva en actividades que tienen C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del
muchas posibilidades de consecuencias funcionamiento que no es característico del individuo
dolorosas (p. ej., dedicarse de forma cuando no presenta síntomas.
desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el
sexuales o inversiones de dinero imprudentes).
funcionamiento son observables por parte de otras
C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente personas.
grave para causar un deterioro importante en el
E. El episodio no es suficientemente grave para causar
funcionamiento socialo laboral, para necesitar
una alteración importante del funcionamiento social o
hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a
laboral, o necesitar hospitalización. Si existen
otros, o porque existen características psicóticas.
características psicóticas, el episodio es, por definición,
D. El episodio no se puede atribuir a los efectos maníaco.
fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
F. El episodio no se puede atribuir a los efectos
medicamento, otro tratamiento) o a otra afección
fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
médica.
medicamento, otro tratamiento).
DSM V- EPISODIO HIPOMANÍACO

A. Un período bien definido de estado de ánimo

anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, y un aumento anormal y persistente de la
actividad o la energía, que dura como mínimo cuatro días
consecutivos y está presente la mayor parte del día, casi
todos los días.

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo

y aumento de la energía y actividad, han persistido tres
(o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de
ánimo es sólo irritable), representan un cambio notorio
del comportamiento habitual y han estado presentes en
un grado significativo:

1. Aumento de la autoestima o sentimiento de

grandeza.

2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se Tratamiento de trastorno bipolar

siente descansado después de sólo tres horas de
sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para
mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los
pensamientos van a gran velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención
cambia demasiado fácilmente a estímulos
externos poco importantes o irrelevantes), según
se informa o se observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo
(social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o
agitación psicomotora.
7. Participación excesiva en actividades que tienen
muchas posibilidades de consecuencias
dolorosas (p. ej., dedicarse de forma
desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones
sexuales o inversiones de dinero imprudentes).
 Biológico
Litio
 Fase aguda: eficacia 60 – 70%
 Mantenimiento: eficacia 50 – 60%
 Descontinuación: 3/1 manía/depresión
 Retiro rápido/retiro progresivo: 3.4
Valproato
 Eficacia similar a litio
 Mejores resultados cicladores rápidos
Litio, divalproex y olanzapina son tratamientos de
primera línea para la fase maníaca del trastorno bipolar,
pero la carbamazepina también es un tratamiento bien
establecido. Además, se utilizan gabapentina y
lamotrigina. El topiramato es otro anticonvulsivo que
muestra beneficios en pacientes bipolares.
Carbamazepina, divalproex y ácido valproico pueden ser
más eficaces que el litio en el tratamiento de la manía
mixta o disfórica, con ciclos rápidos y manía psicótica, así
como en el tratamiento de pacientes con antecedentes
de episodios maníacos múltiples o de abuso
concomitante de sustancias.
La TEC es altamente eficaz en todas las fases del
trastorno bipolar.
El tratamiento de episodios maníacos agudos con
frecuencia requiere el uso complementario de
medicamentos sedantes potentes. Los fármacos
utilizados habitualmente al inicio del tratamiento
incluyen clonazepam (1 mg, c/4-6 h) y lorazepam (2 mg,
c/4-6 h). También se utilizan haloperidol (2-10 mg/día),
olanzapina (2.5-10 mg/día) y risperidona (0.5-6 mg/día).
Los pacientes bipolares pueden ser particularmente
sensibles a los efectos secundarios de los antipsicóticos
típicos; éstos (p. ej., olanzapina 10-20 mg/día) se utilizan
como monoterapia para el control agudo y pueden tener
propiedades intrínsecas antimaníacas. Los médicos
deben intentar disminuir estos agentes adyuvantes
cuando el paciente se estabiliza.
El litio sigue siendo el pilar del tratamiento para los
trastornos bipolares. En general, se requiere de una
concentración en sangre de 0.8-1.2 mEq/L para controlar
los síntomas agudos. Una prueba terapéutica completa
debe durar al menos 4 semanas, dos de las cuales deben
tener concentraciones terapéuticas.
Las pruebas pretratamiento incluyen un hemograma
completo, pruebas de función tiroidea
electrocardiográfica (ECG), medición de nitrógeno ureico
en sangre (BUN, blood urea nitrogen) y creatinina sérica,
y una prueba de embarazo. El litio tiene un estrecho
índice terapéutico y las concentraciones pueden volverse
tóxicas con rapidez cuando un paciente está
deshidratado.
Una concentración igual o superior a 2.0 mEq es tóxica.
El tratamiento con litio se puede iniciar en dosis de 300
mg tres veces por día, pero también se puede dar como
una sola dosis nocturna.
La concentración se debe verificar a los 5 días y ajustarse
la dosis en conformidad. La respuesta clínica puede
tardar 4 días después de alcanzar la concentración
terapéutica.
Los efectos secundarios típicos incluyen sed, poliuria,
temblor, gusto metálico, embotamiento cognitivo y
malestar gastrointestinal. El litio puede inducir
hipotiroidismo y, en casos raros, toxicidad renal.
Consiste en un tratamiento de primera línea para la
depresión bipolar y alcanza una respuesta antidepresiva
en el 50% de los pacientes; es más eficaz para la
profilaxis de episodios posteriores del estado de ánimo
en concentraciones de 0.8-1.2 mEq/L. Sin embargo, en
muchos pacientes, la remisión puede mantenerse con
concentraciones inferiores, mejor toleradas, lo cual
promueve un mejor cumplimiento terapéutico.
Los pacientes con brote depresivo mientras toman litio
deben ser valorados en busca de hipotiroidismo inducido
por el litio. Este compuesto es excretado sin cambios por
los riñones y debe utilizarse con precaución en pacientes
con nefropatías. Dado que el litio no es metabolizado por
el hígado, puede ser la mejor opción para el tratamiento
del trastorno bipolar en pacientes con insuficiencia
hepática.
El divalproex y el ácido valproico tienen un rango
terapéutico amplio y han mostrado ser eficaces en
concentraciones de 50-125 μg/mL.
El estudio previo al tratamiento incluye hemograma
completo y pruebas de la función hepática. Se requiere
una prueba de embarazo porque este medicamento
puede causar defectos del tubo neural en el feto en
desarrollo. También puede producir trombocitopenia y
aumento en la concentración de transaminasas, las
cuales por lo general son benignas y autolimitadas, pero
requieren mayor vigilancia de la sangre. Se ha informado
toxicidad hepática letal sólo en niños menores de 10
años que recibieron múltiples anticonvulsivos. Los
efectos secundarios habituales incluyen pérdida de
cabello (que puede ser tratada con cinc y selenio),
temblor, aumento de peso y sedación. El malestar
gastrointestinal es frecuente, pero puede disminuir
mediante el uso de tabletas de cubierta entérica y
ajustando la dosis de manera gradual.
Puede administrarse una dosis de carga de ácido
valproico para el control de los síntomas agudos, 20
mg/kg en dosis divididas. Esta estrategia también
produce una concentración terapéutica y puede mejorar
los síntomas en un plazo de 7 días. Para los pacientes
ambulatorios, los más frágiles físicamente o los enfermos
menos graves, los medicamentos pueden iniciarse a 250-
750 mg/día y ajustarse de forma gradual hasta alcanzar
la concentración terapéutica. Las concentraciones en
sangre se pueden verificar después de 3 días en una
dosificación particular.
En general, la carbamazepina se titula hasta alcanzar una
respuesta en lugar de la concentración en sangre,
aunque muchos clínicos ajustan la dosis hasta alcanzar 4-
12 μg/mL. La evaluación previa al tratamiento debe
incluir pruebas de la función hepática y hemograma
completo, así como ECG, electrólitos, reticulocitos y
prueba de embarazo. Los efectos secundarios abarcan
náuseas, sedación y ataxia. En raras ocasiones se puede
presentar toxicidad hepática, hiponatremia o supresión
de médula ósea. Se registra exantema en el 10% de los
pacientes. Los exantemas exfoliativos (síndrome de
Stevens-Johnson) son raros, pero potencialmente letales.
El fármaco se puede iniciar en dosis de 200-600 mg/día,
con ajustes cada 5 días dependiendo de la respuesta
clínica. Puede haber mejoría 7-14 días después de
alcanzar la dosis terapéutica. Las interacciones
farmacológicas complican el empleo de la carbamazepina
y con probabilidad la relegan a la segunda línea de
tratamiento. Es un inductor potente de enzimas y puede
dismnuir las concentraciones de otros psicotrópicos,
como el haloperidol. La carbamazepina induce su propio
metabolismo (autoinducción) y la dosis a menudo
necesita aumentarse durante los primeros meses de
tratamiento para mantener la concentración terapéutica
y la respuesta clínica.
La lamotrigina y la gabapentina son anticonvulsivos que
pueden tener propiedades antidepresivas, antimaníacas
y que estabilizan el estado de ánimo.
No requieren vigilancia de la sangre. La gabapentina se
excreta exclusivamente por los riñones. Tiene un perfil
benigno de efectos secundarios que pueden incluir
sedación o activación, vértigo y fatiga. No presenta
interacciones farmacológicas. En pacientes con
insuficiencia renal requiere una reducción de la dosis. La
gabapentina se puede titular de forma agresiva: se ha
informado respuesta terapéutica a dosis de 300-3 600
mg/día. Tiene una vida media corta y requiere
administración tres veces al día.
general, es de 25-50 mg/día hasta un máximo de 400
mg/día.
Los pacientes que no responden de forma adecuada a un
estabilizador del estado de ánimo pueden obtener
beneficios del tratamiento combinado. Por lo general, el
litio y el ácido valproico se emplean juntos. El aumento
de la neurotoxicidad es un riesgo, pero la combinación es
segura. Otras combinaciones incluyen litio y
carbamazepina, carbamazepina y ácido valproico
(requiere mayor vigilancia en busca de interacciones
medicamentosas y toxicidad hepática), y combinaciones
con los anticonvulsivos más nuevos.
Otros fármacos utilizados en el trastorno bipolar incluyen
verapamilo, nimodipina, clonidina, clonazepam y
levotiroxina. Los antipsicóticos atípicos de segunda
generación también pueden ser de utilidad en los
pacientes bipolares. La quetiapina ha sido aprobada para
su uso y la risperidona y la clozapina han mostrado tener
propiedades antimaníacas y estabilizadoras del estado de
ánimo.
La TEC se debe considerar en casos refractarios o
incipientes.
 Psicoterapia
o Psicoeducación: mejora el cumplimiento,
25% de abandonos vs 57%.
o Familiar: impacto no ha sido evaluado.
o Terapia familiar
o Terapia de grupo

La lamotrigina requiere una titulación gradual para o Terapia cognoscitiva

disminuir el riesgo de exantemas, que tiene lugar en el
10% de los pacientes. El síndrome de Stevens-Johnson
ocurre en el 0.1% de los pacientes tratados con
lamotrigina. Los efectos secundarios incluyen náuseas,
sedación, ataxia e insomnio. La dosis inicial puede ser de
25-50 mg/día durante 2 semanas y después aumentar
lentamente hasta 150-250 mg dos veces al día. El
valproato eleva las concentraciones de lamotrigina, por
lo que la titulación de esta última debe ser más lenta y
las dosis más bajas (p. ej., 25 mg, por vía oral, c/6 h por 2
semanas, con aumentos de 25 mg cada 2 semanas hasta
un máximo de 150 mg/día).

El topiramato ha mostrado eficacia en el tratamiento de

los trastornos bipolares. Sus efectos secundarios incluyen
fatiga y embotamiento cognitivo. Este fármaco tiene la
característica única de producir pérdida de peso. Una
serie de pacientes con sobrepeso y trastorno bipolar
perdieron en promedio el 5% de su peso corporal
mientras tomaban el topiramato como complemento de
otros medicamentos. La dosificación inicial, por lo
 o Fatiga, pérdida de energía o retardo
psicomotor.
o Anhedonia
- TEMPORALIDAD.
o Por lo menos 2 semanas
- ALT. DEL PENSAMIENTO.
o Incapacidad para pensar, para
concentrarse, indecisión.
o Desesperanza, culpa, ideas de muerte o
suicidas.
- ALT. DE LAS F. BIOLOGICAS.
B. gTRASTORNOS DEPRESIVOS o Pérdida significativa de peso no debida a
1) Trastorno de depresión mayor. dieta o aumento o disminución del
apetito.
Puede tener lugar solo o como parte del trastorno o Insomnio.
bipolar. Cuando se presenta solo también se conoce o Estreñimiento.
como depresión unipolar. Los síntomas deben estar o Deseo sexual disminuido
presentes por al menos 2 semanas y mostrar un cambio
en relación con el funcionamiento previo.

- Es más frecuente en mujeres que en hombres en

proporción de 2:1.
- Se presenta un evento detonante en menos del
25% de los pacientes.
- La edad promedio de presentación es a los 40
años, pero puede tener lugar a cualquier edad.
Hay factores genéticos presentes.
- Una de cada cinco personas sufrirá de depresión
en algún momento de su vida y en el Perú se
calcula que aproximadamente la sufre un 12%. Otras manifestaciones
(Minobe & Col. 1991).
- A nivel mundial constituye el 17,3% de los años - Dolor
de vida ajustados en función de la discapacidad - Dispepsia
- Manifestaciones de ansiedad:
(AVAD) por problemas de salud mental (Banco
o Palpitaciones
Mundial,1993).  para el 2030 se espera que
o Diaforesis
sea la primera causa con más años perdidos por
o Diarreas
discapacidad.
o Falta de aire
- 2/3 ideas suicidas  10-15% se suicidan
- Mayor depresión en ingresos de 300- 600 soles,
con educación universitaria, de 25 a 44 años

Hay variación diurna, pues los síntomas se agravan

temprano en la mañana. Hay retraso psicomotor o
agitación. Está asociado con síntomas vegetativos. Se
pueden presentar alucinaciones y delirios congruentes
con el estado de ánimo.

El trastorno de depresión mayor puede tener lugar como

un episodio único en la vida de una persona o puede ser
recurrente.

CRITERIOS

- ALT. DEL ANIMO.

o Animo deprimido la mayor parte del día
casi todos los días.
o Cambio del carácter
o Marcado desinterés en sus actividades.
 interepisódico), y un tercio tiene cierta evidencia de
síntomas crónicos y deterioro social.

Especificadores para trastornos depresivos

Melancólico. Se considera grave y responde a la

intervención biológica.

Patrón estacional. Depresión que se desarrolla con los

períodos más cortos de luz diurna en invierno y otoño, y
desaparece durante la primavera y el verano; también
denominado trastorno afectivo estacional. Se caracteriza
por hipersomnia, hiperfagia y retraso psicomotor. Está
relacionado con alteraciones en el metabolismo de la
melatonina. Se trata con exposición a luz artificial
brillante durante 2-6 h diarias. También puede tener
lugar como parte del trastorno bipolar I y II.

Inicio de periparto. Es la depresión grave que inicia en el

período de 4 semanas previos a dar a luz. Resulta más
Evolución y pronóstico frecuente en las mujeres con ese estado de ánimo
subyacente o preexistente, u otro trastorno psiquiátrico.
 El 15% de los pacientes deprimidos con el tiempo Los síntomas van desde fatiga, labilidad e insomnio
cometen suicidio. grave hasta suicidio. Pueden presentarse creencias
 Un episodio de depresión promedio sin tratar dura homicidas y delirantes sobre el bebé. En ocasiones se
cerca de 10 meses. Por lo menos el 75% de los vuelve una urgencia psiquiátrica que pone en riesgo a la
pacientes afectados tienen un segundo episodio de madre y su bebé.
depresión, habitualmente en el transcurso de los
primeros 6 meses después del episodio inicial. También se aplica a los episodios maníacos o mixtos o al
 El número promedio de episodios depresivos en el trastorno psicótico breve.
curso de la vida es de cinco.
Características atípicas. A veces llamada disforia
 El pronóstico suele ser bueno: el 50% se recupera, el
histérica, es un episodio depresivo mayor caracterizado
30% lo hace parcialmente y el 20% padece un curso
por el aumento de peso e hipersomnia en lugar de
crónico.
disminución de peso e insomnio. Es más frecuente en
 Cerca del 20-30% de los pacientes distímicos
mujeres que en hombres (2:1 a 3:1). Con frecuencia se
evolucionan, en orden descendente de frecuencia, a
presenta en el trastorno de depresión mayor con patrón
trastorno de depresión mayor (llamado depresión
estacional. También puede tener lugar como parte de la
doble), trastorno bipolar II o trastorno bipolar I.
depresión en el trastorno bipolar (I o II) y en el trastorno
 Un trastorno del estado de ánimo mayor, por lo
distímico.
general el bipolar II, se desarrolla en cerca del 30%
de los pacientes con ciclotimia.
 El 45% de los episodios maníacos se repiten. Los
episodios sin tratar duran 3-6 meses, con un alto
índice de repetición (promedio de 10 repeticiones).
Entre el 80 y 90% de los pacientes maníacos
eventualmente experimentan un episodio depresivo
completo. El pronóstico es equitativo: el 15% se
recupera, el 50-60% se recupera parcialmente
(recaídas múltiples con buen funcionamiento Catatónico. Se presenta estupor, afecto plano,
retraimiento extremo, negativismo, retraso psicomotor
con postura y flexibilidad cérea. Responde a la terapia
electroconvulsiva (TEC).
Seudodemencia. Aunque no se menciona en la 5.a
edición del Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-5®), esta categoría es
clínicamente relevante y los médicos deben conocer este
subtipo del trastorno de depresión mayor que se
presenta como una disfunción cognitiva similar a la
demencia. Se produce en las personas mayores y con
más frecuencia en pacientes con antecedentes de
trastorno del estado de ánimo. La depresión es primaria
y preeminente, anticipando déficits cognitivos. Responde
a TEC o medicamentos antidepresivos.
Depresión en niños. Tampoco es mencionada en el DSM-
5®, pero no es infrecuente y es clínicamente relevante.
Se presenta con signos y síntomas similares a los de los
adultos. Se ha observado depresión enmascarada en
casos de síntomas somáticos, huir del hogar, fobia
escolar y abuso de sustancias. Puede haber suicidio.
Depresión doble. Es el desarrollo del trastorno de
depresión mayor superpuesto en pacientes distímicos
(cerca del 10-15%).
Trastorno depresivo no especificado. Se trata de una
categoría separada del DSM-5® y se denomina trastorno
depresivo no especificado, ya que no cumple con los
criterios para un trastorno del estado de ánimo
específico (p. ej., episodio depresivo de corta duración y
depresión breve recurrente).
Características psicóticas. Se presentan alucinaciones o
delirios asociados con la depresión.
Con ansiedad. Sentirse tenso, inquieto, con atención y
concentración deficientes, y preocupación por algo
terrible que puede suceder en el futuro.
Con características mixtas. Se presentan los síntomas de
la manía con euforia o estado de ánimo irritable elevado,
autoestima aumentada, verborrea, taquipsiquia,
disminución de necesidad de sueño, entre otros.
Con catatonía. Los síntomas deben estar presentes
durante una parte importante del episodio depresivo.
Los síntomas distintivos de la catatonía son estupor,
afecto plano, retraimiento extremo, negativismo y
retraso psicomotor notorio.
Diagnóstico:
SRQ 18: Instrumento de despistaje: Cuestionario de
autoreportaje de síntomas
• Punto de corte: 7
• Sensibilidad: 85%
• Especificidad: 85%
• Valor predictivo positivo: 90 %
• Valor predictivo negativo: 79%
Patient Health Questionnaire (PHQ9)
• Cuestionario sobre la salud del paciente – 9
• Sensibilidad 92%
• Especificidad 88%
• S. Depresión Mayor: 5 o más positivos, >/= 2
• Depresión: 1 o 2 positivos
Hamilton Depresión
• Esc. de evaluación de Hamilton para depresión
(17 items).
• Umbrales:
• Muy severo: > 23;
• Severo: 19-22;
• Moderado: 14-18;
• Leve: 8-13;
• Normal: 7 ó <
2) Trastorno depresivo persistente (distimia)
Antes se denominaba neurosis depresiva; es menos
grave que el trastorno de depresión mayor.
- Más frecuente y crónico en mujeres que en
hombres.
- Por lo general, inicia entre los 20 y 35 años de
edad, aunque un tipo temprano puede comenzar
antes de los 21 años.
- El inicio es insidioso y se presenta con mayor
frecuencia en personas con antecedentes de
estrés a largo plazo o pérdidas repentinas.
- A menudo coexiste con otros trastornos
psiquiátricos (p. ej., abuso de sustancias,
trastornos de la personalidad, trastorno
obsesivo- compulsivo).
Los síntomas tienden a empeorar en el transcurso del
día. Es más frecuente entre familiares de primer grado
con trastorno de depresión mayor. Los síntomas deben
incluir al menos dos de los siguientes: falta de apetito,
ingesta excesiva, problemas de sueño, fatiga, baja
autoestima, concentración deficiente o dificultad para
tomar decisiones y sentimientos de desesperanza.
 repentino y sensación de rechazo), irritabilidad, estado
de ánimo depresivo, desesperanza, ansiedad, falta de
concentración, fatiga, cambios en el apetito, cambios en
el patrón de sueño y síntomas físicos (sensibilidad
mamaria, hinchazón y distensión abdominal).

Diagnóstico diferencial

 Enfermedades no psiquiátricas:
3) Trastorno ciclotímico  Cáncer, IM, SIDA, Enf. endocrinas, autoinmunes,
 Es un trastorno menos grave, con períodos ACV, parkinson, etc.
alternantes de hipomanía y depresión  Fármacos: reserpina, corticoides, Beta
moderada. bloqueadores, anticonceptivos, etc.
 La enfermedad es crónica y no psicótica.  Reacciones de duelo.
 Los síntomas deben estar presentes por lo  Otras enf. psiquiátricas.
menos durante 2 años.
 Se presenta con la misma frecuencia en hombres
y mujeres.
 El inicio es insidioso y, por lo general, tiene lugar
al final de la adolescencia o en la edad adulta
temprana.
 El abuso de sustancias es habitual. El trastorno
de depresión mayor y el trastorno bipolar son
más frecuentes entre parientes de primer grado
que entre la población en general.
 Las fluctuaciones recurrentes del estado de TRATAMIENTO
ánimo pueden dar lugar a dificultades sociales y
profesionales.
 Los pacientes pueden responder al litio.

4) Trastorno de desregulación perturbador del estado

de ánimo

Este trastorno es una nueva categoría incluida en el

DSM-5® para evitar el sobrediagnóstico del trastorno
 La depresión constituye un proceso de
bipolar en niños. Los síntomas pertinentes incluyen
neurodegeneracion
arrebatos de ira agudos y recurrentes, incompatibles con
 Los antidepresivos tienen un efecto
la edad de desarrollo, que se manifiestan como
neuroprotector
irritabilidad, ira y se producen con una frecuencia de tres
 Los antidepresivos a largo plazo restauran la
o más veces a la semana.
homeostasis neurobioquimica desde la expresión
El diagnóstico no debe hacerse antes de los 6 años o de los genes
después de los 18 años de edad.
Trastornos depresivos. Los episodios depresivos mayores
5) Trastorno disfórico premenstrual son tratables en el 70-80% de los casos. El enfoque más
eficaz consiste en integrar la farmacoterapia con
Este trastorno ha sido reclasificado en el DSM-5® y
intervenciones psicoterapéuticas.
categorizado en los trastornos depresivos. Es un
trastorno distintivo que responde al tratamiento e inicia  Psicofarmacológico
después de la ovulación y remite en la fase de
La mayoría de los médicos inician el tratamiento con un
menstruación. Los síntomas característicos son:
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS).
comienzo en la última semana del ciclo menstrual, con
labilidad del estado de ánimo (subidas y bajadas, llanto

• Guías atención:
• Fluoxetina: 20mg/día
• Sertralina 50mg/día
Los efectos secundarios transitorios iniciales incluyen
ansiedad, malestar gastrointestinal y dolor de cabeza.
La información ofrecida a los pacientes sobre la
naturaleza autolimitada de estos efectos puede
fomentar el apego al tratamiento. Con frecuencia, la
disfunción sexual es un efecto secundario persistente
que responde a un cambio de dosis, medicamento o a un
tratamiento coadyuvante con un agente como bupropión
o buspirona.
Los primeros efectos ansiogénicos de los ISRS llegan a
agravar la ideación suicida y pueden ser tratados
mediante la reducción de la dosis o agregando un
ansiolítico (p. ej., 0.5 mg de clonazepam por la mañana y
por lanoche).
El insomnio puede tratarse con benzodiazepinas,
zolpidem, trazodona o mirtazapina.
Los pacientes que no responden o que no toleran un ISRS
podrían responder a otro. Algunos médicos cambian a un
agente con un mecanismo de acción diferente, como
bupropión, venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina,
mirtazapina, un inhibidor tricíclico o un inhibidor de la
monoaminooxidasa (IMAO).
Los inhibidores tricíclicos o IMAO se consideran, por lo
general, como fármacos de segunda o tercera línea
debido a sus efectos secundarios y a la mortalidad
potencial por sobredosis.
El bupropión es un fármaco noradrenérgico,
dopaminérgico con propiedades similares a las de los
estimulantes. Viene en tres formulaciones (regular, SR y
XL) y la diferencia reside en su vida media y, en
consecuencia, en la frecuencia de dosificación. Por lo
general es bien tolerado y puede ser muy útil para la
depresión caracterizada por anergia y retraso
psicomotor. Tampoco produce efectos secundarios
sexuales. Puede exacerbar la ansiedad y la agitación. Sus
características dopaminérgicas tienen el potencial de
exacerbar la psicosis. Las preocupaciones previas sobre
su tendencia a causar convulsiones se han mitigado por
la disponibilidad de una formulación de liberación
sostenida que conlleva el mismo riesgo de ataque que los
ISRS (0.1%). La dosis promedio es de 150-300 mg/día,
pero algunos pacientes requieren dosis de hasta 450 mg.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina-
noradrenalina pueden ser eficaces en los casos de
depresión grave o refractarios. Las tasas de respuesta
aumentan con dosis más altas. Los efectos secundarios
son similares a los de los ISRS. La dosis promedio de
venlafaxina es de 75-375 mg/día, la de desvenlafaxina
de 50-100 mg y la de duloxetina de 20-60 mg/día.
La nefazodona es un fármaco con propiedades
serotoninérgicas. Su mecanismo principal de acción es el
bloqueo de receptores postsinápticos 5- HT2. En
consecuencia, produce efectos beneficiosos sobre el
sueño y tiene un índice bajo de efectos secundarios
sexuales. Se ha asociado con toxicidad del hígado y debe
utilizarse con precaución en pacientes con sospecha de
daño hepático. La dosis promedio es de 300-600 mg/día.
Sólo está disponible como preparado genérico.
La mirtazapina tiene acción antihistamínica,
noradrenérgica y serotoninérgica. Bloquea
específicamente los receptores 5-HT2 y 5-HT3, lo que
evita los efectos secundarios ansiogénicos, sexuales y
gastrointestinales de los fármacos serotoninérgicos. En
dosis bajas puede ser altamente sedante y causar
aumento de peso. En dosificaciones más altas se vuelve
más noradrenérgico en relación con sus efectos
antihistamínicos y, por lo mismo, un fármaco más
activador. La dosis promedio es de 15-30 mg/día.
Los tricíclicos son altamente eficaces, pero requieren
ajuste de la dosis. Los efectos secundarios incluyen
efectos anticolinérgicos, además de posible retardo en la
conducción cardíaca y ortostasis.
Las aminas secundarias, tales como nortriptilina, en
general, son mejor toleradas que las aminas terciarias,
tales como amitriptilina. Las concentraciones en sangre
pueden ser provechosas para determinar la dosificación
óptima y la suficiencia de un ensayo terapéutico. La
letalidad en sobredosis sigue siendo una preocupación.
Las estrategias de aumento para pacientes resistentes al
tratamiento o con respuesta parcial incluyen liotironina,
litio, anfetaminas, buspirona o combinaciones de
antidepresivos tales como bupropión agregado a un
ISRS.
Si los síntomas aún no mejoran, se usa un IMAO. Este
último es seguro si se aplica una restricción dietética
razonable de sustancias con tiramina.
Los episodios depresivos mayores con características
anómalas, psicóticas o que se relacionan con el trastorno
bipolar I pueden responder de forma preferencial a los
IMAO. Éstos no se deben administrar durante 2-5
semanas después de la discontinuación de un ISRS u
otros fármacos serotoninérgicos (p. ej., 5 semanas para
la fluoxetina, 2 semanas para la paroxetina). Los ISRS y
otros serotoninérgicos (p. ej., clomipramina) no se deben
administrar durante las 2 semanas siguientes a la
discontinuación de un IMAO. Los antagonistas
serotoninérgicos-dopaminérgicos también son útiles para
la depresión con características psicóticas.

El tratamiento de mantenimiento por al menos 5 meses

con antidepresivos ayuda a prevenir las recaídas. El
tratamiento a largo plazo puede ser indicado en
pacientes con trastorno de depresión mayor recurrente.
La dosis de antidepresivo necesaria para lograr la
remisión debe continuar durante el tratamiento de
mantenimiento.

El litio puede ser un antidepresivo de primera línea para

el tratamiento de la depresión del trastorno bipolar. Si es
necesario, puede añadirse un antidepresivo heterocíclico
o un IMAO, pero debe vigilarse de cerca al paciente para
detectar la aparición de síntomas maníacos.

 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

La TEC es útil en el trastorno de depresión mayor

refractario y episodios de depresión mayor con
características psicóticas; también está indicada cuando
se desea una respuesta terapéutica rápida o cuando
deben evitarse los efectos secundarios de fármacos
antidepresivos (este procedimiento es infrautilizado
como tratamiento antidepresivo de primera línea).

En la actualidad, la estimulación magnética transcraneal

repetitiva (EMTr) es experimental. Muestra ser
prometedora como tratamiento para la depresión. La
EMTr utiliza campos magnéticos para estimular regiones
específicas del cerebro (p. ej., corteza prefrontal
PSICOTERAPIA
izquierda), que se cree están implicadas en la
fisiopatología de los trastornos específicos. La psicoterapia no reemplaza al tratamiento con pastillas,
pero si es un tratamiento complementario de ayuda.
La estimulación del nervio vago con electrodos
implantados ha sido eficaz en algunos casos de depresión
y se está estudiando.