TRANSTORNO BIPOLAR TRATAMIENTO

Los trastornos bipolares se caracterizan por episodios de manía

y depresión, que pueden alternar aunque en muchos pacientes predomina
uno sobre el otro. Se desconoce la causa exacta, pero pueden estar
implicados la herencia, cambios en las concentraciones de los
neurotransmisores cerebrales y factores psicológicos. El diagnóstico se basa
en la anamnesis. El tratamiento consiste en fármacos estabilizadores del
estado de ánimo, a veces con psicoterapia.

Los trastornos bipolares suelen comenzar en la adolescencia, la tercera o la cuarta

década de la vida (véase también Trastorno bipolar en niños y adolescentes ). Su
prevalencia a lo largo de la vida es del 4%. Las tasas del trastorno bipolar son
aproximadamente iguales entre hombres y mujeres.
Los trastornos bipolares se clasifican en

 Trastorno bipolar I: definido por la presencia de por lo menos un

episodio maníaco completo (es decir, que interrumpe la función social y
laboral normal) y habitualmente episodios depresivos
 Trastorno bipolar II: definido por la presencia de episodios depresivos
mayores al menos con un episodio hipomaníaco pero sin episodios
maníacos completos
 Trastorno bipolar no especificado:trastornos con características
bipolares claras que no cumplen criterios específicos para otros
trastornos bipolares
En el trastorno ciclotímico, los pacientes tienen períodos prolongados (> 2 años)
que incluyen episodios tanto hipomaníacos como depresivos; sin embargo, estos
episodios no cumplen con los criterios específicos para un trastorno bipolar.
Etiología

Se desconoce la causa exacta del trastorno bipolar. La herencia desempeña un papel

importante. También existen pruebas de una desregulación de la serotonina,
lanoradrenalina y la dopamina.
También puede haber implicados factores psicosociales. Algunos eventos vitales
estresantes se asocian con el desarrollo inicial de síntomas y las exacerbaciones
posteriores, aunque no se ha establecido relaciones causa-efecto.

Ciertos fármacos pueden desencadenar exacerbaciones en algunos pacientes con

trastorno bipolar; estos fármacos incluyen

 Simpaticomiméticos (p. ej., cocaína ,anfetaminas )

 Alcohol
  Ciertos antidepresivos  (p. ej., tricíclicos, inhibidores de la
monoaminooxidasa [IMAO])
Signos y síntomas

El trastorno bipolar comienza con una fase aguda de síntomas que es seguida por un
curso de recidivas y remisiones. Las remisiones suelen ser completas, pero muchos
pacientes tienen síntomas residuales, y para algunos, su capacidad laboral queda
gravemente deteriorada. Las recidivas son episodios marcados por síntomas más
intensos que son maníacos, depresivos, hipomaníacos o una mezcla de
características depresivas y maníacas.

Los episodios duran desde algunas semanas hasta 3 a 6 meses: ps episodios

depresivos duran en forma típica más tiempo que los episodios maníacos.

Los ciclos, es decir el tiempo que transcurre desde el inicio de un episodio hasta el
siguiente, tienen una duración variable. Algunos pacientes tienen episodios
esporádicos, tal vez sólo algunos pocos durante toda la vida, mientras que otros
tienen formas de ciclado rápido (que habitualmente se definen como ≥ 4
episodios/año). Sólo una minoría alterna entre la manía y la depresión con cada
ciclo; en la mayoría predomina en cierta medida una u otra.
Los pacientes pueden tener intento de suicidioo directamente suicidarse. La
incidencia de por vida de suicidio en pacientes con trastorno bipolar se estima al
menos 15 veces mayor que en la población general.

Manía
El episodio de manía se define como ≥ 1 semana de un estado de ánimo
persistentemente elevado, expansivo o irritable, y el aumento persistente de la
energía o la actividad con propósito, además de ≥ 3 síntomas adicionales:
 Autoestima inflada o megalomanía
 Disminución de la necesidad de sueño
 Mayor locuacidad de lo habitual
 Fuga de ideas o pensamientos acelerados
 Distractibilidad
 Aumento de la actividad dirigida por objetivos
 Excesiva participación en actividades con alto riesgo de consecuencias
graves (p. ej., compras compulsivas, inversiones financieras insensatas)

Los pacientes maníacos pueden participar de forma inagotable, excesiva e impulsiva

en distintas actividades placenteras de alto riesgo (p. ej., juego, deportes peligrosos,
actividad sexual promiscua) sin tener perspectiva del posible daño. Los síntomas son
tan graves que no pueden desempeñar sus roles primarios (empleo, educación,
mantenimiento del hogar). Las inversiones imprudentes, las compras compulsivas y
otras elecciones personales pueden tener consecuencias irreparables.
Los pacientes que se encuentran en un episodio de manía pueden presentarse
exuberantes y se visten de una manera extravagante o colorida; a menudo tienen
maneras autoritarias con una verborrea imparable. Pueden establecer asociaciones
por sonidos (el sonido de las palabras y no su significado provoca nuevos
pensamientos). Se distraen fácilmente, cambian constantemente de tema o se
empeñan en otra cosa. Sin embargo, tienden a creer que se encuentran en su mejor
estado mental.

La falta de perspectiva y el aumento de la actividad provocan una conducta

impertinente y puede ser una combinación peligrosa. Se producen roces
interpersonales que pueden hacer que los pacientes se sientan maltratados o
perseguidos injustamente. En consecuencia, pueden volverse peligrosos para sí
mismos o las otras personas. El paciente percibe su actividad mental acelerada como
pensamientos apresurados y el médico lo observa como fuga de ideas.

La psicosis maníaca es una manifestación más extrema, y los síntomas psicóticos

pueden ser difíciles de distinguir de la esquizofrenia . Los pacientes pueden tener
ideas delirantes megalómanas o persecutorias (p. ej., de ser Jesús o ser perseguidos
por el FBI), algunas veces con alucinaciones. El nivel de actividad aumenta mucho; los
pacientes pueden correr de aquí para allá y gritar, insultar o cantar. Aumenta la
labilidad del estado de ánimo, a menudo con irritabilidad creciente. Puede aparecer
un delirio completo (manía delirante), con pérdida total del pensamiento y la
conducta coherentes.

Hipomanía
Un episodio hipomaníaco es una variante menos extrema de la manía que involucra
un episodio distintivo que dura ≥ 4 días con conducta que puede distinguirse del
estado de ánimo no deprimido habitual del paciente, y que incluye ≥ 3 de los
síntomas adicionales mencionados anteriormente en la manía.
Durante el período hipomaníaco, el estado de ánimo se exalta, disminuye la
necesidad de sueño y se acelera la actividad psicomotora. Para algunos pacientes,
los períodos hipomaníacos son adaptativos porque producen un aumento de la
energía, la creatividad, la confianza y un funcionamiento social supernormal. Muchos
no desean abandonar este estado eufórico placentero. Algunos funcionan muy bien,
y en la mayoría el funcionamiento no está muy alterado. Sin embargo, en algunos
pacientes, la hipomanía se manifiesta como distracción fácil, irritabilidad y estado de
ánimo lábil, lo que el paciente y los demás encuentran menos atractivo.

Depresión
Un episodio depresivo tiene características típicas de la depresión mayor  ; el
episodio debe incluir ≥ 5 de los siguientes síntomas durante un período dado de 2
semanas, y uno de ellos debe ser el estado de ánimo depresivo o la pérdida de
interés o placer:
  Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día
 Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día
 Aumento o pérdida significativa (> 5%) de peso, o disminución o
aumento del apetito
 Insomnio (a menudo insomnio de mantenimiento del sueño) o
hipersomnia
 Agitación o retardo psicomotor observado por otros (no informado por
el mismo paciente)
 Fatiga o pérdida de energía
 Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada
 Capacidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisión
 Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio o un
plan específico para suicidarse

Los rasgos psicóticos son más frecuentes en la depresión bipolar que en la

depresión unipolar.

Características mixtas
Se considera que un episodio de manía o hipomanía tiene características mixtas
cuando ≥ 3 síntomas depresivos están presentes en la mayoría de los días del
episodio. Esta condición suele ser difícil de diagnosticar y puede empañarse en un
estado cíclico continuo; el pronóstico es peor que en el caso del estado maníaco o
hipomaníaco puro.

El riesgo de suicidio durante los episodios mixtos es muy elevado.

Diagnóstico

 Criterios clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

quinta edición)
 Concentraciones de tiroxina (T4) y hormona tiroideoestimulante (TSH)
para descartar hipertiroidismo
 Exclusión de abuso de sustancias estimulantes mediante la clínica o con
pruebas en sangre u orina

El diagnóstico del trastorno bipolar se basa en la identificación de los síntomas de

manía o de hipomanía descritos antes, más los antecedentes de remisiones y
recaídas. Los síntomas deben ser lo suficientemente graves como para deteriorar
notablemente el funcionamiento social u ocupacional o requerir una hospitalización
a fin de evitar daños a sí mismo o a otros.
Algunos pacientes que se presentan con síntomas depresivos pueden haber
experimentado previamente hipomanía o manía, pero no la comunican a menos que
se los interrogue específicamente. Un interrogatorio hábil puede poner de
manifiesto signos mórbidos (p. ej., gastos excesivos, escapadas sexuales impulsivas,
abuso de sustancias estimulantes), aunque es más probable que esta información la
aporten los familiares. Un inventario estructurado como el Mood Disorder
Questionnaire  puede ser útil. Debe preguntarse a todos los pacientes, con tacto pero
directamente, sobre la ideación, los planes o la actividad relacionados con el suicidio.
Síntomas maníacos o hipomaníacos similares pueden ser el resultado del abuso de
estimulantes o trastornos físicos como hipertiroidismo o feocromocitoma . Los
pacientes con hipertiroidismo normalmente tienen otros signos y síntomas físicos,
pero las pruebas de la función tiroidea (concentraciones de T4 y TSH) son un estudio
de cribado razonable en los pacientes nuevos. Los pacientes con feocromocitoma
están marcadamente hipertensos; de no ser así, no están indicadas las pruebas.
Otros trastornos causan síntomas de manía con menor frecuencia, pero los síntomas
depresivos se pueden presentar en un número de trastornos (véase tabla Algunas
causas de síntomas de la depresión y la manía  ).
Una revisión del consumo de sustancias (especialmente de anfetaminas y cocaína ) y
el examen de detección de sustancias en sangre u orina pueden ayudar a identificar
los fármacos causales. Sin embargo, como el consumo de drogas puede haber
desencadenado simplemente un episodio en un paciente con trastorno bipolar, es
importante investigar la presencia de síntomas (maníacos o depresivos) no
relacionados con el consumo de sustancias.
Algunos pacientes con trastorno esquizoafectivo  tienen síntomas maníacos, pero
estos pacientes podrían no recuperar los valores normales entre los episodios.
Los pacientes con trastorno bipolar también pueden tener trastornos de ansiedad (p.
ej., fobia social , ataques de pánico  , trastornos obsesivo-compulsivos  ), lo que
posiblemente confunde el diagnóstico.
Tratamiento

(Véase también Tratamiento farmacológico del Trastorno bipolar  .)

 Estabilizadores del estado de ánimo (p. ej., litio, algunos
anticonvulsivos) o un antipsicótico de segunda generación
 Apoyo y psicoterapia

El tratamiento del trastorno bipolar habitualmente tiene 3 fases:

 Aguda: para estabilizar y controlar las manifestaciones iniciales, a veces

graves
 Continuada: para alcanzar una remisión completa
 De mantenimiento o de prevención: para mantener a los pacientes en
remisión
La mayoría de los pacientes con hipomanía pueden recibir tratamiento ambulatorio,
si bien la manía o la depresión grave a menudo requieren tratamiento en
internación.

Terapia farmacológica del trastorno bipolar

Los fármacos para el trastorno bipolar  incluyen
 Estabilizadores del estado de ánimo: litio y algunos anticonvulsivos,
especialmente el valproato, la carbamazepina y la lamotrigina
 Antipsicóticos de segunda generación  : aripiprazol, lurasidona,
olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona y cariprazina.
Estos fármacos se utilizan solos o combinados en todas las fases del tratamiento,
aunque en diferentes dosificaciones.

La elección del fármaco para el tratamiento  del trastorno bipolar puede ser difícil
porque todos los agentes tienen efectos adversos importantes, las interacciones
farmacológicas son frecuentes y ninguno es universalmente eficaz. La selección debe
basarse en el que previamente ha sido eficaz y bien tolerado en un paciente dado. Si
el paciente no recibió en forma previa medicamentos para tratar el trastorno bipolar
(o cuando se desconoce el antecedente farmacológico), la elección se basa en los
antecedentes clínicos del paciente (efectos adversos del estabilizador del estado de
ánimo específico) y en la gravedad de los síntomas.
A veces se agregan antidepresivos específicos (p. ej., inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina [ISRS]) para la depresión grave, pero su eficacia es
controversial; no se recomiendan como única terapia para episodios depresivos.

Otros tratamientos
La terapia electroconvulsiva  se utiliza a veces para la depresión refractaria al
tratamiento y también es eficaz para la manía.
La fototerapia puede ser útil para tratar el trastorno bipolar I o bipolar II estacional
(con depresión de otoño-invierno e hipomanía de primavera-verano).
Probablemente, sea más útil como terapia potenciadora.

Educación y psicoterapia
Es fundamental conseguir el apoyo de los seres queridos para prevenir los episodios
mayores.

A menudo se recomienda seguir una terapia de grupo a los pacientes y su pareja, ya

que allí aprenden cosas sobre el trastorno bipolar, sus secuelas sociales y el papel
central de los estabilizadores del estado de ánimo en el tratamiento.
La psicoterapia individual puede ayudar a los pacientes a enfrentarse mejor a los
problemas de la vida cotidiana y a ajustarse a una nueva forma de identicarse a sí
mismos.
Los pacientes, en particular los que tienen un trastorno bipolar II, pueden no cumplir
con las regímenes de los estabilizadores del estado de ánimo porque creen que
estos fármacos los hacen estar menos alerta y disminuyen su creatividad. El médico
puede explicarles que el descenso de su creatividad es relativamente infrecuente,
porque los estabilizadores del estado de ánimo en general dan la oportunidad de
conseguir un rendimiento aún mayor en las actividades interpersonales, escolásticas,
profesionales y artísticas.

Debe aconsejarse a los pacientes que eviten consumir sustancias estimulantes y

alcohol para reducir la privación de sueño y reconocer los signos precoces de una
recidiva.

Si los pacientes tienden a ser financieramente despilfarradores, es necesario

retirarles el control de las finanzas, que pasarán a otro miembro de confianza de la
familia. Los pacientes que tengan tendencia a los excesos sexuales deben recibir
información sobre las consecuencias conyugales (p. ej., divorcio) y los riesgos de
infección que conlleva la promiscuidad, en particular el sida.

Los grupos de apoyo (p. ej., Depression and Bipolar Support Alliance [Alianza de

Apoyo Bipolar y Depresión, DBSA ]) pueden ayudar a los pacientes al proporcionar
un foro para compartir sus experiencias y sentimientos.
Conceptos clave

 El trastorno bipolar es una enfermedad cíclica que implica

episodios de manía con depresión o sin ella (bipolar 1) o hipomanía
más depresión (bipolar 2).
 El trastorno bipolar afecta notablemente la capacidad de
desempeño laboral y de interacción social, y el riesgo de suicidio es
alto; sin embargo, los estados maníacos leves (hipomanía) pueden
ser adaptativos, ya que pueden generar mucha energía,
creatividad, confianza y un desempeño social por encima de lo
normal.
 La duración y la frecuencia de los ciclos varían entre los pacientes;
algunos pacientes tienen sólo unos pocos episodios durante toda la
vida, mientras que otros tienen ≥ 4 episodios/año (formas cíclicas
rápidas).
 Sólo unos pocos pacientes alternan entre la manía y la depresión
durante cada ciclo; en la mayoría de los ciclos predomina una u
otra.
 El diagnóstico se basa en criterios clínicos, pero trastorno por uso
de estimulantes y trastornos físicos como el hipertiroidismo o el
feocromocitoma deben descartarse mediante examen y pruebas.
 El tratamiento depende de las manifestaciones y su gravedad, pero
normalmente implica estabilizadores del estado de ánimo (p. ej.,
litio, valproato, carbamazepina, lamotrigina) y/o antipsicóticos de
segunda generación (p. ej., aripiprazol, lurasidona, olanzapina,
quetiapina, risperidona, ziprasidona, cariprazina).