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Trastornos del

ánimo
bipolares:
episodios
maníaco,
hipomaníaco y
mixto

Autor: Walter Lips, Médico Psiquiatra


Mod: Carlos Varas
Historia
Grecia antigua
Se describió un estado de locura delirante con ánimo exaltado (manía).
Durante el siglo II A. D. Soranus de Ephedrus (98-177 A. D.)
describía a la manía y a la melancolía como distintas
enfermedades con etiologías separadas, sin embargo,
él reconocía que «muchos otros consideran a la
melancolía una forma de la enfermedad llamada manía”.

Aretaeus de Capadocia planteó la conexión entre los


dos episodios: "la melancolía es el principio y parte de
la manía" ..."algunos pacientes después de ser
melancólicos tienen brotes de manía... De manera que
la manía es una posible variedad del estar melancólico".
Historia
Emil Kraepelin (1856-1926).Psq. Alemán.
El primero en agrupar todas las formas de melancolía y
manía en el término de enfermedad maníaco-depresiva.
Distinguió la enfermedad maníaco-depresiva de la
"demencia praecox“. Además, fue uno de los primeros
en señalar que el estrés psicológico puede precipitar los
episodios iniciales de manía y que los episodios
posteriores ocurren de forma espontánea.

Eugen Bleuler (1857-1939). Psq. Suizo


Se aparta de Kraepelin al plantear que la relación entre
la enfermedad maníaco depresiva y la demencia praecox
consistía en que hacían parte de un continuum sin una
línea clara de demarcación.
Historia
Karl Leonhard, en 1957, observó que algunos pacientes tenían
historia tanto de depresión como de manía, mientras que otros
solo tenían historia de depresión. Notó que los pacientes con
historia de manía (aquellos a los cuales llamó bipolares) tenían
una alta incidencia de manía en sus familias cuando los comparaba
con aquellos que tenían solamente historia de depresión
(a los cuales llamó monopolares).

La distinción bipolar - unipolar fue formalmente incorporada en el sistema americano


DSM-III en 1980.

Dunner et al., en 1976, sugieren subdividir el Trastorno bipolar en:

-tipo I, pacientes con historia de manía lo suficientemente severa como para requerir
hospitalización (muchos de estos cuadros se acompañan de síntomas psicóticos).
- y tipo II, que tienen una historia de hipomanía.
Introducción

El trastorno bipolar I corresponde al trastorno maníaco-depresivo o psicosis afectiva del


siglo XIX.
La mayoría de las personas que sufren de un episodio maníaco ha sufrido o sufrirá un
episodio depresivo.

El diagnóstico de trastorno bipolar II requiere la presencia de por lo menos un episodio


depresivo (mayor) y al menos un episodio hipomaníaco.

Para el diagnóstico de trastorno ciclotímico se requiere que los adultos presenten al menos
2 años (para los niños, un año completo) tanto hipomanía como períodos depresivos sin
cumplir los criterios para un episodio de manía, hipomanía o depresión mayor.

Es importante notar que varias sustancias de abuso, algunos medicamentos, y varias


condiciones médicas pueden estar asociados a estados de tipo maniacal.

DSM V. American Psychiatric Association (2013)


Introducción
Actualmente no es posible hablar de trastorno bipolar
como una entidad única, sino como un conjunto de
enfermedades cuyo denominador común es la
presencia en su curso clínico de un episodio maníaco
o hipomaníaco.
Epidemiología

Edad promedio de comienzo: 21 años. Sin embargo, puede


presentarse en otras edades.

Incidencia por género: en los varones es más habitual que el primer


episodio sea de tipo maníaco. El trastorno bipolar II es más común en
mujeres, mientras que no hay diferencia de género en la incidencia del
trastorno bipolar I.

En el caso de los niños con padre bipolar, el riesgo de desarrollar un


episodio maniaco es de un 27%, mientras que en el caso de presentar
ambos padres con antecedentes es desde un 50% a 75%.
Epidemiología

Prevalencia de vida Bipolar I: 0,5-2,4 % (mujeres / hombres = 1/1).

Prevalencia de vida Bipolar II: 0.2-5.0 %

Riesgo suicida: 17-19%

Error diagnóstico Depresión unipolar: 35-45 % (Trastorno bipolar I).

No hay una herramienta de tamizaje ideal.

Mood Disorder Questionnaire es útil (sensibilidad = 72%, especificidad = 90%) como escala
diagnóstica.

El screening de historia familiar es de gran utilidad.


Epidemiología

Cicladores rápidos: 13-20% de Trastornos bipolares (más frecuente en


mujeres).

Episodios Mixtos: alrededor del 40% de los Trastornos bipolares.

Alta comorbilidad (Trastornos de Ansiedad, Abuso de alcohol y


sustancias, Trastornos de personalidad).

Duración Episodio maníaco: en promedio de 4 a 5 meses

Duración Episodio depresivo bipolar: en promedio de 6 a 8 meses.


Epidemiología
Tipos de episodios afectivos
(según síndromes)

Manía
Hipomanía

Depresión

Estados mixtos
Manía

1. Humor elevado.
2. Incremento de la actividad ideatoria.
3. Verborrea.
4. Agitación psicomotora.
5. Sensación de grandiosidad.
Descripción clínica del episodio maníaco

1) Humor
Euforia.
Júbilo.
Regocijo.
Expansividad.
Gestualidad aumentada.
Juego de palabras.
Irritabilidad y hostilidad.
Humor disfórico (depresivo – irritable).
Humor lábil (sucesivos cambios de humor).
2) Cognición y percepción

Pensamiento excesivamente positivo, optimista y expansivo.


Autoestima aumentada (grandiosidad). Con excesiva confianza en sí mismo (debido a la
falta o pérdida importante del insight).
Pueden presentarse síntomas psicóticos, generalmente incongruentes con el estado de
ánimo. Por ejemplo: la presencia de un curso de pensamiento tan rápida e intensa
que puede ser percibido como externo; la presencia de percepciones tan vívidas,
que son fácilmente integrables en su realidad.
Se observa una pérdida en el hilo conductor del discurso del paciente, lo que es
característico de todos los estados maníacos (aunque también en la hipomanía).
La fuga de ideas es un síntoma característico, pero no el más frecuente.
Enfermedades médicas relacionadas
con el síndrome maníaco
Episodio maníaco (DSM V)
A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y
persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento
anormal y persistente de la actividad o la energía dirigida a un
objetivo, que dura como mínimo una semana y está presente la
mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si
se necesita hospitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento


de la energía o actividad, existen tres (o más) de los síntomas
siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) en un grado
significativo y representan un cambio notorio del compor- tamiento
habitual:
Episodio maníaco (DSM V)
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado
después de sólo tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensa- mientos van a
gran velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado
fácilmente a estímulos externos poco importantes o irrelevantes), según se
informa o se observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la
escuela, o sexual) o agitación psicomotora (es decir, actividad sin ningún
propósito no dirigida a un objetivo).
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades
de consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a
compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero
imprudentes).
Episodio maníaco (DSM V)

C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un deterioro
importante en el funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalización con el fin de
evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen características psi- cóticas.

D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga,
un medicamento, otro tratamiento) o a otra afección médica.

Nota: Un episodio maníaco completo que aparece durante el tratamiento antidepresivo (p. ej.,
medicación, terapia electrocon- vulsiva) pero persiste en un grado totalmente sindrómico más
allá del efecto fisiológico de ese tratamiento es prueba suficiente de un episodio maníaco y, en
consecuencia, un diagnóstico de trastorno bipolar I.

Nota: Los Criterios A–D constituyen un episodio maníaco. Se nece- sita al menos un episodio
maníaco a lo largo de la vida para el diag- nóstico de trastorno bipolar I.
Episodio maníaco (CIE 10)
Episodio maníaco (CIE 10)
Episodio maníaco (CIE 10)
Hipomanía: generalidades
Es un estado delimitado en el tiempo, de varios días de duración.

Se presenta como una leve o moderada elevación del humor.

Se observa pensamientos optimistas.

Ideas ocurrentes e ingeniosas.

Incremento de energía y actividad.

No hay disminución atencional notoria.

Insight relativamente conservado.

A veces descrita por los pacientes como cambios sutiles o pronunciados en su


humor, conducta y/o cognición.
Descripción clínica del episodio
hipomaníaco

1. Humor
Medianamente elevado.
Mayor autoconfianza.
Tendencia a la irritabilidad.
Animo con tendencia a la elevación, fluctuante y/o inestable.
Tendencia a la euforia.
Sensación de bienestar.
2. Cognición y percepción
-Sin alteraciones perceptivas, aunque más vívidas e intensas.
-Pensamiento descrito como acelerado, con discurso fluído, con tendencia leve a la fuga
de ideas.
-Ausencia de síntomas psicóticos.

3. Conducta
-Incrementada. Aparentemente infatigable.
-Posible aumento de su eficacia, logros y creatividad.
-Deterioro social – laboral (aunque de menor relevancia que en la manía).
-Conducta interpersonal con tendencia a la agresividad.
-Disminución de la necesidad de dormir.
-Incremento de la capacidad de trabajo, de la autoestima y de las actividades sociales.
-No suele requerir hospitalización.
Episodio hipomaníaco (DSM V)
A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y
persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento
anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como
mínimo cuatro días consecutivos y está presente la mayor parte del
día, casi todos los días.

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento


de la energía y actividad, han persistido tres (o más) de los sín-
tomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable),
representan un cambio notorio del comportamiento habitual y han
estado presentes en un grado significativo:
Episodio hipomaníaco (DSM V)
C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento
que no es característico del individuo cuando no pre- senta
síntomas.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funciona-
miento son observables por parte de otras personas.
E. El episodio no es suficientemente grave para causar una altera-
ción importante del funcionamiento social o laboral, o necesitar
hospitalización. Si existen características psicóticas, el episodio es,
por definición, maníaco.
F. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, otro tratamiento).
Episodio hipomaníaco (DSM V)
Nota: Un episodio hipomaníaco completo que aparece durante el
tratamiento antidepresivo (p. ej., medicación, terapia electro-
convulsiva) pero persiste en un grado totalmente sindrómico más
allá del efecto fisiológico de ese tratamiento es prueba suficiente de
un episodio hipomaníaco. Sin embargo, se recomienda precaución
porque uno o dos síntomas (particularmente el aumento de la
irritabilidad, nerviosismo o agitación después del uso de
antidepresivos) no se consideran suficientes para el diagnóstico de
un episodio hipomaníaco, ni indica necesariamente una diátesis
bipolar.
Nota: Los criterios A–F constituyen un episodio hipomaníaco. Los
episodios hipomaníacos son frecuentes en el trastorno bipolar I
pero no son necesarios para el diagnóstico de trastorno bipolar I.
Episodio hipomaníaco (CIE 10)
Estados mixtos

Suele definirse como un estado psíquico en el que coexiste


sintomatología depresiva y maníaca.
Descripción clínica de los estados
mixtos
Humor
Depresivo.
Eufórico.
Irritable. Hostil.
Lábil.

Cognición y percepción
Distracción.
Sensación de grandiosidad.
Fuga de ideas.
Ideas delirantes.
Alucinaciones.
Desorientación leve.
Conducta

Actividad psicomotora aumentada.


Insomnio.
Presión del habla.
Intentos o amenazas suicidas.
Incremento en consumo de bebidas alcohólicas u otras
sustancias.
Episodio mixto
DSM IV-R
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un
episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al
menos un período de 1 semana.

B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar


un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás,
o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno
mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una


sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a
enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados
por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento,
terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser
diagnosticados como trastorno bipolar I.

33
Tipos de trastornos bipolares

Trastorno bipolar I (maniaco-depresivo).


Trastorno bipolar II.
Trastorno ciclotímico.
Trastorno bipolar no especificado.
Clasificación según DSM IV-R
Trastornos bipolares

Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II

Al menos un episodio maníaco o mixtos; Al menos un episodio depresivo


los episodios depresivos (mayores) no (mayor) y un episodio hipomaníaco,
sin episodios maníacos o mixtos.
son indispensables para el diagnóstico.
Clasificación según DSM V

Trastornos bipolares y relacionados

Otro trastorno bipolar


Trastorno ciclotímico
especificado

Trastorno bipolar no
especificado

Trastornos del estado de ánimo inducido por


sustancias o debido a una enfermedad médica.
Espectro bipolar
Discrepancias respecto de los trastornos afectivos mono y bipolares con relación a
clasificación categorial o dimensional. Según algunos estudios habría una continuidad
entre el trastorno depresivo recurrente y el trastorno bipolar.

Existe un debate respecto de la clasificación de los tipos de trastorno bipolar. Sin


embargo, oficialmente se asume la descripción del tipo I y II.

Desde la perspectiva del espectro bipolar tenemos:


A) Tipo I (depresión-manía)
B) Tipo II (depresión – hipomanía)
C) Tipo III (hipomanía en relación tanto al inicio como retiro del tratamiento antidepresivo:
viraje.
D) Tipo IV (depresión en personas con temperamento hipertímico).
E) Tipos V y VI (otras condiciones afectivas en personas con temperamento hipertímico?)

Akiskal (2005), Journal of Affective Disorders, 84, 107-115.


Trastorno bipolar I (DSM V)

■ Se han cumplido los criterios al menos para un episodio


maníaco (Criterios A–D en “Episodio maníaco” antes
citados).
■ La aparición del episodio(s) maníaco(s) y de depresión
mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafecDvo, esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante u otro
trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóD-cos especificados o no especificados.
Trastorno bipolar I (DSM V)
■ Especificar:
Con ansiedad (págs. 92–93)
■ Con características mixtas (págs. 93–95)
■ Con ciclos rápidos (pág. 95)
■ Con características melancólicas (págs. 95–97)
■ Con características atípicas (págs. 97–98)
■ Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo (pág. 98)
■ Con características psicóticas no congruentes con el es- tado de ánimo (pág.
98)
■ Con catatonía (pág. 98). Nota de codificación: Utilizar el có- digo adicional
293.89 (F06.1).
■ Con inicio en el periparto (págs. 98–100) Con patrón estacional (págs. 100–
101)
Trastorno bipolar II (DSM V)
■ Se han cumplido los criterios al menos para un episodio maníaco (Criterios
A–F en “Episodio maníaco” más adelante) al menos para un episodio de
depresión mayor (Criterios A–C en “Episo- dio de depresión mayor” antes
citados).
■ Nunca ha habido un episodio maníaco.
■ La aparición del episodio(s) hipomaníaco(s) y de depresión ma- yor no se
explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esqui- zofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u otro
trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
especificados o no especificados.
■ Los síntomas de depresión o de incertidumbre causados por la alternancia
frecuente de períodos de depresión e hipomanía provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo so- cial, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
Algunas especificaciones de los Trastornos bipolares
(DSM V): Episodios maníaco e hipomaníaco mixtos
Algunas especificaciones de los Trastornos
bipolares (DSM V): Episodio depresivo mixto
Cicladores rápidos DSM IV-R
Comorbilidad
Comorbilidad
Recomendaciones

Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar


Ministerio de Sanidad España, 2012
Recomendaciones

Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar


Ministerio de Sanidad España, 2012
Ciclotimia (DSM V)
■ A. Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños
y adolescentes) han existido numerosos períodos con síntomas
hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio hi-
pomaníaco y numerosos períodos con síntomas depresivos que
no cumplen los criterios para un episodio de depresión mayor.
■ B. Durante el período de dos años citado anteriormente (un
año en niños y adolescentes), los períodos hipomaníacos y
depresivos han estado presentes al menos la mitad del tiempo y
el individuo no ha presentado síntomas durante más de dos
meses segui- dos.
■ C. Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de
depre- sión mayor, maníaco o hipomaníaco.
Ciclotimia (DSM V)
■ D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por un
trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u otro
trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos especificados o no especificados.
■ E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de
una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afec-
ción médica (p. ej., hipertiroidismo).
■ F. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o dete-
rioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funciona-
miento.
■ Especificar si:
Con ansiedad (véase págs. 92–93)
Bibliografía
■ Guía Clínica Depresión Minsal 2013
■ Guía Clínica T. Bipolar Minsal 2013
■ Kaplan, H. (2000). Sinopsis de Psiquiatría,
Cap 15. Trastornos del Estado del Ánimo,
Editorial Médica Paramericana; España.
■ DSM-IV-TR: Trastorno Depresivo,
Trastorno Bipotar.
Fin de la presentación