TRAUMA DE TORAX

Es una de las causas significativas de mortalidad, ya que varios del paciente con este problema muren después de llegar
al hospital, menos del 10% de los traumas cerrados de tórax y alrededor del 15- 30% de los penetrantes requieren
intervención quirúrgica. Las consecuencias fisiológicas producidas por estos traumatismos son: hipoxia, hipercapnia y
acidosis. Por ejemplo, las contusiones, hematomas y colapso alveolar con cambios en la relación de presión son
causantes de la hipoxia, la cual conduce a una acidosis junto a la hipercapnia secundaria a una ventilación inadecuada
por cabios en las presiones intratorácicas.

El abordaje en estos pacientes comprende una evaluación primaria junto a la reanimación de las funciones vitales, así
como a una detallada revisión secundaria junto a cuidados definitivos, la intervención adecuada en esta situación está
encaminada a corrección y prevención de la hipoxia considerada la afección más seria.

a) Revisión primaria (lesiones que amenazan la vida): la revisión primaria inicia con evaluación de la vía área,
seguida de la ventilación a si como de la circulación.
- Problemas de vía área
 Obstrucción de la vía área: es el resultado del edema, sangrado o vomito que fue aspirado,
interfiriendo con el intercambio gaseoso. Durante la evaluación primaria busque evidencia de falta de
aire, asi como tiraje intercostal, y supraclavicular, inspeccione la orofaringe en búsqueda de obstrucción
por algún objeto extraño, valore el movimiento del aire entre la nariz , boca y los campos pulmonares en
búsqueda de estridor; en aquellos pacientes que presentes obstrucción de la vía aérea pueden ser
tratados con solo limpiar la sangre o vomito promedio de succión, siendo preciso la aplicación de una
vía área definitiva.
 Lesión del árbol traqueobronquial: estas lesiones ocurren a menos de 2.4 cm(1 pulgada) de la Carina,
esta lesión es severa y la mayoría de los paciente fallecen en la escena, pero aquellos que llegan al
hospital presentan un alto índice de mortalidad por lesiones asociadas: vía aérea inadecuada,
desarrollo de neumotórax hipertensivo o un neumopericardio hipertensivo. Este paciente presenta:
hemoptisis, enfisema subcutáneo cervical, neumotórax hipertensivo y cianosis. Los pacientes con vía
área definitiva, presentan gran fuga de aire, la broncoscopía es el estudio que confirma el diagnostico.
En estos pacientes la colocación de una vía área definitiva es difícil por la distorsión anatomía que
presentan (hematoma paratraqueal, lesión orofaríngea y lesión traqueobronquial), requieren
maniobras avanzadas para vía área, esta indicada la intervención quirúrgica en estos pacientes.
- Problemas respiratorios: al llegar el paciente se deberá de exponer el torso y cuello para valoración de las
venas del cuello y respiración, con ligera liberación del collar cervical, se debe de observar la pared torácica,
para evaluar el movimiento y simetría del mismo, se procederá a la auscultación de los ruidos respiratorios e
identificar aquello que siguieran derrame o contusión, a si como palpar para determinar crepitaciones y área
de dolor. Entre los signos de lesión torácica o hipoxia se encuentra frecuencia respiratoria más superficial
y cambios de patrón respiratorio,
 Neumotórax a tensión: se desarrolla cuando se filtra aire a través de una “válvula unidireccional”
desde le pulmón o a través de la pared torácica, el aire es forzado al espacio pleural sin tener vía de
escape produciendo colapso pulmonar y desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto.
Disminuye el retorno venoso y comprime el pulmón contralateral ocasionando choque obstructivo, la
causa más frecuencia es la ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con lesión pleural
visceral, pude presentarse en traumas penetrantes simples de tórax, a si como en aquellos donde se ha
intentado en múltiples colaciones la colocación de catéter venoso central. El diagnóstico es clínico
presentando la siguientes sintomatología frecuentemente: taquipnea extrema y disnea, acompañado
de dolor torácica, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación traqueal hacia el lado
opuesto de la lesión, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, hemitórax elevado sin movimientos
 respiratorios, distensión de la venas de cuello, cianosis(manifestación tardía). La presencia de: tono
hiperresonante a la percusión, tráquea desvía , venas del cuello disentidas y ruidos respiratorios
ausentes son signos de un neumotórax a tensión. Esta patología puede ser diagnosticada al realizar un
eFAST, los pacientes requieren de; descompresión inmediata la cual se puede realizar insertando
rápidamente un catéter grueso sobre una aguja en el espacio pleural, se recomienda colocar una
aguja de 5cm que llegara al espacio pleural mas del 50% , asi como una aguja de 8cm llegara al
espacio en 90%, se deberá de colocar en cara anterior de la pared torácica a nivel del 5to espacio
intercostal, sobre línea media axilar. La descompresión con aguja convierte neumotórax a tensión en
simple , ameritando tratamiento con toracotomía con tubo.
 Neumotórax abierto: las lesiones de la pared torácica que se encuentran abiertas son causantes de
neumotórax abierto que también se conoce como herida torácica succionaste. Al encontrarse abierto
hay un rápido proceso de equilibrio entre la presiones intratorácica y atmosférica por esta razón se
dificultad la ventilación efectiva provocando hipoxia e hipercapnia. Entre los signos y síntomas que
presenta estos pacientes encontramos: dolor, dificultad para respirar, taquipnea, ruidos respiratorios
disminuidos, del lado afectado, y movimiento ruidos atravez de la lesión. En tratamiento inicial se
realiza el cierre de la anomalía con un apósito oclusivo suficiente grande para cubrir los bordes de la
herida utilizado como medida temporal, ya que requiere resolución quirúrgica posteriormente.
 Hemotórax masivo: se define como la acumulación de más de 1500ml en un lado del tórax, ocasión
compresión pulmonar impidiendo una adecuada oxigenación y ventilación, el tratamiento en con la
inserción de un tubo. Y valoración por cirugía.
- Problemas circulatorios:
 Hemotórax masivos: es una acumulación rápida del 1500ml de sangre, o de un tercio o mas de la
volemia del paciente en la cavidad torácica, las causas más frecuentes son: herida penetrante con
lesión de vasos sistémicos o hiliares o consecuencia de un trauma cerrado. Lo característico de esta
patología es que las venas de cuello se encuentran planas. El diagnóstico es meramente clínico y se
sospecha cuando hay datos de choque hipovolémico, ausencia de ruidos respiratorios/ matidez a la
percusión en un hemitórax, el tratamiento se basa en: restitución simultanea de volumen sanguíneo
colocando dos vías de calibre grueso para infusión de cristaloides. , y descompresión de cavidad
torácica colocando tubo torácico de 28-32fr, en quinto espacio intercostal, anterior a línea media
axilar. Si se evacua 1500ml es indicación de toracotomía de urgencia, en aquellos pacientes que
drenaron menos de 1500ml de forma inicial, pero continúan sangrando requieren toracotomía de
urgencia tomando en cuenta una perdida sanguínea de 200ml/hr por 2 o 4 hrs.
 Taponamiento cardiaco: es la compresión del corazón por acumulación de líquido en el saco
pericárdico esto causa un gasto cardiaco disminuido. Es más frecuente en las lesiones penetrantes que
en las lesiones contusas, la triada clásica está constituida por: ruidos cardiacos apagados, hipotensión,
y venas distendidas. A si mismo presenta signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa con la
inspiración cuando se respira espontáneamente). Se confirma el diagnostico al realizar un FAST, la no
dispones de FAST se puede utilizar ecografía y ventana pericárdica para su diagnóstico, la forma de
tratamiento se basa en la realización de una pericardiocentesis subxifoidea como medida temporal
realizándola con la técnica de selsinger, para posterior programar toracotomía o esternotomía
 Paro circulatorio traumático: se deberá de inicia RCP.
b) Revisión secundaria: examen clínico a fondo, esta esta se deben de buscar intencionadamente lesiones letales
que no son tan obvias, ya que pueden llevar a un incremento de la complicaciones y muerte. Las siguientes son
las lesiones potencialmente letales que deberán de ser identificadas y manejadas en esta etapa:
 Neumotórax simple: se produce por la entrada de aire al espacio virtual entre pleural visceral y
parietal, disminuyendo las fuerzas de cohesión provocando que el pulmón colapse, son producto de
traumas cerrados o penetrantes de tórax. Al existir un neumotórax en la evaluación encontramos
disminución de los ruidos respiratorios de lado afectado, hiperresonancia a percusión, se puede apoyar
 de una rx de tórax para el diagnóstico, el tratamiento se basa en la colocación de tubo entre el quinto
espacio intercostal sobre la línea media axilar y conexión a un sello de agua.
 Hemotórax: derrame pleural en el cual se acumula menos del 1500ml , la principal causa es la
laceración pulmonar, grandes vasos , vasos intercostales o arteria mamaria. Producto de una trauma
penetrante o contuso. El sangrado es autolimitado y no amerita intervención quirúrgica. Se debe de
descubrir la parte anterior del tórax y evaluar los movimientos respiratorios, se puede encontrar
matidez a la percusión, del lado afectado, se puede apoyar en la toma de una rx de tórax y el
tratamiento es la colocación de un tubo cuando es grande.
 Tórax inestable: ocurre cuando un segmento de la pared torácica no tiene continuidad ósea con el
resto de la caja torácica, es consecuencia de un trauma asociado a múltiples fracturas costales ( dos o
mas costillas adyacentes) ; Contusión pulmonar: es un golpe al pulmón causado por un trauma
torácico, se acumula sangre y otros fluidos en el tejido pulmonar interfiriendo en la respiración y
causando hipoxia. La disminución del esfuerzo respiratorio combinado con la contusión y atelectasia
pueden limitar el movimiento de la pared torácica. Ante la presencia de dolor y contusión pulmonar
producen restricción de los movimientos torácicos llevado a un fallo respiratorio. El tratamiento de
amabas situaciones incluye administración de oxígeno, ventilación adecuada y una cautelosa
reanimación con líquidos, en aquellos pacientes con PaO2 < 60 o SO2 < 90 pueden requerir intubación
endotraqueal dentro de la primera hora posterior al evento. El tratamiento definitivo está constituido
por administración de oxígeno, analgesia y adecuada reanimación hídrica
 Lesión cardiaca contusa o cerrada: están relacionadas con accidentes automovilísticos, accidentes a
peatones, caídas de moto y de alturas mayores, las lesiones contusas dan como resultado contusión
del musculo miocárdico , ruptura de cámara cardiacas, disección y/o trombosis de arterias coronarias
o disrupción valvular, la ruptura cardiaca se confunde con taponamiento cardiaco. Estos pacientes se
aquejan de: dolor en pecho, hipotensión, arritmias, y anomalías en el movimiento. A si como
presentar alteraciones electrocardiográficas que son sugestivas de un infarto.
 Disrupción traumática de aorta: es una causa común de muerte súbita, los sobrevivientes a esta lesión
se recuperan si se identifican y tratan de forma inmediata, pacientes con laceración incompleta del
ligamento arteriosos de la aorta son los que poseen mayor sobrevida. Los signos o síntomas que
presentan son los siguientes en radiografía: ensanchamiento del mediastino, obliteración dek botón
aórtico, desviación de la tráquea a la derecha, depresión del bronquio principal izquierdo, obliteración
del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta, ensanchamiento de la línea paratraqueal,
ensanchamiento de la interfase paravertebral, presencia de una sombra pleural o apical, hemotórax
izquierdo. La tomografía helicoidal de tórax con contraste es el método de tamizaje preciso con una
sensicibulidad del 100%, se debe de controlar FC y TA, se inicia control con betabloqueantes, de acción
corta mantener FC 80 lpm, y TA 60-70 mmHg, en caso de estar contra indicado el bloqueo con esmolol
se puede utilizar bloqueadores de los canales de calcio ( nicardipina), y si falla puede utilizarse
nitroglicerina, ya que demuestra reducción en la probabilidad de ruptura, y el dolor mitigado con
analgésico