EMERGENCIA

TEMA: TRAUMA TORÁCICO

DOCENTE: DR. FERNANDO APARICIO

ALUMNA: TATIANA VILLAFUERTE FERNÁNDEZ
• La lesión torácica es común en el paciente politraumatizado y puede causar problemas que comprometan
su vida si no es identificado de forma precoz durante la evaluación primaria.
• Menos del 10% de los traumatismos de tórax cerrados y alrededor del 15% al 30% de los traumatismos
penetrantes requieren toracotomía.
• A menudo, los traumatismos de tórax provocan hipoxia, hipercapnia y acidosis. La hipoxia tisular resulta del
aporte inadecuado de oxigeno a los tejidos debido a hipovolemia (perdida de sangre), a alteraciones de la
ventilación/perfusión pulmonar (contusión, hematoma o colapso alveolar) y a cambios en las relaciones de
la presión intratorácica (neumotórax a tensión y neumotórax abierto). La acidosis metabólica es causada
por la hipoperfusión de los tejidos. La hipercapnia, como resultado de una acidosis respiratoria.
• La evaluación y manejo inicial de los pacientes con trauma torácico conlleva una correcta revisión primaria,
la reanimación de las funciones vitales, una revisión secundaria detallada y los cuidados definitivos.
• Dado a que la hipoxia es uno de los aspectos mas graves de la lesión torácica, el objetivo del tratamiento
precoz esta dirigido a prevenir o corregir dicha hipoxia.
• La mayoría de las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida pueden ser tratadas mediante un buen
control de la vía aérea, la colocación de adecuada de un tubo de tórax o la descompresión con una aguja.
 Revisión primaria: lesiones que comprometen la vida
La revisión primaria de los pacientes con lesiones torácicas empieza con la vía aérea, seguido
con la ventilación y luego la circulación.
Vía aérea
Se debe evaluar la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de aire, escuchando el
paso del aire a través de la nariz , de la boca y de los campos pulmonares del paciente. Se
inspecciona la orofaringe en busca de cuerpos extraños y observar si hay tiraje intercostal o
supraclavicular.
Los traumatismos cerrados del tórax superior pueden provocar un defecto palpable en la
región de la articulación esternoclavicular con luxación posterior de la cabeza clavicular,
causando obstrucción de la vía aérea superior. Su identificación se hace al escuchar dicha
obstrucción de la vía aérea superior (estridor) o un cambio marcado en la voz (si el paciente
puede hablar).
 Respiración
El cuello y tórax del paciente deben ser expuestos completamente para permitir la valoración
de la respiración y de la venas del cuello. Se debe mantener siempre la inmovilización cervical
mediante la fijación manual del cuello en caso de requerir la apertura parcial del collar
cervical.
Las lesiones torácicas graves que afectan la respiración y deben ser reconocidas y tratadas
durante la revisión primaria incluyen:
 Neumotórax a tensión
 Neumotórax abierto
 Tórax inestable
 Contusión pulmonar
 Hemotorax masivo
 Neumotórax a tensión
Se desarrolla cuando ocurre una perdida de aire con un mecanismo de válvula unidireccional, ya sea
desde el pulmón o a través de la pared del tórax. El mecanismo valvular hace que el aire entre en la
cavidad torácica sin tener vía de escape, lo que produce el colapso del pulmón afectado. Mas tarde el
mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, reduciendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón
contralateral.
La causa mas común es la ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con lesión en la pleura
visceral.
Signos y síntomas:
• Dolor torácico
• Falta de aire
• Dificultad respiratoria
• Taquicardia
• Hipotensión
• Desviación traqueal en sentido contrario al lado de la lesión
• Cianosis
• Distención de venas del cuello
 Neumotórax abierto
Los defectos grandes de la pared torácica que quedan abiertos pueden producir un neumotórax
abierto. El equilibrio entre la presión intratoracica y la presión atmosférica es inmediato. El aire
tiende a seguir el camino de menor resistencia. De este modo se dificulta una ventilación eficaz,
lo que resulta en hipoxia e hipercapnia.
El tratamiento inicial de un neumotórax abierto se logra cerrando rápidamente el defecto con
apósitos oclusivos estériles. Los apósitos deben ser lo suficientemente grandes para cubrir los
bordes de la herida y se deben fijar solo por tres de sus lados, para permitir un mecanismo de
escape. Cuando el paciente inspira, los apósitos ocluyen el defecto, impidiendo la entrada de
aire. Durante la espiración, el lado abierto del apósito permite la salida de aire desde el espacio
pleural. Se debe colocar un drenaje alejado del sitio de la herida lo antes posible.
 Tórax inestable y contusión pulmonar
Ocurre cuando un segmento de la pared del tórax pierde la continuidad ósea con el resto de la
caja torácica. Esta afección resulta del trauma relacionado con múltiples fracturas costales, es
decir, de dos o mas costillas consecutivas fracturadas en dos o mas sitios. El paciente mueve aire
pobremente y el movimiento del tórax es asimétrico y descoordinado. La palpación de los
movimientos respiratorios anormales y la crepitación proveniente de las fracturas costales o
cartílagos ayudan con el diagnostico.
El tratamiento inicial del tórax inestable incluye ventilación adecuada, administración de oxigeno
humidificado y reanimación con líquidos. En ausencia de hipotensión sistémica, la administración
intravenosa de soluciones cristaloides debe ser cuidadosamente controlada.
El tratamiento definitivo consiste en asegurar una adecuada oxigenación, administrar
adecuadamente líquidos y suministrar analgesia para mejorar la ventilación.
 Hemotorax masivo
La acumulación de sangre y de liquido en un hemitórax puede comprometer de forma
significativa el esfuerzo respiratorio por compresión del pulmón e impedir una adecuada
ventilación.
 CIRCULACION
El pulso del paciente debe ser evaluado en su calidad, frecuencia y regularidad. En el paciente
hipovolémico, el pulso radial y pedio pueden estar ausentes debido a la perdida de volumen.
Deben medirse la presión arterial y presión del pulso y evaluar la circulación periférica mediante
el color de la piel y la temperatura. Las venas del cuello deben ser revisadas para ver si están
distendidas.
El paciente debe estar conectado a un monitor cardiaco y a un oximetro de pulso. Los pacientes
que sufren un trauma torácico, especialmente en el área esternal, o los que sufren
desaceleración rápida, son susceptibles a lesiones en el miocardio que pueden llevar a arritmias.
Las lesiones torácicas graves que afectan la circulación deben ser reconocidas y tratadas durante
la revisión primaria incluyen:
 Neumotórax a tensión
 Hemotorax masivo
 Taponamiento cardiaco
 Hemotorax masivo
Se produce por la acumulación rápida de mas de 1500 ml de sangre o de un tercio o mas de la
volemia del paciente en la cavidad torácica. La causa mas común son las heridas penetrantes con
lesión de vasos sistémicos o hiliares, pero también pueden ser consecuencia de un trauma
cerrado. El diagnostico del hemitórax debe ser sospechado cuando se asocia al estado de shock
la ausencia de ruidos respiratorios y de percusión mate en un hemitórax.
El tratamiento inicial del hemotorax masivo consiste en la restitución del volumen sanguíneo y,
simultáneamente, la descompresión de la cavidad torácica. A través de vías endovenosas de
grueso calibre se iniciara la infusión rápida de cristaloides y, en cuanto sea posible, de sangre de
tipo especifico. La sangre que sale a través del tubo torácico puede ser recolectado en un
dispositivo apropiado para autotransfusión. En algunos pacientes, el volumen inicial drenado
puede ser menor a los 1500 ml, pero, si el sangrado continua, puede requerir una toracotomía.
 Taponamiento cardiaco
La causa mas frecuente del taponamiento cardiaco es una lesión penetrante. Sin embargo las
lesiones cerradas también pueden producir que el pericardio se llene de sangre proveniente
del corazón, de los grandes vasos o de los vasos pericárdicos. El diagnostico se lleva mediante
la triada clásica de Beck, que consiste en la elevación de la presión venosa, la disminución de
la presión arterial y los ruidos cardiacos apagados. El signo de kussmaul es una verdadera
alteración paradójica de la presión venosa anormal asociada al taponamiento.
El diagnostico y la evacuación rápida de sangre del pericardio están indicados en los pacientes
que no responden a las medidas iniciales de reanimación para shock hemorrágico y en
quienes se sospeche un taponamiento cardiaco . El diagnostico se puede hacer con el FAST la
mayoría de las veces. Si el estado del paciente lo permite, es mejor realizar este
procedimiento en el quirófano.
 Revisión secundaria: lesiones potencialmente mortales
La revisión secundaria requiere de un examen físico completo y detallado y si las condiciones
del paciente lo permiten, una placa de tórax de pie, una gasometría, monitorización con
oximetro de pulso y monitoreo continuo del trazo electrocardiográfico.
Lesiones torácicas potencialmente letales:
 Neumotórax simple
 Hemotorax
 Contusión pulmonar
 Lesión del árbol traqueobronquial
 Lesión cardiaca cerrada
 Ruptura aortica traumática
 Lesión traumática del diafragma
 Lesión esofágica contusa
 Neumotórax simple
Se produce por la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura parietal y la
visceral. Ambos tipos de trauma, tanto el penetrante como el no penetrante, pueden causar
esta lesión. En el trauma cerrado, la causa mas común de neumotórax es la laceración
pulmonar con la salida del aire.
Ante la presencia de un neumotórax, los ruidos respiratorios en el lado afectado a veces están
disminuidos y la percusión es hiperresonante.
El mejor tratamiento para un neumotórax es la colocación de un tubo torácico a nivel del
cuarto o quinto espacio intercostal justo delante de la línea axilar media.
 Hemotorax
La causa mas frecuente es la laceración pulmonar, la ruptura de un vaso intercostal o de la
arteria mamaria interna, causada tanto por un trauma cerrado como penetrante. Las fracturas
de la columna torácica también pueden asociarse con un hemotorax. El tubo torácico evacua la
sangre, reduce el riesgo de que se produzca un hemotorax coagulado y provee de un método
eficaz para poder monitorizar la hemorragia de forma continua. Si un hemotorax simple, no es
evacuado completamente, podría dar como resultado un hemotorax mantenido o coagulado
con atrapamiento pulmonar o, si se infecta, transformarse en un empiema.
 Contusión pulmonar
Puede producirse sin fracturas costales o tórax inestable, particularmente en pacientes
jóvenes sin las costillas osificadas. Sin embargo, la contusión pulmonar en adultos se debe
con frecuencia a fracturas costales y es la lesión torácica potencialmente mortal mas
frecuente.
Los pacientes con hipoxia significativa respirando aire ambiente pueden requerir intubación
y ventilación dentro de la primera hora después de la lesión. La monitorización con
oximetro de pulso, la determinación de gases arteriales, la monitorización
electrocardiográfica y un equipo de ventilación adecuado son necesarios para un
tratamiento optimo.
Lesiones del árbol traqueobronquial
Aunque no son muy frecuentes, las lesiones de la tráquea son potencialmente fatales ya
que no son diagnosticadas en la evaluación primaria. Ante la sospecha de una lesión del
árbol traqueobronquial, se necesita una consulta quirúrgica inmediata. Frecuentemente,
los pacientes se presentan con hemoptisis, enfisema subcutáneo o neumotórax a tensión.
 Lesión cardiaca cerrada
La complicación mas común son las arritmias, que se manejan de acuerdo a los protocolos
habituales. Las complicaciones menos comunes incluyen el infarto agudo de miocardio y
la disrupción valvular.

Ruptura traumática de la aorta

El diagnostico temprano requiere un alto índice de sospecha. El signo radiográfico mas
común es el ensanchamiento mediastinal visto en la placa de tórax anteroposterior. El
diagnostico se confirma por la TAC helicordial con contraste dinámico o aortografico. Un
cirujano calificado debe estar involucrado en el manejo de los pacientes.
 Ruptura esofágica por trauma cerrado
Son mas comunes en el trauma penetrante. Aunque raras, las lesiones por trauma cerrado
pueden ser fatales si no se reconocen. El cuadro clínico del paciente con ruptura esofágica
contusa es idéntica al de la ruptura esofágica postemetica.
El tratamiento consiste en el drenaje amplio del espacio pleural y del mediastino, con
reparación directa de la lesión a través de la toracotomía.
Ruptura traumática del diafragma
El diagnostico temprano requiere un alto índice de sospecha. El signo radiográfico mas
común es el ascenso del diafragma sobre el lado comprometido. Requiere de laparotomía
temprana para la reparación y la evaluación de las posibles lesiones asociadas.
 Otras manifestaciones de lesiones torácicas
Aunque estas lesiones no pongan en peligro la vida de inmediato, pueden llegar a causar
un daño significativo.
 Enfisema subcutáneo
 Lesión torácica por aplastamiento (asfixia traumática)
 Fracturas costales, del esternón y de la escapula