TRAUMA TORÁXICO

Menos de 10% de las lesiones del pecho romos o traumas cerrados y sólo 15% a 30% penetrantes o abiertos,
estas requieren intervención quirúrgica, ya que hay mayor riesgo de hemotórax o neumotórax, así como daño
a grandes vasos o al tejido pulmonar.
Cambios en el organismo:
La Hipoxia va a causar aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos debido a hipovolemia (pérdida de sangre
en hemotórax), a alteraciones de la ventilación/perfusión pulmonar (por ejemplo, contusión, hematoma o
colapso alveolar) y a cambios en las relaciones de la presión intratorácica (por ejemplo, neumotórax a tensión
y neumotórax abierto).
La acidosis metabólica es causada por una hipoperfusión de los tejidos.
La hipercapnia es secundaria a una ventilación inadecuada causada por cambios en las relaciones de las
presiones intratorácicas o a depresión del nivel de conciencia.

Revisión primaria: el objetivo es encontrar lesiones que puedan poner en riesgo la vida y tengan una rápida
resolución.
ABCD
Vía Aérea = buscar signos de insuficiencia respiratoria grave.
Buscar obstrucción por cuerpo extraño, inflamación, hemorragia o broncoaspiración de vómito.
Presencia de tirajes intercostales, aumento de la frecuencia respiratoria y cambio en la modalidad respiratoria
(mucho más superficiales). Cianosis como signo de hipoxia celular tardía.
Inspección, palpación, percusión y auscultación en busca de: movimientos repiraorios regulares,
crepitaciones, zonas más blandas o anormalidades; ruidos respiratorios anormales, presencia de sonido mate
que determine derrame pleural o hemotorax,
Valoración Circulatoria: detectar signos de shock o taponamiento cardiaco. Buscar pulsos carotídeos y T.A

SITUACIONES CLÍNICAS DE EMERGENCIA

Neumotórax: presencia de aire en la cavidad pleural que causa un cierto grado de colapso pulmonar.

- Neumotórax simple: en él la cantidad de aire en el espacio pleural es pequeña, tanto que no produce
colapso pulmonar.
Puede cursar como asintomático o provocar leve dolor pleural e inicios de insuficiencia respiratoria. A la
percusión puede haber un leve timpanismo del lado afectado.

- Neumotórax a tensión: presencia masiva de aire en el espacio pleural por un mecanismo de válvula
unidireccional en la cavidad pleural, por lo que solo entra aire, pero no sale. Puede ocurrir en trauma
cerrado cuando hay fractura costal y se lesiona la pared pleural.
La entrada del aire desplaza el mediastino al lado contralateral, casusa compresión cardiaca e insuficiencia
respiratoria grave, esto de manera secundaria resulta en afección hemodinámica por defectos del retorno
venoso y del gasto cardiaco, dejando sin sangre oxigenada a los tejidos = shock obstructivo
Manifestaciones clínicas: dolor torácico, disnea, signos de dificultad respiratoria, enfisema subcutáneo,
ausencia de ruidos respiratorios, taquicardia, timpanismo, desviación del mediastino, ruidos cardiacos
desviados y disminuidos e hipotensión.

- Neumotórax abierto o succionante. Es secundario a un traumatismo penetrante, comunicando el

espacio pleural con el exterior. Causa aumento progresivo del aire en la cavidad pleural por paso del
aire hacia el espacio que tiene menor presión, causando colapso pulmonar y compromiso circulatorio.
Si la apertura en la pared del tórax es aproximadamente de dos tercios del diámetro de la tráquea, con cada
inhalación el colapso pulmonar aumenta.
Grados de neumotórax (se visualiza al tomar una radiografía AP)

Tratamiento.
El procedimiento que se realiza en estos casos se denomina Pleutrotiomía, es decir una incisión quirúrgica de
la pleura a través de un espacio intercostal. En caso de neumotórax a tención la descompresión inmediata el
vital, por lo que se deben seguir los siguientes pasos:
1. Identifique el segundo espacio intercostal, en la línea medio clavicular, del lado del neumotórax a
tensión. Realice antisepsia de la región.
2. Aplique anestesia local si el paciente está consciente y si el tiempo lo permite.
3. Coloque al paciente en posición erguida si se ha descartado una lesión de columna cervical.
4. Tomando el catéter plástico con aguja de 5 cm de longitud, con el tapón en el extremo distal, insértelo
en la piel y diríjalo justo sobre el borde superior de la costilla, en el espacio intercostal, punzando la
pleura parietal.
5. Retire el tapón del catéter y escuche la salida repentina de aire cuando la aguja entra en la pleura
parietal, indicando que el neumotórax a tensión ha sido aliviado.
 6. Retire la aguja y deje el catéter de plástico en su lugar, ponga una gasa y una cinta adhesiva sobre el
sitio de inserción.
7. Si es necesario colocar un tubo de tórax, prepárese para
realizar el procedimiento.
Generalmente, el tubo de tórax se debe insertar a nivel de la quinta
costilla justo por delante de la línea medio axilar del hemitórax
afectado.
8. Conecte el tubo de tórax a una trampa de agua o a un
dispositivo de válvula y retire el catéter que inicialmente usó
para aliviar el neumotórax a tensión.
9. Obtenga una radiografía de tórax para el control de la correcta
colocación del catéter.
En caso de neumotórax abierto se debe solucionar con un apósito cuadrados oclusivos estériles, estos se
deben fijar por tres de sus lados, permitiendo escape del aire por el lado abierto del apósito. Cuando el
paciente inspira, los apósitos ocluyen el defecto, impidiendo la entrada de aire. Durante la espiración, el lado
abierto del apósito permite la salida de aire desde el espacio pleural

Hemotórax: presencia de sangre en la cavidad pleural como resultado de una laceración pulmonar por
trauma penetrante o lesiones de vasos intratorácicos por trauma contundente.
Causas:
Traumáticos: caídas de altura, fracturas costales, lesiones mecánicas, lesiones por arma blanca (trauma
penetrante)
Iatrogenias en endoscopías, inserción de catéter venoso central subclavio o yugular, punción pleural.
Espontáneos: (tumores malignos, uso de anticoagulantes, anormalidades vasculares pleuropulmonares
congénitas, endometriosis, tromboembolismo con infarto pulmonar, adherencias pleurales, hemofilia, etc.
La acumulación de sangre o líquido dificulta la adecuada ventilación, ya que la sangre acumulada comprime el
pulmón, aumentando el esfuerzo respiratorio. Esto resulta en hipoxia y shock.
Tipos:

- Hemotórax simple: cantidad de sangre escasa y no hay compromiso hemodinámico o respiratorio.

- Hemotórax masivo: cuando hay cantidad de sangre de 20 cc/Kg o más de un tercio de la volemia (más
de 1500 ml o 200 ml de sangre/h por 4 horas consecutivas); este es una urgencia y determina riesgo a
shock hipovolémico y compromiso respiratorio por ocupación del espacio pleural. Pueden encontrarse
disnea, taquipnea, dolor pleural, venas del cuello aplanadas o distendidas en caso de neumotórax a
tensión asociado; a la percusión se encuentra matidez basal y se auscultan ruidos respiratorios
disminuidos o ausentes. En radiografías el mediastino y tráquea pueden encontrarse desplazados.
Grados:
Estos se terminan según la cantidad de sangre en centímetros cúbicos (cc) que se acumulan en la cavidad
pleural:
1. < 200 cc: hemotórax oculto no se visualiza en las radiografías
2. 200 cc: se pierde al ángulo costofrénico
3. 200 a 250 cc van aumentando por cada espacio intercostal que se cubre
4. 500 cc: se alcanza la cúpula diafragmática.
El manejo en el tórax masivo es principalmente un drenaje de la cavidad. Se debe colorar un tubo de grueso
calibre a nivel de la 5ta costilla en línea axilar media del lado afectado
Complicaciones, la acumulación de sangre en el espacio pleural de manera crónica puede derivar en:

- Coagulación del contenido sanguíneo, causando angiofibrosis y cicatrices

- Fallos en la elasticidad de la pleura parietal, desarrollando fibrosis, mesotelio, tejido de granulación y
posteriormente engrosamiento de la pleura.
- La rigidez pleural puede condicionar atrapamiento del pulmón, dificultad de aclaramiento de las
secreciones y problemas en la ventilación.
Tratamiento.
Inserción de tuve de drenaje
1. Anestesie localmente la piel y el periostio de la costilla
2. Haga una incisión transversal (horizontal) de 2 a 3 cm en el sitio predeterminado y espiración o si
escucha movimiento aéreo. Diseque de forma roma con una pinza Kelly a través del tejido subcutáneo,
justo sobre el borde superior de la sexta costilla, hasta llegar a la pleura parietal.
3. Se inserta del tubo de drenaje pleural asegurándose de que todas las fenestraciones queden dentro de
la cavidad. Una vez dentro observe si el tubo de tórax se empaña con la espiración.
4. Conecte el extremo del tubo de tórax a una trampa de agua
5. Se recomienda fijar el tubo por medio de sutura, punto colchonero con sutura de seda 2/0. Este tuvo ss
debe conectar al equipo de drenaje.
6. Hacer una radiografía de control para determinar la correcta colocación del tubo y la evolución del
drenaje.
El calibre recomendado para este drenaje es de 28 a 36 Fr en adultos, se debe revisar un drenaje de 300 ml
de líquido/24 horas, se retira cuando la cantidad de sangre drenada es menor a 50 ml/día
En caso de aumento o excesiva cantidad de sangrado se debe reponer la volemia perdida y realizar una
toracotomía anterior para encontrar la fuente del sangrado.
En caso de insertarse un tuvo de drenaje en un neumotórax es necesario tomar una radiografía de control. Si
en un periodo de 24 a 48 horas el pulmón se expandió se hace un anclaje del tubo de drenaje, se retira el
sello de agua y se espera 24 a 48 horas más como control; si después de este tiempo no se encuentran
colapsos del parénquima en la siguiente radiografía de control se retira el tubo

Derrame pleural
En el líquido pleural fisiológico se encuentran concentración de pequeñas moléculas como la glucosa es
similar a las del plasma, mientras que la concentración de macromoléculas como la albúmina, es mucho
menor en el líquido pleural. Se presenta entonces un equilibrio dinámico entre la formación y reabsorción del
líquido pleural, el cual se mantiene gracias al juego de presiones hidrostática y coloidosmótica entre los
capilares viscerales y parietales, a la integridad de la serosa y al drenaje linfático. El volumen normal de este
líquido, oscila entre 0,1 y 0,2 mL/kg de peso corporal (5 a 15 mL), es de color claro, inodoro y su
concentración proteica varía entre 1 y 1,5 g/dL
El derrame pleural se puede presentar por las siguientes causas:
Incremento de la permeabilidad de la membrana pleural aumentando así el contenido de líquido en la cavidad
pleural.
En casos de incremento de presión hidrostática como en pacientes con insuficiencia cardiaca hay como
resultado trasudado.
Pacientes con neumotórax o una gran atelectasia pueden generar una presión negativa en el espacio pleural
causando una “succión” del líquido de los vasos.

TIPOS
Un derrame pleural tipo trasudado usualmente es bilateral y ocurre cuando el balance de las fuerzas
hidrostáticas, estas son alteradas a favor de la acumulación de líquido pleural. La permeabilidad de los
capilares a las proteínas es normal.
Un derrame pleural exudativo es con mayor frecuencia unilateral y se desarrolla cuando la superficie pleural
y/o la permeabilidad capilar local están alteradas

TORACOCENTESIS.
O Punción pleural es una prueba que se realiza con la finalidad de extraer líquido de la cavidad pleural tanto
con fines diagnósticos como terapéuticos. La punción se hace atravesando la pared torácica hasta llegar a la
cavidad pleural, por lo que se considera una punción transtorácica.
Como cualquier procedimiento tiene complicaciones potenciales, dentro de las que se encuentran el
neumotórax y hemotórax, la laceración pulmonar, lesiones del diafragma, hipoxia transitoria, edema pulmonar
por reexpansión, infecciones y tos.
Se realiza con el paciente en posición semisentado, con lo que el diafragma desciende y con abducción del
brazo ipsilateral para lograr mayor apertura de los espacios intercostales.
Sello de agua es un sistema hermético que mediante tubos conectados entre sí que se insertan en el espacio
pleural; este es un procedimiento que junto con la toracotomía ayudan en el drenaje y eliminación de líquidos
o gases que estuvieran contenidos en la cavidad del tórax, favoreciendo la expansión pulmonar y restaura la
dinámica respiratoria.
Está indicado en los siguientes casos:

- Neumotórax espontáneo (primario si es en un pulmón previamente sano o secundario si hay patología

preexistente)
- Neumotórax traumático
- Neumotórax iatrogénico: (primario por
colocación de catéter venoso central o
secundario a biópsia pulmonar o ventilación
mecánica)
- Neumotórax a tensión
- Barotrauma por insuflación de aire a presión
en la tráquea
- Hemotórax
- Quilotórax
- Empiema
- Cirugía torácica
- Heridas penetrantes en tórax o toracoabdominales.

Este equipo consiste en tres colectores:

1. Funciona como recolector, manteniendo intacto el sello de agua y evita el reflujo
2. Funciona como sello de agua, contiene 2 cm de líquido en el cual se sumerge el tubo que viene desde
la cavidad torácica del paciente, contiene agua para evitar el reflujo de el material drenado, además
tiene un tercer tuvo que se conecta con la atmósfera. Utiliza el movimiento respiratorio y los cambios
de presión de la cavidad pleural sumado a la gravedad como motor para favorecer el drenaje de la
cavidad pleural.
3. Funciona como succión ejerciendo presión negativa, esto se logra sumergiendo un tubo en 20 cm de
agua. En este se pude ver un burbujeo suave y moderado que da indicación de una succión efectiva.
Se recomienda que la presión negativa de succión se mantenga entre -8 a -2
MECANISMO DE FUNCIONAMIENTO
El movimiento diafragmático causa la entrada de aire al tórax, normalmente a través de la vía aérea. Si una
pleurostomía estuviese conectada a la atmósfera, el aire entraría a través de ésta, es por ello que se utiliza un
sistema valvular denominado sello de agua, que sumado a la permanencia del drenaje bajo el nivel del tórax,
permite que solo se produzca un movimiento desde la pleura al exterior. Al espirar el aire, este es empujado
contra la columna de agua, exteriorizándose en forma de burbujas, lo que gradualmente permite la re-
expansión pulmonar. El sistema debe generar la menor resistencia posible.

OTRAS LESIONES:
El trauma torácico además puede causar:
Fracturas de la parrilla costal, esternón o clavícula, las cuales le dan inestabilidad a la pared toráxica y
determina mayor riesgo de lesión al parénquima pulmonar
Contusión pulmonar
Enfisema subcutáneo
Lesiones del árbol bronquial, tráquea esófago o desgarros del diafragma
Ruptura traumática de la aorta
Lesión cardiaca cerrada. Resultado del trauma puede haber lesiones al miocardio, ruptura del pericardio,
lesiones a grandes vasos o la las arterias coronarias. Las secuelas clínicas más importantes de una contusión
miocárdica son hipotensión, arritmias (alteraciones del ritmo cardiaco) y/o alteraciones en la motilidad de la
pared cardiaca en la ecocardiografía bidimensional. Puede haber isquemia o incluso signos de infarto al
miocardio en el ECG, lo que se puede encontrar son múltiples contracciones ventriculares prematuras,
taquicardia sinusal inexplicable, fibrilación auricular, bloqueo de rama (generalmente derecha) y cambios del
segmento ST

https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-manejo-de-las-pleurostomias-
S0716864018300634
ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma Manual curso para estudiantes. American College of Surgeons.10°
edición. EUA. 2018 Y PARTE DE LA 9na n////n
Luis Guillermo Toro Rendón, Derrame pleural Medicina & Laboratorio 2009, 15: 11-26.
https://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2009/myl091-2b.pdf