Traumatismo Torácico

El traumatismo torácico es todo aquel que se produce sobre la caja torácica, pulmones, corazón,
grandes vasos intratoracicos y resto de estructuras mediastínicas.

Los traumatismos torácicos son una causa importante de muerte; la identificación precoz y el
manejo adecuado constituyen los principales elementos del tratamiento que permiten disminuir la
mortalidad.

Aproxidamente en el 75 % de los casos las lesiones torácicas se asocian con otros traumatismos
severos, sobre todo craneoencefálicos y ortopédicos. Alrededor de un tercio de los enfermos se
presenta con un traumatismo torácico significativo que pone en peligro su vida.

La mayoría de los enfermos con trauma torácico pueden ser tratados de manera satisfactoria con
procedimientos sencillos (intubación endotraqueal, soporte ventilatorio e inserción de drenaje
pleural), solo un 10 % de las lesiones cerradas y entre el 15 y el 30 % de las lesiones penetrantes
requieren procedimientos de cirugía mayor como toracoscopia o toracotomía para el tratamiento
definitivo.

Aproximación inicial

Como en todo politraumatizado, es mandatorio seguir el protocolo A-B-C. Siguiendo dicho

protocolo orienta hacia el trauma torácico la presencia semiológica:

 En la inspección: respiración rápida y superficial, cianosis, ventilación asimétrica,

distensión de venas del cuello (laingurgitación yugular y la disociación electromecánica se
asocian a traumatismo torácico).
 Palpación de toda la caja torácica buscando zonas de dolor, crepitación, enfisema
subcutáneo, lesiones cutáneas, desplazamiento traqueal.
 Percusión y auscultación de ambos campos pulmonares y valoración de asimetrías. Hay
que diferenciar lesiones con compromiso vital agudo (neumotórax a tensión, neumotórax
abierto, hemotórax masivo, taponamiento cardíaco, traumatismo de grandes vasos) y las
de potencial compromiso vital (neumotórax y hemotórax simple, contusión pulmonar,
volet costal, rotura de vía aérea, traumatismo cardíaco, lesiones diafragmáticas, fracturas
costales simples, traumatismo de esófago entre otras).

Exploraciones complementarias

A todo paciente con un traumatismo torácico de entidad se debe monitorizar la TA, pulsioximetría,
ritmo cardíaco. Se realizará Rx de tórax inicial si su situación lo permite y si se puede se hará
anteroposterior y lateral (la radiografía cervical lateral, tórax anteroposterior y pelvis son básicas
en cualquier politraumatizado en Urgencias).

TC torácico en los pacientes con dudas diagnósticas, valoración de mediastino, campos

pulmonares, en pacientes estabilizados hemodinámica y respiratoriamente.

Ecocardiograma: transesofágico para diagnóstico de lesión aórtica. Transtorácico puede ser

suficiente en sospecha de taponamiento cardíaco.
Existen otras exploraciones a realizar en sospechas determinadas como esofagoscopia en
patología esofágica, fibrobroncoscopia.

Etiología

Lesiones asociadas a compromiso vital agudo

 Taponamiento cardíaco

Más frecuentemente está asociado a traumatismos penetrantes. Se produce por acúmulo de

sangre en el saco pericárdico, puede producir un shock mecánico, con escasa cantidad de
sangre acumulada.

Diagnóstico: triada de Beck aunque no siempre se cumple (hipotensión, tonos cardíacos

apagados e ingurgitación yugular), también suele existir pulso paradógico (caída de la presión
sistólica de 10 mmHg durante la inspiración. Presentan alteraciones del ST y la T en el ECG. La
confirmación diagnóstica se realiza con el Ecocardiograma si la situación clínica lo permite.

Tratamiento: aporte de volumen para aumentar la precarga y el gasto cardíaco, mientras se

prepara la pericardiocentesis. La pericardiocentesis se realiza por vía subxifoidea mediante un
trócar con monitorización electrocardiográfica. Pequeñas extracciones de 10-20 ml mejoran
de forma inmediata la hemodinámica. Hasta en un 25% de los casos no es posible extraer la
sangre al estar coagulada. Si la situación clínica lo permite la pericardiocentesis se hará con
guía ecocardiográfica.

Todos los pacientes con pericardiocentesis positiva requieren toracotomía abierta y revisión
del corazón.

 Neumotórax a tensión

Es causado por un mecanismo valvular unidireccional en el tórax, ya sea en la herida de la

pared torácica o en el parénquima que no permite la salida de aire del espacio pleural, con la
consiguiente elevación de la presión intratorácica que compromete el llenado ventricular y
produce la disminución del gasto cardiaco. En el neumotórax a tensión la cantidad de aire es
importante, generalmente en relación a mecanismos valvulares se produce desplazamiento de
las estructuras mediastínicas hacia el lado contralateral, con compromiso de ambos pulmones
y del retorno venoso (insuficiencia respiratoria aguda y shock).

Diagnóstico: clínico no se debe esperar a la radiología en caso de inestabilidad. A la

exploración hay distensión de las venas del cuello (no si concurre hipovolemia),
hipoventilación uni o bilateral e hiperresonancia a la percusión del hemitórax afecto.

Tratamiento: inmediato al diagnóstico clínico con inserción un catéter del nº 14 en el segundo

espacio intercostal, línea medioclavicular, del lado afecto para descomprimir la cavidad
pleural, se observará salida de aire por el mismo y se confirmará con una radiografía de tórax.
Una vez confirmado el diagnóstico, se colocará un tubo de tórax en el 4º-5º espacio
intercostal, línea axilar media.

 Neumotórax Abierto
Es el colapso del pulmón secundario a una herida de la pared torácica que permanece abierta.
Heridas pequeñas pueden ser toleradas por el paciente sin compromiso respiratorio. Las heridas
que tienen un tamaño mayor de dos tercios del diámetro de la tráquea provocan insuficiencia
respiratoria, dado que el flujo de aire se establece de manera preferencial a través de la herida de
la pared donde existe la menor resistencia y no a través de la tráquea. En estos casos, el paciente
necesita intubación y ventilación mecánica para tratar el compromiso ventilatorio.

Tratamiento: cerrar el orificio de entrada con un apósito cerrado por 3 de sus 4 bordes, de forma
que permita la salida del aire desde la cavidad pleural pero no su entrada. Posteriormente se
colocará un tubo de drenaje en un lugar diferente al de la herida. En general, requiere revisión y
reparación quirúrgica de la herida torácica.

 Hemotórax masivo

Consiste en la acumulación rápida de sangre en el espacio pleural de más de 1500 ml. Es más
frecuente en los traumatismos abiertos.

Diagnóstico: situación de shock e insuficiencia respiratoria. Exploración: hipoventilación,

matidez a la percusión del hemitórax afecto y distensión de las venas del cuello a pesar de la
hipovolemia. Confirmación: radiografía de tórax con aumento de la densidad de un hemitórax.

Tratamiento: reposición de volumen (cristaloides, coloides ó sangre) y drenaje torácico con

tubo torácico de 32 F en el 4º-5º espacio intercostal en línea media axilar. La toracotomía está
indicada si se drenan 1500 ml de sangre en los primeros momentos, especialmente si el
paciente está inestable, o si el ritmo de drenaje es de 200-400 ml/h en las primeras cuatro
horas.

Otras lesiones con potencial compromiso vital

Se detectan en la valoración secundaria, que debe incluir una radiografía de tórax y una
gasometría arterial. Con frecuencia se asocian varias lesiones en un mismo paciente.

 Volet costal y contusión pulmonar

Diagnóstico del volet costal es clínico. La radiografía de tórax puede mostrar fracturas costales
a menudo múltiples y de doble trazo.

La contusión pulmonar es la ocupación del espacio alveolar por sangre y restos celulares,
ocasionando hipoxemia. Se produce en la zona del traumatismo o de forma contralateral, con
más frecuencia en posición periférica.

El diagnóstico es radiológico: infiltrados pulmonares asimétricos, sin broncograma aéreo que

tienden a aumentar durante los siguientes días al traumatismo.

Tratamiento: analgesia ( asegurar un buen control del dolor es imprescindible en estos

cuadros con AINES ó preferiblemente mediante catéter epidural sobre todo en el caso del
volet) y fisioterapia respiratoria. Se procederá a ventilación mecánica en caso de insuficiencia
respiratoria aguda.
 Rotura de vía aérea

Son lesiones raras y en ocasiones de diagnóstico diferido. Lesiones de laringe y de la tráquea

corresponden a lesiones de la vía aérea superior.

Diagnóstico: estridor, crepitación a la palpación, enfisema subcutáneo e insuficiencia

respiratoria.

Tratamiento: pueden precisar intubación orotraqueal o traqueotomía de urgencia, seguida de

reparación quirúrgica.

Las lesiones del árbol tráqueobronquial inferior se producen fundamentalmente en los

grandes bronquios, en los 2,5 cm cercanos a la carina, por mecanismo de deceleración brusca.

Diagnóstico: se manifiestan como neumotórax recidivante, enfisema subcutáneo y/o

mediastínico, fuga continua de aire por los drenajes pleurales o atelectasia pulmonar. El
diagnóstico se realiza mediante fibrobroncoscopia.

 Traumatismo cardíaco

La clínica es variable, desde pasar desapercibida hasta manifestarse como arritmias graves y
shock cardiogénico. Los cambios electrocardiográficos y la CK-MB son inespecificidad.

Diagnóstico: de confirmación si en ecocardiografía se identifican anomalías de la

contractilidad, pericárdicas o valvulares.

Tratamiento: soporte hemodinámico y tratamiento de arritmias si es necesario. El

traumatismo cardíaco penetrante se manifiesta como shock hemorrágico y hemotórax masivo
(si el pericardio está abierto) o como taponamiento cardíaco (pericardio cerrado). Conlleva
gran mortalidad in situ. El tratamiento definitivo es quirúrgico.

 Traumatismo de grandes vasos

Conllevan una mortalidad inmediata en torno al 80% y una mortalidad hospitalaria en las
primeras 48 horas del 50%.

El lugar más frecuente de lesión es la zona distal a la subclavia izquierda. En la radiografía

simple de tórax sugieren lesión de la aorta la presencia de signos: ensanchamiento
mediastínico (8 cm), casquete apical izquierdo, fracturas de costillas altas, borramiento del
arco aórtico, hemotórax izquierdo, desviación traqueal, esofágica o de la sonda nasogástrica
hacia la derecha.

Diagnóstico: aortografía o ecocardiografía transesofágica.

Tratamiento: reparación quirúrgica.

 Neumotórax simple

Implica una entrada limitada de aire a la cavidad pleural, sin ser progresivo. Se manifiesta
como dolor, disnea, hiperresonancia a la percusión e hipoventilación. Si supera el 20% del
volumen pulmonar produce insuficiencia respiratoria por colapso pulmonar.
Diagnóstico: radiografía simple de tórax. Tratamiento: drenaje pleural.

 Hemotórax

Es la acumulacion de sangre en la cavidad torácica secundaria a lesión penetrante o cerrada.

Las manifestaciones clínicas son: dolor, disnea de grado variable dependiendo del volumen de
sangre presente en la pleura, disminución de los ruidos respiratorios y percusión mate en el
lado afectado. No se presenta con alteraciones hemodinámicas.

Diagnóstico: radiografía simple de tórax, siendo visibles cantidades superiores a 200-300 ml.

Tratamiento: drenaje mediante un tubo pleural grueso introducido en el 4º-5º espacio

intercostal, línea axilar media. La persistencia del sangrado sugiere origen arterial
(intercostales, mamarias...). La toracotomía está indicada si se drenan 1500 ml de sangre en
los primeros momentos, especialmente si el paciente está inestable, o si el ritmo de drenaje es
de 200-400 ml/h.

 Fracturas costales

Son las lesiones más frecuentes, pudiendo considerarse marcador de la gravedad del
traumatismo torácico. Los arcos posteriores de la 5ª-9ª costillas son las más afectadas. Las
fracturas de las primeras costillas implican traumatismos de alta energía (así como la fractura
de escápula ), mientras que las fracturas bajas se asocian a lesiones intraabdominales. Se
manifiestan como dolor, crepitación a la palpación y grado variable de insuficiencia
respiratoria en relación al dolor.

Diagnóstico: se confirma con la radiografía simple de tórax.

Tratamiento: es mediante analgesia (imprescindible un adecuado control del dolor con AINES
o si es necesario con bomba PCA) y fisioterapia respiratoria.

 Fractura esternal

Más raras, dolor, deformidad y crepitación a la palpación. Se confirma el diagnóstico con una
radiografía lateral de tórax y/o TAC torácico.

Tratamiento: reposo y analgesia, salvo que exista una gran desviación de los fragmentos que
precise reparación quirúrgica.