TRAUMATISMOS TORCICOS

Los traumatismos del trax tienen una incidencia de consulta no despreciable en los servicios
de urgencia o en el policnico.
CONTUSION COSTAL SIMPLE
Es el traumatismo de trax ms frecuente y menos grave, los pacientes generalmente no
consultan mdico. Cuando lo hacen, en un 90% de los casos es por el intenso dolor (consecuencia
del hematoma subperistico y la inflamacin), que no ha cedido a los analgsicos habituales y/o
porque este les impide trabajar. En estos casos es necesario descartar la fractura costal. Se debe
advertir al paciente que su dolor puede durar algunos das

FRACTURA COSTAL
Fractura cartilaginosa, llamada tambin disyuncin condrocostal.
La confirmacin diagnstica es imposible por medio de la radiologa y muy difcil desde el
punto de vista clnico. El eje sintomtico es el intenso dolor a nivel de la unin esterno-costal. El
dolor es persistente y cede difcilmente con los analgsicos, puede estar presente hasta por un mes.
En caso que el paciente realice labores pesadas, el reposo y la analgesia deben ser enfocados como si
se tratara de una fractura costal simple.
La fractura costal propiamente tal puede ser:
a.Simple ( fractura nica o mltiple).
b.Complicada (fractura nica o mltiple).
a.-

Fractura costal simple, nica o mltiple.El diagnstico puede ser clnico o radiolgico.
Clnico: El eje sintomtico es el dolor, es intenso, permanente, se exacerba con los
movimientos, los esfuerzos, la tos y la compresin del rea afectada, es de menor intensidad en las
fracturas de arco posterior y en aquellos pacientes con gran desarrollo muscular; en ambos casos la
estabilidad de los segmentos comprometidos es protegida por los msculos.
Debe prestarse atencin a la funcin respiratoria, sobre todo en los pacientes de edad
avanzada o con enfermedad bronquial crnica, ya que el dolor puede impedir una adecuada
ventilacin. En aquellos pacientes con bronquitis crnica o aguda, el dolor les impide expectorar;
este hecho puede traer como consecuencia atelectasias y o infecciones broncopulmonares graves
por retencin de secreciones.
Al exmen fsico se puede observar el signo del arco (compresin extremos esternal y vertebral del
rea afectada, si existe fractura, al tensar el arco, se desvan los cabos fracturados y aparece un
intenso dolor. Poca validez en las fracturas de arco posterior) o la crepitacin sea.
Radiolgico: la radioscopa de trax no sirve y la radiografa para ser til, debe ser tomada
con la tcnica apropiada e interpretada por un mdico con experiencia. El diagnstico radiolgico es
particularmente difcil cuando las fracturas se ubican en los arcos costales laterales.
Tratamiento:
El dolor se trata con analgsicos (de preferencia que no depriman la ventilacin) e intentar

disminuir la movilidad en el rea fracturada. Si el paciente siente alivio con un vendaje se aconseja
el vendaje del rea comprometida con Tensoplast o similares. El vendaje se realiza sobrepasando
ligeramente con el Tensoplast el esternn y la columna hacia el lado sano (no impide una adecuada
ventilacin, ayuda a inmovilizar la zona de fractura, ayuda a aliviar el dolor y da confort al paciente).
NO embarrilamientos del trax con vendajes de gnero o similares, pues impiden una adecuada
ventilacin.
En caso de sospechar la posibilidad de retencin de secreciones o hipoventilacin, es
necesario recurrir a la kinesioterapia ambulatoria. En casos extremos se debe hospitalizar al
paciente con el objeto de asegurar una adecuada ventilacin y una expectoracin eficaz. En algunos
casos, adems de la kinesioterapia y la analgesia habitual, es necesario recurrir al bloqueo de los
nervios intercostales con bupivacana o al uso de la anestesia epidural continua. (Dr. Alarcn no de
acuerdo, ya que se deberan administrar cada 4 a 6 hrs-
pinchazos)
El resposo puede ser hasta por un mes, dependiendo de la actividad laboral.
b.-

Fractura costal complicada, nica o mltiple.Complicaciones de una fractura costal:

1.Neumotrax.
2.Hemotrax.
3.Enfisema subcutneo
4.Infeccin bronquial o neumona por retencin de secreciones.
5.Contusin pulmonar.
6.Hemoperitoneo por estallido de hgado o bazo.
7.Lesiones de diafragma

NEUMOTRAX
Definicin: Aire en la cavidad pleural
Causas: Puede ser consecuencia de un traumatismo cerrado, de una herida penetrante (arma
blanca) o perforante (proyectil). En aquellos casos en que es consecuencia de un traumatismo
cerrado , casi siempre se asocia a una fractura costal. En este ltimo caso, el neumotrax es la
consecuencia de la lesin del parnquima pulmonar causada por los extremos de la costilla
fracturada.
Diagnstico: clnico y radiolgico.
Al examen fsico: hipersonoridad y abolicin del murmullo vesicular en el rea afectada. En
casos extremos, el colapso pulmonar puede acompaarse de una presin positiva pleural de tal
magnitud que desve el mediastino hacia el lado opuesto, es el neumotrax hipertensivo. El
neumotrax hipertensivo puede comprometer gravemente la ventilacin y el retorno venoso,
poniendo en riesgo la vida de los pacientes. En estos casos el paciente presenta dificultad
ventilatoria, la matidez cardaca y la trquea puede estar dezplazada hacia el lado opuesto.
Radiografa simple puede mostrar colapso parcial o total del pulmn. En el caso de existir un
neumotrax hipertensivo se observa adems la desviacin del mediastino hacia el lado sano.
Tratamiento: objetivo evacuar el aire y permitir la reexpansin pulmonar.
Neumotrax a tensin o hipertensivo asociado a dificultad ventilatoria
urgente

descompresin pleural puncionando el hemitrax afectado con una aguja. Una vez que se ha
introducido la aguja en la pleura, se logra la descompresin y el inmediato alivio del paciente.
En todos los neumotrax traumticos se debe instalar un dren endopleural. La puncin
evacuadora no es el tratamiento de eleccin, ya que la lesin pulmonar slo deja de eliminar aire
horas o das despus de producida. En algunos casos, pequeos neumotrax traumticos han
evolucionado al colapso pulmonar total, despus de las 12 horas de producido el accidente.
El dren se instala de preferencia en el 2 espacio intercostal, linea medio-clavicular.
Debe instalarse pasando por sobre el borde superior de la costilla con el objeto de no daar el
paquete vsculo-nervioso que pasa por el borde inferior de ella.
Es necesario realizar orificios laterales en el extremo del tubo que quedar intrapleural,
eliminar todos los filtros existentes, asegurar posteriormente todas la conexiones con tela y dejar el
dren sellado en agua. Una vez instalado el dren se debe indicar kinesioterapia y/o ejercicios
respiratorios con el objeto de asegurar la reexpansin pulmonar. El dren se extrae una vez
comprobada clnica y radiologicamente la reexpansin pulmonar y 24 horas despus que deje de
eliminar aire a pesar de la tos u otras maniobras que aumenten la presin intratorcica.

HEMOTRAX
Definicin: Sangre en la cavidad pleural
Causas: Puede ser consecuencia de un traumatismo cerrado del trax (casi en el 100% de los casos
se acompaa de una fractura costal) o de una herida penetrante o perforante. El hemotrax puede
ser consecuencia de una lesin del parnquima pulmonar (vasos del circuito menor que es de baja
presin), que es el ms frecuente, o de una arteria sistmica (vasos de gran presin) como son : la
aorta, los grandes vasos, las arterias intercostales, diafragmticas, pericrdicas etc., siendo el menos
frecuente.
El parnquima pulmonar lesionado, o la lesin de una arteria sistmica, ya sea por arma
blanca, proyectil o los extremos de una costilla fracturada, traen como consecuencia una hemorragia
que genera la acumulacin de sangre en la cavidad pleural.
Diagnstico: clnico y radiolgico.
Clnica: debemos distinguir aquellos hemotrax con conservacin de la presin pleural
negativa de aquellos que se asocian con neumotrax (hemoneumotrax).
El hemotrax con conservacin de la presin pleural negativa se expresa clinicamente por el
hecho que la sangre sigue la curva descrita por Damoiseau ( la sangre intrapleural se ubica dentro
del trax tomando la configuracin de una coma invertida). En la base del hemitrax comprometido
existe una gran cantidad de sangre que separa el pulmn de la pared, en cambio en su lmite
superior slo lo hace una delgada lmina. Este hecho se traduce clinicamente en que en el
hemitrax comprometido la signologa de ocupacin pleural aumenta progresivamente de arriba
hacia abajo. Lo ms caracterstico en este caso es la presencia de un soplo pleural espiratorio.
Cuando el hemotrax se encuentra en una cavidad pleural que ha perdido la presin negativa,
hemoneumotrax, el examen clnico muestra un lmite preciso donde aparecen los signos de
ocupacin pleural (matidez, abolicin de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular). En estos
casos no hay soplo pleural.
Radiologa: muestra una caracterstica opacidad pleural. La radioscopa y la radiografa de
trax no siempre son fciles de interpretar cuando el hemotrax es pequeo y laminar.

Cuando se ha perdido la presin negativa pleural (hemoneumotrax) la interfase aire-lquido

toma la misma configuracin que en una taza de leche. La radioscopa y la radiografa de trax
muestran el tpico nivel hidroareo.
En ambos casos la confirmacin diagnstica es por puncin pleural, la que debe realizarse
guiada por el examen fsico, en la zona de mayor matidez o donde el soplo pleural sea ms intenso.
Primero se practica una ppula
La puncin pleural se realiza con anestesia local.
intradrmica y luego introduciendo perpendicularmente la aguja en la ppula se infiltran los planos
profundos hasta chocar con la costilla. Una vez que la aguja ha chocado contra la costilla se contina
la infiltracin siguiendo el borde superior de esta hasta introducirse en la cavidad pleural, lo que se
constata por sentir que los tejidos bruscamente dejan de oponer resistencia a la penetracin de esta.
Esta misma tcnica se utiliza para instalar un dren pleural ya sea por medio de un trocar universal,
con ayuda de una pinza kelly o con un dren provisto de un mandril.
Tratamiento: en la etapa aguda instalar siempre un dren pleural en la zona de mayor
matidez, en la lnea axilar media o entre esta y la lnea axilar posterior. Nunca debe instalarse un
dren en un lugar que sea comprimido por el enfermo al estar en decbito dorsal. En caso que exista
un hemoneumotrax se puede instalar un segundo dren en el segundo espacio intercostal lnea
medioclavicular. El dren debe ser ojal de un dimetro superior al Fr. 24. Cuando no se dispone de
drenes adecuados (dren con introductor metlico interno o dren grueso para introducirlo con pinza
Kelly) se puede salir del paso con un set de transfusiones introducido a travs de un trocar universal
(no es el dren adecuado). Cuando se utiliza se debe hacer orificios laterales en el extremo que
quedar intrapleural y eliminar todos los filtros. El dren se deja sellado en agua.
Clasificacin segn evolucin: Progresivos (dbito horario permanente de 150 cc o ms por
hora

exploracin quirrgica)
- Estabilizados
Clasificacin segn volumen inicial: - mnimos
- moderados
- mayores
- masivos (opacidad de 2/3 de un hemitrax en la Rx simple de pie o
ms de 2 lts. de sangre)
sospechar lesin de grandes vasos, +
inestabilidad hemodinmica
Toracotoma de urgencia
Descartado el diagnstico de un hemotrax masivo, es muy importante decidir si el
comportamiento del hemotrax es hacia la progresin del sangramiento o a la estabilizacin de l.
La gran mayora de los hemotrax (90% aproximadamente) logran ser evacuados y
controlados con un simple dren pleural. La hemorragia, que en la inmensa mayora es consecuencia
de vasos que dependen del circuito pulmonar, se detiene espontneamente.
Se retira el dren cuando existe reexpansin pulmonar clnica y o radiolgica y ste da salida a
menos de 100 cc de lquido serohemtico en 24 horas. En el caso que el dren est obstruido y no
exista reexpansin clnica ni radiolgica, se retira y se reinstala otro en un lugar que permita la
evacuacin pleural.
Si no es posible obtener reexpansin pulmonar por medio de uno o varios drenes pleurales
debido a la presencia de cogulos (los drenes no son capaces de evacuar cogulos), se realiza de

preferencia, una videotoracoscopa. Si no existe el equipo adecuado se puede recurrir a una

toracoscopa o una toracotoma mnima. Cualquiera de estos procedimientos quirrgicos deben ser
realizados precozmente. El objetivo de estos procedimientos es realizar vaciamiento del hemotrax
(sangre y cogulos), aseo pleural e instalacin de drenes. De esta manera es posible evitar la
decorticacin pulmonar, que es un procedimiento quirrgico mucho ms complejo y riesgoso.
El Dr Jorge Pierart ha demostrado en un modelo biolgico experimental en perros que,
instalar un dren intrapleural y lavar la cavidad pleural a travs del dren con suero fisiolgico, es el
mtodo que permite la mejor evacuacin de un hemotrax en el perodo agudo.
El hemotrax sin lesiones asociadas extratorcicas es de buen pronstico. Cuando el
hemotrax se acompaa de lesiones extratorcicas asociadas, el pronstico se ensombrece. En este
ltimo caso, no se le puede atribuir al hemotrax el peor pronstico, pues en realidad se trata de
pacientes politraumatizados.

ENFISEMA SUBCUTANEO
El enfisema subcutneo puede ser consecuencia de traumatismos cerrados del trax o de
heridas penetrantes o perforantes.
Definicin: acumulacin de aire o gas en el tejido subcutneo, su expresin clnica
caracterstica es la crepitacin subcutnea al comprimir la piel.
La entrada de aire o gas al tejido subcutneo desde la cavidad pleural, supone una lesin
pulmonar, una solucin de continuidad de la pleura parietal y la generacin de una presin
intrapleural tal que permita vencer la resistencia que oponen el tejido subcutneo y muscular a la
penetracin del gas. El trmino de enfisema subcutneo no excluye el concepto que el aire puede
acumularse en otros tejidos, es as como en el de origen torcico, se observa con gran frecuencia
acumulacin del aire en los msculos.
La radiografa de trax muchas veces muestra muy bien dibujadas las estras de los msculos
pectorales.
Se observa con mayor frecuencia la presencia de enfisema subcutneo en aquellos casos que
existen adherencias pleurales, condicin anatmica que posibilita la formacin de pequeas
cavidades con aire a gran presin.
El enfisema subcutneo no es una patologa grave y no compromete por si mismo la vida del
paciente. En la gran mayora de los casos no requiere tratamiento. En los casos que su extensin
es enorme (hemos visto casos con gran compromiso de escroto
NEUMOCOCO y prpados) se
pueden realizar mltiples punciones con aguja que se dejan in situ),lo que permite el escape del gas
a la atmsfera.
Se considera esta patologa como un buen signo, ya que cuando se observa en el examen
inicial del traumatizado, se debe suponer inmediatamente que es posible que existan adherencias
pleurales que impiden el colapso pulmonar total, protegiendo de esta manera al paciente.

INFECCION BRONQUIAL O NEUMONIA POR RETENCION DE SECRECIONES.

Es una complicacin poco frecuente de los traumatismos del trax y que raras veces se

relaciona con la fractura costal. Su mecanismo patognico se explica por el dolor que impide al
paciente mantener una buena ventilacin y una tos efectiva que permita eliminar las secreciones.
Esta complicacin se presenta de preferencia en pacientes aosos, portadores de afecciones
crnicas del rbol bronquial, grandes fumadores o pacientes portadores de infecciones agudas de la
va area.
Creemos que en este tipo de pacientes es siempre necesario evaluar la capacidad
ventilatoria.
Es importante explicar al enfermo la importancia de una buena ventilacin y de mantener
una tos efectiva.

CONTUSION PULMONAR.
Definicin: es la exudacin traumtica de lquido y sangre en el instersticio y espacios
areos del parnquima pulmonar.
Junto a la fractura costal es la complicacin ms comn de los traumatismos torcicos
cerrados y puede asociarse o no, a lesiones musculoesquelticas de la pared torcica.
Clnica: el desgarro hemoptoico, es la expresin clnica caracterstica, el cual no debe alarmar
al mdico.
Radiologa: varan desde imgenes moteadas de consolidacin del espacio areo, hasta la
consolidacin homognea sin distribucin segmentaria ni lobar.
Clsicamente se considera a la contusin pulmonar como una patologa grave que conduce a
la insuficiencia respiratoria y que necesita el uso de ventilacin mecnica para su buen manejo. Sin
embargo, estudios demuestran que cuando la Contusin Pulmonar slo se asocia a lesiones
circunscritas a la pared torcica y pleura, es de buen pronstico y que la gravedad est relacionada
con la asociacin de fracturas de extremidades, columna o pelvis, traumatismo encefalocraneano,
contusiones abdominales complicadas y lesiones de corazn y grandes vasos.
Tratamiento: tiene como objeto tratar de evacuar por la va bronquial el hematoma de la
zona contundida, lo que se obtiene con la tos y desgarro espontneo o ayudado por la
kinesioterapia. Adems del manejo hemodinmico y ventilatorio.
TORAX VOLANTE.
Definicin: es el hecho anatmico en el que un rea de la pared torcica pierde su estabilidad
estructural al romperse el eje seo y/o cartilaginoso que la mantiene unida al resto de la pared.
Clnica: La expresin clnica fundamental en la cual se basa el diagnstico es la respiracin
paradojal.
La cual se define como aquella rea de la pared torcica que no sigue el movimiento fisilogico de
la respiracin. El rea de trax volante al perder la estabilidad estructural que la mantiene unida al
resto de la pared, se deprime en la inspiracin (traccionada por la presin negativa ) y se expande en
la espiracin (debido a que la presin intratorcica se hace ms positiva).
En clnica, sta patologa se describe con mayor frecuencia en pacientes que han sufrido un
trauma importante y que presentan lesiones asociadas intra o extratorcicas.
Muchos estudios clnicos han relacionado esta patologa con la insuficiencia respiratoria, sin
considerar que sta es producto de una sumatoria de patologas asociadas que acompaan
habitualmente a estos pacientes, ej: distress respiratorio del adulto, ocupacin pleural etc. Ese tipo

de patologas asociadas, muchas veces por si solas, son capaces de desencadenar la insuficiencia
respiratoria (Ej distress respiratorio del adulto).
El trax volante induce un significativo aumento de la frecuencia respiratoria y una
significativa disminucin del volumen corriente. Debido a que el incremento de la frecuencia
respiratoria es ms importante que la disminucin del volumen corriente se observa un incremento
del volumen minuto. El trax volante (con fractura de 5 costillas) sin patologa asociada, no
conduce a alteraciones paO2 o de la paCO2 que hagan necesario indicar ventilacin mecnica.
Durante el ciclo respiratorio, en el trax volante la presin pleural se hace ms negativa como
consecuencia de la mayor actividad de los msculos intercostales y accesorios de la respiracin, y
que no existe falla diafragmtica.
El trax volante sin patologas asociadas no conduce a la insuficiencia respiratoria y sin esas
condiciones es relativamente bien tolerado.
Tratamiento: En el trax volante con patologa asociada e insuficiencia respiratoria el tratamiento
de las lesiones asociadas, una buena analgesia (en casos graves de preferencia la anestesia
peridural) y la mantencin de una va area permeable y libre de secreciones, permite evitar el uso
de la ventilacin mecnica en un elevado nmero de pacientes. En casos extremos la traccin de la
pared torcica puede ser de utilidad (como etapa previa a la osteosntesis costal, que en definitiva es
una estabilizacin ms lgica).
La compresin del rea inestable es deletrea desde el punto de vista ventilatorio; su uso
debe restringirse al trax volante que compromete pequeas reas de pared torcica y que por lo
tanto no compromete la ventilacin y en los cuales la consolidacin del eje seo, no traer como
consecuencia una disminucin significativa del volumen intratorcico.
La traccin del rea inestable mejora la ventilacin en el trax volante que compromete un
rea significativa de la pared torcica, su uso debe ser transitorio, ya que cuando es necesaria ser
seguida de osteosntesis quirrgica.
La oxigenoterapia es un buen coadyuvante del tratamiento en caso de existir hipoxemia
moderada, por si sola no es un mtodo teraputico eficaz.
La fijacin quirrgica del trax volante est indicada en aquellos pacientes en los cuales la
consolidacin del eje seo traer como consecuencia una restriccin definitiva de los volmenes
intratorcicos (pulmonares) y en aquellos en que la osteosntesis es un procedimiento
complementario a una toracotoma indicada por otras causas.

ASOCIACION TORAX VOLANTE CONTUSION PULMONAR.

Es una asociacin que es considerada grave por muchos autores. Incluso se preconiza que la
gravedad del trax volante se debe a la asociacin con la contusin pulmonar subyacente. Sin
embargo, la Contusin Pulmonar asociada con Trax Volante no conduce a hipoxemia severa que
obligue al uso de ventilacin mecnica.
La asociacin de Trax Volante y Contusin Pulmonar tiene buen pronstico cuando las
lesiones asociadas se circunscriben a la pared torcica, espacio pleural y parnquima pulmonar. Su
pronstico se agrava cuando se asocia a traumatismo encfalo-cranano, fracturas de
extremidades, pelvis o columna, contusin abdominal complicada y lesin cardaca.

NEUMOTORAX ABIERTO (TRAUMATOPNEA).

Es una patologa que se observa en raras oportunidades.

Definicin: es una solucin de continuidad de la pared torcica que pone en comunicacin la
cavidad pleural con la atmsfera.
Si no existen adherencias, al perder la cavidad pleural su presin negativa, la comunicacin
con la atmsfera hace que el pulmn se colapse. El diafragma y el resto de los msculos
respiratorios del lado comprometido siguen funcionando, de tal manera que al generarse durante la
inspiracin un aumento de volumen intratorcico y por ende un incremento de la presin negativa
de la cavidad pleural, se produce la entrada de aire a travs de la herida hacia la cavidad pleural. Lo
contrario sucede en la espiracin. De esta manera se genera una respiracin a travs de la herida
llamada traumatopnea.
Tratamiento: cuando el cuadro no es bien tolerado y se evidencia en el paciente un aumento
de la frecuencia respiratoria y o un mayor esfuerzo mecnico por ventilar, es necesario cubrir
hermticamente el orificio ojal con gasa envaselinada (sobrepasando ampliamente los bordes de la
herida). En la urgencia es necesario hacerlo con cualquier objeto, no olvidndose que la mano es un
buen medio. El objetivo es evitar siempre la traumatopnea y en lo posible con maniobras
sincronizadas o gracias a una gruesa gasa envaselinada, permitir la eliminacin paulatina del
neumotrax tratando de reexpandir al mximo el pulmn comprometido.
Este tipo de pacientes debe ser siempre evacuado urgentemente a un centro especializado y
debe siempre ser acompaado por alguien que asegure mantener hermticamente cerrada la herida
durante el traslado.

HEMOPERITONEO POR ESTALLIDO O HERIDAS DE HIGADO O BAZO.

El hemoperitoneo por estallido de hgado o bazo, puede ser consecuencia de traumatismos
cerrados del trax o de heridas penetrantes o perforantes.
Existen casos en que el cuadro se presenta en forma aguda con signos claros de
hemoperitoneo, lo que hace sospechar la rotura heptica o esplnica. Los problemas se suscitan
cuando la descompensacin hemodinmica se atribuye al hemotrax, lo que conduce a un
diagnstico tardo y a un peor pronstico.
La ruptura esplnica en dos tiempos se presenta habitualmente despus de los siete
das de producido el accidente, momento en el cual el paciente presenta bruscamente signos de una
severa hemorragia intraperitoneal. En la mayora de estos casos la descompensacin hemodinmica
inicial se atribuye al compromiso de los parnquimas intratorcicos, en otras ocasiones el paciente
en ningn momento presenta signos de hemoperitoneo o compromiso hemodinmico
Tambin es difcil sospechar la formacin de un hematoma subcapsular heptico, el que
puede alcanzar gran tamao. Incluso diganosticndose aos despus de ocurrido el trauma.
Diagnstico: TAC de urgencia. En caso de descompensacin hemodinmica
Exploracin
quirrgica

HERIDAS PENETRANTES Y PERFORANTES TORACICAS.

Las heridas penetrantes torcicas son producidas por arma blanca y las perforantes por
proyectiles, dentro de stos, el ms comn es la bala.

HERIDAS POR ARMA BLANCA

La herida por arma blanca se caracteriza por ser de trayecto rectilneo y preciso. Raras veces
compromete estructuras mediastnicas.
Es importante tener siempre presente que las heridas penetrantes ubicadas en los tercios
inferiores de ambos hemitrax pueden comprometer hgado, bazo y diafragma.
Complicaciones: neumotrax, hemotrax, hemoneumotrax y enfisema subcutneo.
Tambin pueden causar lesiones de diafragma, hgado y bazo.
En el hemotrax producido por una herida penetrante es muy importante precisar si la
evolucin es hacia el hemotrax estabilizado o al hemotrax progresivo. A diferencia de lo que
sucede en los hemotrax producto de traumatismos cerrados, los que son consecuencia de heridas
penetrantes o perforantes comprometen con mayor frecuencia arterias sistmicas que conducen a
hemotrax progresivos.
El hemotrax producto de una lesin pulmonar raramente es progresivo
en cambio el hemotrax producto de una lesin de vaso de origen sistmico tiende a ser progresivo
y por ende necesita de la ciruga para su control.
El oportuno y eficiente drenaje pleural no slo permite la evacuacin de la sangre sino que
permite decidir la conducta teraputica adecuada.
HERIDAS POR PROYECTIL
Se debe siempre sospechar el compromiso de dos o mas parnquimas. Es importante adems
ser cauto en la apreciacin del trayecto, porque no siempre este es rectilneo, (los proyectiles de alta
velocidad tienden a desviarse fcilmente al impactar parnquimas densos como el hueso).
Diversos tipos de proyectil son capaces de producir lesiones intratracicas, pudiendo
distinguirse fundamentalmente tres tipos: los de baja velocidad (360 m/seg), los de mediana
velocidad (360 a 750 m/seg) y los de alta velocidad (sobre 750 m/seg). Mientras menor es la
velocidad y mayor la masa, el trayecto tiende a ser ms neto, las lesiones ms precisas y el dao
celular queda circunscrito al trayecto.
A mayor velocidad, la bala tiende a desviarse con ms
facilidad, perder su estabilidad y producir muerte celular en los tejidos que rodean el trayecto; este
tipo de lesiones es generalmente el ms grave.
En relacin directa con la velocidad del proyectil se genera alrededor del trayecto una
cavidad temporal que produce muerte celular en tejidos aparentemente indemnes, esta cavidad
temporal llega, en algunos tipos de proyectil, a ser veintisiete veces mayor que la del trayecto
propiamente tal.
Las heridas por perdigones, producto de armas como la escopeta, generalmente son menos
graves, salvo en el caso que el arma haya sido disparada a corta distancia, situacin en la que se
producen serias lesiones parietales e intratracicas como consecuencia de la cantidad de proyectiles
y el carcter expansivo de la municin.
La letalidad est en relacin directa con la cuanta de la hemorragia y con el nmero de
parnquimas comprometidos.
Es importante tener en cuenta que en las heridas torcicas por arma de fuego los signos de
hipovolemia no slo son consecuencia de lesiones de parnquimas intratorcicos. El hecho de
asociar con mayor frecuencia lesiones extratorcicas obliga a un estudio ms minucioso de los
pacientes y la toma de decisiones es ms difcil y compleja.
Intervencin quirrgica: La ciruga para extraer proyectiles es innecesaria salvo en el caso
que se sospeche cercana con troncos arteriales o venosos.
La literatura demuestra que en el caso

de proyectiles alojados en el corazn, sin lesiones cardacas asociadas ni repercusin funcional, la

ciruga es innecesaria.

TRAUMATISMOS CARDIACOS
TRAUMATISMOS CARDIACOS CERRADOS
Son infrecuentes y muchas veces no se diagnostican porque no se sospechan.
Son consecuencia de grandes y violentos traumas cerrados en la cara anterior del trax. Las
lesiones que se producen estn determinadas por la magnitud del trauma, por el estado de replecin
de las cmaras cardacas en el momento del trauma y por la presencia de patologa cardaca previa.
Causas:

impactos sobre el volante del automvil

compresiones violentas del trax
ondas expansivas o por impacto de objetos a gran velocidad en el rea
precordial.

Consecuencias:
-

contusiones y laceraciones cardacas

contusiones y laceraciones de pericardio
rupturas de una o ms cmaras cardacas
rupturas de septum interventricular e interauricular
rupturas valvulares y laceraciones de arterias
coronarias.

fractura de esternn
hemotrax masivo o recurrente
hemopericardio con o sin taponamiento cardaco
aparicin de arritmias o trastornos de la conduccin
aparicin de soplos
tonos cardacos apagados
signos electrocardiogrficos de isquemia
hipotensin no explicada.

Pueden
evolucionar con
hemopericardio y
taponamiento
cardaco.

Cuando sospechar:

El electrocardiograma seriado y la ecocardiografa son tiles para realizar el diagnstico.

El electrocardiograma debe ser seriado pues las alteraciones electrocardiogrficas pueden aparecer
24 a 48 hrs despus del accidente. La evolucin de la concentracin srica de enzimas como la CPKMB puede ser de utilidad, pero hay que tener en cuenta que estos pacientes tienen mltiples lesiones
y que la CPK-MB puede ser liberada como consecuencia de destruccin de muchos tejidos, entre
otros tejido esqueltico, hgado, prstata.

HERIDAS PENETRANTES Y PERFORANTES CARDIACAS

Las heridas penetrantes y perforantes cardacas son una patologa infrecuente que puede

causar la muerte en pocos minutos. En un no despreciable nmero de casos es posible salvar la vida
de los pacientes gracias a un pronto traslado y una teraputica oportuna.
La muerte en el sitio del accidente tiene como causa la exsanguinacin o el taponamiento
fulminante. La mayor parte de los pacientes que llegan vivos al hospital lo hacen gracias a que
desarrollan un taponamiento cardaco estabilizado que los protege de la exsanguinacin.
Pueden ser producidas por arma blanca (penetrantes) o proyectil (perforantes).
En las Heridas por arma blanca, la cavidad que se compromete con mayor frecuencia es el
ventrculo derecho y casi siempre la herida cardaca es nica.
Las heridas por proyectil,
comprometen con facilidad cualquier cavidad, pueden acompaarse con mas frecuencia de lesiones
asociadas de septum, vlvulas etc, pueden comprometer ms de una cavidad y pueden asociarse a
lesiones de otros parnquimas torcicos o abdominales.
La evolucin natural de una herida cardaca es hacia la exsanguinacin o al taponamiento.
La mayor parte de los pacientes que llegan vivos al hospital, lo hacen gracias a que
desarrollan un taponamiento cardaco estabilizado, taponamiento que los protege de una
hemorragia que puede ser letal en minutos. Hemos demostrado que estos pacientes logran alcanzar
un equilibrio entre la presin generada por la cavidad cardaca comprometida y la resistencia que
opone la herida y la presin generada en el pericardio, logrndose as el cese de la hemorragia al
saco pericrdico y la posibilidad de sellar la herida con un cogulo sanguneo.
Lo que en estos pacientes lo que pone en peligro la vida es el aumento de la presin
pericrdica. Podemos deducir entonces que en estos casos todos los esfuerzos teraputicos deben
estar destinados a descomprimir el saco pericrdico y cerrar la herida miocrdica.
En los pacientes que evolucionan al taponamiento, una vez realizada la herida cardaca el
ventrculo sangra hacia el saco pericrdico hasta que su presin no es capaz de vencer la resistencia
que le opone la herida y la presin pericrdica.
Se obtiene as un taponamiento cardaco
estabilizado en un paciente que presenta deterioro en sus parmetros hemodinmicos (Ej:
hipotensin arterial, bajo gasto cardaco), mantenindose estos estables sin presentar un deterioro
progresivo en el tiempo. El cese de la hemorragia al saco pericrdico salva la vida del paciente.
Si a un paciente portador de una herida cardaca y con un taponamiento cardaco estabilizado
se le infunde rpidamente volumen, las presiones de las cavidades cardacas que estn disminuidas
tienden a aumentar (consecuencia del aumento de la presin de llenado). Por lo tanto, la infusin
rpida de volumen puede ser perjudicial en el taponamiento cardaco por herida ventricular, siendo
la conducta teraputica lgica la pericardiocentesis (en los casos agudos y o crticos) y la pronta
sutura de la herida cardaca.
En aquellos pacientes que evolucionan hacia la exsanguinacin, la infusin rpida de volumen
y el pronto cierre de la brecha miocrdica son los gestos teraputicos que salvan la vida de los
pacientes. En estos pacientes la presin pericrdica no juega ningn papel fisiopatolgico, lo que
prima es la permanente prdida de volumen intravascular.
Con el objeto de poder distinguir cual paciente debe recibir volumen y cual no, es necesario
diferenciar el cuadro clnico de la exsanguinacin y el del taponamiento cardaco
estabilizado.
La mayor dificultad en el diagnstico est en el hecho que AMBOS evolucionan con
HIPOTENSIN ARTERIAL y signos de SHOCK.
EXSANGUNACIN: existe un deterioro progresivo de la hemodinamia, las venas son difciles de

puncionar y el paciente desarrolla un estado de shock progresivo.

TAPONAMIENTO CARDACO ESTABILIZADO: si bien existe un deterioro de la hemodinamia, este no
es progresivo, y los parmetros se mantienen alterados pero estables.
Debido a que en el
taponamiento se produce un aumento de la presin venosa central las venas son fciles de canular a
pesar de la hipotensin arterial.
El hecho que no siempre sean evidentes los signos clnicos de
hipertensin venosa, se debe a que en una gran mayora de los casos el taponamiento se logra
estabilizar despus que el pericardio ha sangrado a la cavidad pleural, logrndose un taponamiento
acompaado de hipovolemia.
(La mayor parte de la heridas penetrantes por arma blanca comprometen la zona pericrdica
cubierta por grasa pericrdica, omento torcico, en un primer momento la sangre que se acumula en
el pericardio logra pasar a la cavidad pleural a travs de la brecha pericrdica, luego la formacin de
cogulos y el acomodo de los tejidos sella la brecha generando la estabilizacin del taponamiento)
TAPONAMIENTO PROGRESIVO Y FULMINANTE: la hemodinamia se deteriora rpida y
progresivamente y generalmente causa la muerte en minutos. En estos pacientes el deterioro
hemodinmico es progresivo y la puncin o drenaje pericrdico es la nica manera de salvar la vida.
No se recomienda el uso de la radioscopa, radiografa simple de trax o la ecocardiografa
para confirmar el diagnstico de taponamiento cardaco, ya que no siempre aportan datos que
permitan confirmar el diagnstico pero si retrasan la decisin quirrgica.
Tampoco se recomienda practicar siempre la puncin pericrdica de rutina, ya que no
siempre sta es positiva por la presencia de cogulos y no siempre en los Servicios de Urgencia
existen profesionales con experiencia para realizarla, y en caso de ser negativa la puncin, puede
hacer dudar el diagnstico y perder tiempo en la decisin teraputica. De realizarla se hace por va
subxifodea.
La mayor ayuda de la puncin pericrdica est en los casos agudos o de corta evolucin, en
estos casos no slo permite confirmar el diagnstico, sino que permite disminuir la presin
pericrdica y mejorar las condiciones hemodinmicas. La puncin pericrdica es de gran ayuda
diagnstico-teraputica en los casos de perforaciones ventriculares en el pabelln de hemodinamia.
En alguno de estos casos el introducir un catter intrapericrdico ha permitido controlar la presin
pericrdica mientras se realiza la toracotoma o esternotoma.
Tratamiento: El tratamiento de la heridas penetrantes cardacas es siempre quirrgico. Se
preconiza la pronta intervencin quirrgica en todo paciente con una herida penetrante en el rea
precordial que haya evolucionado con algn grado de alteracin hemodinmica.
Desde el punto de vista teraputico se distingue:
- Exanguinacin: reposicin masiva de volumen acompaada de ciruga de emergencia (muchas
veces en la misma sala de guardia).
- Taponamiento progresivo: NO reponer volumen, se realiza pericardiocentesis, ojal dejando un
dren que comunique el pericardio con el exterior, seguido de ciruga de emergencia.
- Taponamiento cardaco estabilizado: NO volumen. La ciruga es de urgencia, pudiendo en todos
los casos realizarse en pabelln con la condiciones adecuadas.
Se recomienda practicar una toracotoma en todos los casos en que la herida es por arma

blanca, iniciando la incisin prxima al sitio de la herida (las heridas por arma blanca son siempre de
trayecto preciso) y esternotoma en casos de heridas por proyectil, ya que estas pueden
comprometer no slo varias cmaras cardacas, sino que otros rganos torcicos o abdominales, los
que se abordan fcilmente por sta va, ya sea abriendo las pleuras o prolongando la incisin con
una laparotoma media.
En resumen frente a una herida en el rea precordial:
1.Si existen signos de alteracin hemodinmica piense que est frente a una herida cardaca.
2.No pierda tiempo en exmenes complementarios, los que no slo lo harn perder un tiempo
precioso, sino que muchas veces lo harn confundirse o dudar.
3.Trate de dilucidar si el paciente se est exsanguinando o est taponado.
4.Si se est exsanguinando, reponga rpidamente volumen y practique ciruga de emergencia (a
veces un minuto es la diferencia entre la vida y la muerte)
5.Si el paciente est taponado y el taponamiento es progresivo, no reponga volumen, inserte un
catter grueso por va subxifodea o practique cualquier mtodo que le permita descomprimir
permanentemente la cavidad pericrdica y decida ciruga de emergencia.
6.Si el paciente presenta un taponamiento estabilizado, no reponga volumen e intervenga de
urgencia.
Las lesiones valvulares y del septum pueden necesitar tratamiento quirrgico con circulacin
extracorprea. El que se realiza en la inmensa mayora de los casos semanas, meses o aos despus
de producida la lesin. Por el contrario las lesiones de arterias coronarias de cierta importancia
necesitan tratamiento de urgencia con el objeto de evitar el infarto agudo del miocardio.

TRAUMATISMOS DEL DIAFRAGMA

Las lesiones de diafragma pueden ser causadas por traumatismos cerrados del trax y por
heridas penetrantes o perforantes. Las causas mas frecuentes son los traumatismos cerrados que
comprimen los tercios inferiores del trax (accidentes automovilsticos, cadas de altura). Muchas
veces no se acompaan de otras lesiones torcicas ni abdominales por lo que su diagnstico en el
perodo agudo es difcil.
Cuando se asocian a otras lesiones las ms frecuentes son : las fracturas costales, fractura de
otros huesos y las lesiones del bazo y del hgado.
Sintomatologa: en la gran mayora de los casos no hay manifestaciones clnicas al momento de la
lesin, pues la hernia no se ha instalado. En el perodo crnico los sntomas se deben a la hernia
diafragmtica y la subsecuente ocupacin pleural. Los sntomas ms comunes son la tos, la disnea y
el dolor torcico.
El dolor torcico ha sido descrito como dolor diafragmtico (en la regin escapular) o como
dolor de la pared torcica propiamente tal o pleural. Tambin pueden aparecer todos los signos
digestivos producto del paso de colon o estmago a la cavidad torcica
Radiologa: es importante en el perodo agudo y crnico.
En el perodo agudo se puede observar : prdida del contorno del diafragma, elevacin
diafragmtica, irregularidades del contorno diafragmtico o simplemente el paso de visceras
abdominales al trax. El neumoperitoneo diagnstico puede ser de utilidad en caso de fundadas

dudas.
Las causas por las cuales el diagnstico generalmente no se hace en el perodo agudo es por:
la baja frecuencia de las lesiones de diafragma. (generalmente no se sospechan), los sntomas son
escasos, poco alarmantes y raras veces se indican estudios ms especficos, las lesiones asociadas
desvan la preocupacin del cirujano.
Tratamiento: es quirrgico pero no de urgencia, salvo que existan complicaciones derivadas del
paso de visceras abdominales al trax.