Traumatismos

Los objetivos principales de la atención prehospitalaria son asegurar la permeabilidad de la

vía aérea (lo cual permite ventilar y oxigenar adecuadamente), controlar la hemorragia,
diagnosticar lesiones asociadas y eventualmente iniciar su tratamiento. Todas las maniobras
de atención y movilización del paciente deben realizarse con protección de la columna
cervical y dorsolumbar.

1. Permeabilidad de la vía aérea:

Ante la sospecha de lesión en la columna cervical, se deberá decidir rápidamente si

existe o no una necesidad inmediata de acceder a la vía aérea.

- Necesidad no inmediata de acceder a la vía aérea: El acceso a la vía aérea puede ser
diferido hasta la obtención de radiografías de la columna cervical. Hasta entonces,
debe mantenerse al paciente con maniobras de protección de la columna cervical,
por ejemplo mantener la cabeza en posición neutra, evitando los movimientos de
flexión, extensión y rotación del cuello, colocar un collar tipo Philadelphia y
estabilizar la cabeza con bolsas de arena, oxigenar adecuadamente al paciente, etc.
- Necesidad inmediata de acceder a la vía aérea: Puede estar indicada una intubación
endotraqueal urgente, ya sea nasotraqueal u orotraqueal, o el acceso quirúrgico a la
vía aérea.

2. Ventilación y Oxigenación:

Una vez asegurada la vía aérea se debe observar que la respiración sea eficaz y que el px
esté ventilando. Se debe tener presente que ventilación y oxigenación no son sinónimos
(ventilar significa movilizar volúmenes de aire y oxigenar es hematosis y la llegada de
oxígeno a los tejidos). La hipoxemia es un factor dominante en el traumatizado por lo
que tanto la ventilación como la oxigenación deben ser adecuadas.

En los pacientes que ventilan espontáneamente, se deben utilizar máscaras

multigraduadas con FI02. En los pacientes intubados se aconseja usar bolsas
resucitadoras con mezclas enriquecidas.
 3. Control de la Hemorragia:

Distintas variables permiten una evaluación aproximada de la magnitud de la

hemorragia.

 Estado de conciencia: Un paciente lúcido rara vez tiene un déficit importante de

la volemia. Una caída de la volemia por debajo del 50 % origina pérdida de la
conciencia.
 Color de la piel: Un color rosado de la piel en cara, cuello y extremidades indica
que la pérdida de volemia no es crítica. Un color pálido grisáceo es índice de
hipovolemia severa.
 Frecuencia, regularidad y presión del pulso: Un pulso regular, de baja frecuencia
y lleno, es de buen pronóstico. El hallazgo del pulso radial denota una presión
arterial mayor de 80 mmHg. En cambio, la ausencia de los pulsos carotídeos o
femorales indica una pérdida superior al 50 % de la volemia. Una disminución en
la presión del pulso es el signo más precoz del shock hipovolémico.
 Medidas de control: El sangrado puede ser visible (hemorragia externa) u oculto
(hemorragia en las cavidades, hemorragia perifracturaria).

Para controlar la hemorragia de partes blandas se utiliza un vendaje compresivo. En caso de

que el vendaje no sea efectivo porque el sangrado proviene de un vaso de calibre
considerable, se empleará un torniquete. Recordar que el torniquete desencadena el
metabolismo anaeróbico, puede incrementar una hemorragia venosa, e incluso puede
aumentar el daño del vaso lesionado.

TORAX
TRAUMATISMOS DE TORAX:
Se entiende por traumatismo torácico al cuadro agudo provocado por una causa externa y
súbita que afecta a la caja torácica, a su continente, o a ambos.

Las muertes ocurridas dentro de las 3hs de pasado el incidente, son en general secundarias
a la obstrucción de la vía aérea, problemas respiratorios, hemorragias incontrolables y
taponamiento cardíaco. Las muertes tardías tienen que ver con infecciones, complicaciones
respiratorias o causas no diagnosticadas.

En el manejo del px politraumatizado se debe seguir un procedimiento sistematizado

basado en las normas del ATLS:

A: Vía aérea, control de la columna cervical.

B: Respiración/ventilación.

C: Circulación, control de hemorragias.

D: Evaluación neurológica/déficit neurológico.

E: Exposición completa de la víctima.

Se ha dividido al traumatismo torácico en abierto o cerrado según exista o no solución de

continuidad en la pared del tórax. Si no afecta la integridad de la pleura parietal, se lo
conoce como no penetrante, mientras que es penetrante si llega a la cavidad pleural.
Perforante es aquel que presenta herida de entrada y salida.

Las lesiones pueden clasificarse en frecuentes, de frecuencia intermedia y poco frecuentes:

Además se las puede agrupar de acuerdo al nivel de letalidad:

Ante la presencia de hipoxia e insuficiencia respiratoria se debe sospechar:

  NEUMOTÓRAX PURO: Es raro. Se debe a rupturas del parénquima pulmonar, de un
bronquio o excepcionalmente del esófago. Dos variantes muy graves son el
neumotórax hipertensivo y el neumotórax abierto.

 NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Tiene un mecanismo valvular, es decir, que permite

el paso de aire a la cavidad pleural pero no su salida, se establece hipertensión
progresiva. La cavidad se encuentra a mayor presión que la atmosférica y la situación
es grave.
En otras palabras, el aire entra por la cavidad pleural por lesión
pleuroparenquimatosa sin la posibilidad de salir. Con cada respiración esto produce
más presión dentro de la cavidad pleural y esto ocasiona el colapso del pulmón
afectado, desplazo del mediastino, acoda las venas cavas, altera el retorno venoso
con el consiguiente colapso vascular, compresión del pulmón sano.
Clínicamente se expresa por disnea, taquicardia, hipotensión arterial, desviación de
la tráquea, falta de entrada de aire del lado comprometido e ingurgitación yugular.
En el neumotórax hipertensivo se añaden a la sintomatología respiratoria los signos y
síntomas de la insuficiencia circulatoria. El paciente tiene distintos grados de palidez,
sudoración, cianosis, taquicardia e hipotensión. En el cuello puede observarse
desviación contralateral de tráquea y laringe.
El tratamiento consiste en descompresión inmediata por inserción de una aguja en el
2° espacio intercostal, línea hemiclavicular, seguido de toracocentesis (permite
aliviar la presión del hemitórax y estabilizar al paciente) o drenaje pleural.

 NEUMOTÓRAX ABIERTO: Se da cuando ocurre una solución de continuidad en la

pared torácica. A diferencia del anterior el aire entra y sale libremente de la cavidad
a través de la herida, y somete al mediastino a un bamboleo característico
(traumatopnea). La respiración y la hemodinamia se ven afectadas. Cursa con
insuficiencia respiratoria. El tratamiento procura cerrar el defecto con apósitos para
formar una especie de válvula e impedir que se transforme en un neumotórax
hipertensivo. El tratamiento definitivo se realiza con el avenamiento pleural alejado
de la lesión y cierre del defecto parietal.

El neumotórax se evidencia por hiperclaridad, y es clásico establecer tres grados:

 Grado I, cuando el límite pulmonar se encuentra por fuera de las líneas

hemiclaviculares.
  Grado II, cuando el límite se encuentra en los alrededores de esa línea.
 Grado III, cuando el colapso pulmonar es total.
 Grado IV cuando existen signos de hipertensión.

Todo neumotórax abierto debe ser ocluido rápidamente pero agregando una toracostomía
con tubo, pues si existe un mecanismo valvular, el neumotórax se transformará en
hipertensivo.

Debe recalcarse que el diagnóstico de neumotórax hipertensivo es clínico y no radiológico y

que no se debe perder tiempo en hacer una radiografía si la dilación pone en riesgo a un
paciente que está en insuficiencia cardiorrespiratoria severa.

 HEMOTÓRAX: Es la acumulación de sangre en el espacio pleural, está presente en

más del 90% de los traumatismos, sólo o asociado a neumotórax.
Puede también existir hemotórax masivo cuando se produce una rápida acumulación
de sangre en la cavidad pleural. Hay compresión endotorácica y shock hemorrágico.