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TRAUMA DE TORAX

EPIDEMIOLOGÍA
 El tórax ocupa una cuarta parte de la masa corporal total y, por lo tanto, a menudo se
lesiona durante un traumatismo de cualquier etiología.
 Actualmente, en los Estados Unidos ocurren más de 16,000 muertes anualmente como
resultado directo de un trauma torácico.
 Cuando se lesiona los grandes vasos, el 90% a causa de traumatismos penetrantes
 85% de lesiones torácicas pueden ser resueltas con Toracostomia
 Menos de 1% de todos los pacientes lesionados sufre lesiones traqueobronquiales
intratorácicas, y sólo un número pequeño necesita intervención quirúrgica.
DEFINICIÓN
El trauma de tórax comprende las lesiones producidas en la pared torácica, en órganos o en
estructuras intratorácicas (lesiones pleurales y pulmón, esófago, tráquea, bronquios, lesión
cardiaca y de grandes vasos torácicos) por fuerzas externas.
ANATOMIA

Anterior:Línea infraclavicular hasta el sexto espacio intercostal. Eso da la vuelta, incluyendo las
lineas axilares anterio, media y posterior
Posterior: Linea subescapular (punta de las escapulas) hacia arriba
¿Cómo se describe?
 Mecanismo del trauma
 Torax anterior o posterior
 Penetrante o cerrado
 Limitaciones; líneas con que espacio intercostal o que región
 Diagnostico
Ejemplo: Heridad por proyectil de arma de fuego o trauma cerrado por accidente automovilistico,
en región anteior del torax, con línea axilar anteior derecha con quinto espacio y el dx
CLASIFICACIÓN DE TRAUMA
TRAUMA ABIERTO DE TORAX: Cuando los mecanismos productores de trauma producen una
comunicación, entre los espacios pleurales o el mediastino y el exterior. Se da ya sea por armas
cortopunzantes, proyectil de arma de fuego,
Grado de penetración
-No penetrante: (Pleura parietal indemne)
-Penetrante: (Penetra la pleura y queda dentro de la cavidad torácica.
-Perforante: (Entra y sale de la cavidad torácica)

TRAUMA CERRADO DE TORAX: Cuando los mecanismos productores del trauma no producen
comunicación entre los espacios pleurales o el mediastino con el exterior. Se dan a causa de
aceleración-desaceleración, compresiones e impactos directos.

MANEJO INICIAL
(A) Asegurar via aerea
(B) Iniciar o apoyar ventilacion adecuada
(C) Tratar el shock
(D) Glasgow

HISTORIA CLINICA: comprender el mecanismo de lesion


EXAMEN FISICO
Inspección heridas, movimiento toracico
Palpación dolor, segmentos inestables, enfisema subcutáneo
Auscultación

METODOS DX PARA TRAUMA DE TORAX


Laboratorios e imagenes
 Hemograma, gases arteriales (pcte critico, sospecha de contusion pulmonar o tórax
inestable)
 Rx torax incluyendo lateral. (tejidos blandos, huesos, pulmón, pleura, mediastino,
desviación de órganos, balas o cuerpos extraños)
 Rx reja costal y de otros huesos específicos
 Tac de torax
 Ekg

TORAX INESTABLE
Paciente que tiene más de dos fracturas continuas, que están fracturadas en dos segmentos
diferentes. Puede ser pequeño o grande. No hay una reja costal que vaya a dar la tensión para el
movimiento respiratorio. Porque uno para poder respirar necesita una sincronía y lo que ocurre en
el tórax inestable es que el tórax va por un lado y la ventilación va por otra y hay una disociación y
esta disociación causa desaturación y esta me lleva a paro respiratorio.
Generalmente resulta de impactos directos o de compresiones severas; está siempre asociado con
múltiples fracturas o dislocaciones costocondrales y puede estar localizado en la parte anterior,
lateral o posterior del tórax
El pulmón subyacente es lesionado en la mayoría de los casos. Se ha encontrado contusión
pulmonar en el 74% de los pacientes que tienen hasta 7 fracturas costales, y hasta en el 90%
cuando hay 8 o más.

Diagnostico: se hace con el examen físico, observando el movimiento paradójico del segmento de
pared torácica durante el ciclo respiratorio o durante la tos. La radiografía de tórax ayuda a
documentar las múltiples fracturas costales.

Tratamiento:
 Asegurar la vía aérea y si el px está respirando espontáneamente y no esta desaturado se deja
con cánula o Venturi, pero si el px tiene deterioro respiratorio (gases arteriales, oximetría,
frecuencia respiratoria, deterioro o fatiga respiratoria progresiva) se tiene que intubar.
 Se le coloca analgesia, ya sea analgesia epidural con bupivacaína, morfina o fentanyl.
 Una vez este estabilizado, se tiene que ver que es lo que se va a hacer, ya sea una
reconstrucción de esas costillas u otra conducta, pero lo principal es manejarlo. Ya que la
cirugía de torax no se hace en todos los casos, depende de la separación de las fracturas, de la
inestabilidad que pueda generar porque no va a respirar bien principalmente

Nota: No hay que olvidar que un alto porcentaje de pacientes con tórax inestable se acompaña de
contusión pulmonar y por tanto su tratamiento es concomitante.

CONTUSIÓN PULMONAR
Es una lesión directamente en el pulmón, causado por un trauma torácico, que produce una
acumulación de sangre lo que interfieren con la ventilación y potencialmente causa hipoxia. La
contusión pulmonar puede ocurrir con o sin fractura de costillas o tórax inestable.
Los mecanismos productores del trauma ocasionaran daño de la microvasculatura pulmonar, la
extravasación intersticial y el llenado alveolar con glóbulos rojos, plasma y proteínas.

Diagnóstico: Los gases arteriales. La saturación de oxígeno generalmente se encuentra disminuida


y el CO2 sanguíneo varía de acuerdo con el grado de daño ventilatorio. Rx y TAC

Tratamiento:
 Asegurar la vía aérea y si el px está respirando espontáneamente y no esta desaturado se deja
con cánula o Venturi, pero si el px tiene deterioro respiratorio se tiene que intubar.
 Cautelosa reanimación con líquidos (prevenir sobrecarga de volumen, ya que puede
comprometer más el estado respiratorio).
 Analgesia para mejorar la ventilación

Nota: al haber un hematoma, interfiere con el intercambio de oxígeno y como cualquier


hematoma se puede infectar y pueda causar una infección pulmonar, por eso el tratamiento es
expectante, al px se le coloca oxígeno, se le coloca vía aérea, se le coloca antibiótico, se hidrata
bien y se le va haciendo un seguimiento radiológico y desaparece. En peores de los casos, en que
no desaparece y se infecte el cirujano de torax debe hacer una recepción de ese tejido
(programada).
NEUMOTOTAX

Acumulación de aire en el espacio pleural que puede ser producida por trauma penetrante o
cerrado del tórax. La lesión intratorácica más común en trauma cerrado es el neumotórax, que
ocurre como consecuencia de varios mecanismos entre los que se destacan:
 Las fracturas costales que pueden lesionar el parénquima pulmonar ocasionando escape
de aire y produciendo neumotórax.
 Las lesiones por desaceleración, que desgarran el tejido pulmonar y producen escape
aéreo.
 Las lesiones por aplastamiento, que producen daño alveolar y neumotórax.
Hay una herida en la pared, entra aire y el aire quedo dentro de la cavidad pleural, eso es un
mecanismo, pero hay otro mecanismo que es neumotorax comunicante que se caracteriza porque
el aire entra y sale permanentemente, hay aire dentro de la cavidad, pero entra y sale con cada
inspiración, pero cuando espira no sale. El otro mecanismo es una herida en la vía aérea en la que
hay salida de aire a ña cavidad pleural y tambien hace efceto de valvula.

Diagnóstico: Cuando haya hallazgos clínicos de acumulación de aire en el espacio pleural, o sea,
disminución o ausencia de los ruidos respiratorios y timpanismo a la percusión en el mismo lado.

Tratamiento: Tubo de tórax, para permitir la reexpansión pulmonar. Se recomienda la colocación


de este tubo de tórax en el 5º. espacio intercostal con línea axilar media; el tamaño del tubo
depende del porcentaje de neumotórax y del tamaño del tórax del paciente.

NEUMOTORAX A TENSIÓN
Se diferencia del neumotorax simple, porque en este entra aire pero no sale, la herida hace un
efecto de valvula cuando el px inspira.
Las causas del neumotórax a tensión son básicamente las mismas descritas en el neumotórax
simple. El aumento progresivo de la presión intrapleural, con compresión del pulmón ipsilateral,
vena cava y desplazamiento del mediastino al lado contralateral, produce hipoxia, disminución del
gasto cardíaco y acidosis.

Clínica:
 Px inestable, con grandes signos de dificultad respiratoria, porque esta colapsado y está
colapsando la vía aérea desplazándola hacia el otro lado y colapsando el mediastino y corazón.
 No hay movimiento del hemitórax del lado donde esta afectado.

Nota: El hecho que haya desviación de la tráquea no significa que sea ya enseguida neumotórax a
tensión porque el px puede tener un neumotórax simple y tener desviación de la tráquea.

Diagnóstico: Está basado en los signos de dificultad respiratoria, agitación, cianosis, hipotensión,
taquicardia y aleteo nasal. En el hemitórax comprometido hay ausencia completa de ruidos
respiratorios e hiperresonancia.
Tratamiento:
 Buscar el segundo espacio intercostal con línea medio clavicular para descomprimir el torax,
en urgencia y con una aguja de gran calibre número más o menos 14 o 18, pasarlo hasta la
cavidad pleural, cuando se llega se escucha como un neumático que se le está saliendo el aire.
 Luego de eso se coloca el tubo de torax

NOMOGRAMA DE HARVEY

En el punto “a” se tiene en apice, para el punto “b”y “c” se tiene que hacer una linea imaginaria
transversal que divida ese hemitorax y esa linea nos va a dividir el torax en superior y en inferior,
entonces, en la mitad de la mitad superior es que se va a hacer la b y en la mitad de la mitad
inferior se va a hacer la c, se suma y se divide y el resultado se expresa en porcentaje, por ejemplo
si el resultado de la divisón dio 5, el porcentaje sera 50%.

HEMOTORAX
El hemotórax definido como sangre en el espacio pleural, es causado por trauma penetrante o
cerrado. La sangre puede provenir de lesiones de la pared torácica, incluidas las arterias
intercostales y mamaria interna, los pulmones, el corazón, los grandes vasos, diafragma o de
órganos intraabdominales a través de heridas diafragmáticas. Los pacientes con hemotórax
pueden estar asintomáticos, es decir, estables hemodinámicamente y sin dificultad respiratoria, o
pueden tener signos de hipoperfusión por hipovolemia.

Diagnóstico: Ausencia de los ruidos respiratorios y matidez a la percusión. Se sospecha por el


mecanismo del trauma y el examen físico; y se confirma con una radiografía de tórax.

Tratamiento: Con solo tener un hemotórax hay que colocarle un tubo de torax. La radiografía de
control después de la inserción del tubo de tórax es necesaria, porque en las hemorragias masivas,
la sangre puede coagularse alrededor del tubo, obstruyéndolo, dando la impresión errónea de
cesación del sangrado
COMO SE CLASIFICA EL HEMOTORAX:
 Grado I: Cuando tapa al Angulo costo frénico, que alcanza aproximadamente los 200 cc.
 Grado II: Tapa la cúpula diafragmática
 Grado III: De la cúpula diafragmática, de ahí para arriba se puede hablar de un grado 3.
Con cada espacio intercostal hay un cálculo aproximado de cuanta sangre se va
acumulando por cada espacio intercostal.
 Masivo: Cuando tapa todo.

CRITERIOS DE RETIRO
Se dividen en tres:
CLINICO: El px hemodinámicamente estable, es decir, que no tiene dificultad respiratoria y eso,
está bien el px.
REDIOLOGICOS: reexpansión total adecuada si tiene un neumotórax y en un hemotórax, pues que
ya no lo tenga.
PLEUROVAC (trampa de agua): Drenaje menor de 100 cc en 24 horas o que la trampa no es
oscilando, que no esté funcionando. Si la trampa no está funcionando es porque ese tubo este
tapado hay que cambiarlo o ver que sucede.

Uno mínimo debe dejar al px con el tubo en 24 horas y ver cuanto produce, si produce más de 100
cc se tienen que pasar otras 24 horas y si ya tiene menos de 100 cc si puedo retirar. Ojo si el px
está estable o en la rx ya no se evidencia la patología causante, pero sigue drenando más de 100 cc
no puedo quitar ese tubo, tengo que esperar otras 24 horas más para ver si siguió drenando.
Conclusión: para quitar el tubo de torax debe tener los tres criterios, si alguno de los tres persiste,
no se puede quitar el tubo.

PLEURO-VAC: se conecta el tubo de pleurovac al tubo de torax. Él es el encargado de nivelar las


presiones a nivel pleural, generando una presión más positiva hacia el lado del pleurovac, para que
haga un efecto de succión, es decir, que traiga la sangre hacia el pleurovac. El consta de tres
cámaras, la blanca, la roja y la azul
BLANCA: Para medir la cantidad de líquido hasta que llegue a 2500 que es la capacidad que tiene
ROJO: Nivela la presión con el pulmón y la hace más positiva hacia el pleurovac para atraer la
sangre
AZUL: Se usa como una succión como tal, es decir ya no va a ser esa presión positiva pequeña que
hace el rojo, porque a veces se tiene cantidad de sangre grandes y es necesario generar una
potencia de succión por medio de ese canal azul.

Ejemplo: Se coloco el tubo y dio 600, entonces ahí se coloca la cinta marcada con la hora y se
empieza la medición por hora.

HEMOTORAX MASIVO

Yo coloco un px un tubo de torax, al colocarle el tubo produjo 500, entonces no tiene indicación de
toracotomía. A la primera hora me produjo 400, a la tercera produjo 300, a la cuarta hora produjo
250, en ese momento, al conteo, ya este px tiene indicación de toracotomía.

Otro caso: se le coloca tubo, 400 cc a la colocación, 500 cc a la hora, 300 cc a las dos horas, 200 cc
a la tercera hora, 100 cc a la cuarta hora, 150 cc a la quinta hora, 120 a la sexta hora, este px tiene
indicación de toracotomía.

Nota: Px que tiene una lesión en torax y tiene un deterioro hemodinámico severo, no que este
inestable porque se puede tener un neumotórax a tensión y el px va a estar inestable, pero es un
neumotórax a tensión, entonces es ahí donde hay que ver la clínica.

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