Trauma Torácico (ATLS)

Generalidades
 Causa importante de muerte al llegar al hospital.
 Pueden ser prevenidas von diagnostico y tratamiento rápido  Control de la Vía
Aérea, Descompresión con Aguja o Dedo y Tubo de Tórax.
 Tratamiento Quirúrgico: < 10% de los cerrados, y 15 – 30% de los penetrantes
 Consecuencias Fisiológicas: hipoxia, hipercapnia (acidosis respiratoria) y acidosis
(acidosis láctica).
 Evaluación: Revisión Primaria, Secundaria y Cuidados Definitivos.

Revisión Primaria: Inicia con la revisión de la vía área, seguida de la ventilación y la

circulación. Los problemas se corrigen conforme se identifican
 Vía Aérea:
1. Obstrucción de Vía Aérea
 Causado por sangrado, edema o vomito dentro de la VA  interfiere con
el intercambio gaseoso.
 Lesión laríngea puede acompañar al trauma de tórax o es consecuencia de
golpe directo al cuello.
 Dislocación posterior de la cabeza clavicular puede llevar a obstrucción de
la VA.
 Evaluación: Inspección (evidencia de falta de aire, orofaríngea, escuchar
nariz, boca y pulmones), Palpación  crepitos.
 Manejo: Aspiración de la VA, Colocar VA definitiva, Reducir luxación o fx
de clavícula.
2. Lesión de Árbol Traqueobronquial
 Lesión Inusual pero potencialmente mortal (> mueren en la escena); la
mayoría ocurre a 2.54 cm (1 pulgada) de la carina.
 Los que llegan al hospital tienen alta mortalidad por las lesiones asociada
 vía aérea inadecuada, neumotórax hipertensivo o neumopericardio
hipertensivo.
 Presentación: hemoptisis, enfisema subcutáneo cervical, neumotórax
hipertensivo y/o cianosis.
 La expansión de incompleta de un pulmón y gran fuga de aire luego de la
colocación de un tubo  lesión traqueobronquial. Puede ser necesario la
colocación de otro tubo torácico.
 La broncoscopía confirma el diagnostico.
 Tratamiento: Colocación de Vía Aérea definitiva, Intervención Quirúrgica
Inmediata.
 Problemas Respiratorios: Exponer el torso y cuello del paciente, para evaluar venas
del cuello y la respiración  patrón respiratorio (La cianosis es un signo tardío).
Auscultar pulmones. Palpar áreas de dolor, crepitación o anormalidades.
1. Neumotórax a Tensión:
 Filtración de Aire por Válvula Unidireccional desde el pulmón o desde la
pared torácica, con posterior colapso del pulmón afectado.
 El mediastino se desplaza hacia el lado opuesto (disminuye el retorno
venoso y comprime el otro pulmón)
 Shock (obstructivo): es resultado de la disminución del retorno venoso
 disminuye gasto cardiaco.
 Causa: lo mas común es la ventilación mecánica con presión positiva en
pacientes con lesión pleural visceral, otras: complicación de
neumotórax simple, secundario a cateterización venosa, sellar lesiones
en pared torácica; raro: por fracturas de vertebra torácicas
desplazadas.
 Diagnóstico Clínico  No esperar RX. Los que respiran: taquipnea,
disnea y los ventilados  colapso hemodinámico.
 Tratamiento: Descompresión Inmediata. Toracostomía con Aguja (>8
cm llega al espacio 90%, 5to EIC medial a la línea axilar media) o con el
Dedo. Estas maniobras convierten el Neumotórax a tensión en uno
simple. Luego de esto realizar colocación de tubo pleural.
2. Neumotórax Abierto
 Se le conoce como herida torácica succionante (debe ser > 2/3 del
diámetro de la tráquea)  se da por lesiones abiertas en la pared
torácica.
 Se equilibra la presión atmosférica y la intratoracica inmediatamente.
 Con cada inspiración el aire entra por la herida y no por la VA 
dificulta la ventilación efectiva  hipoxia e hipercapnia.
 Tratamiento: apósito oclusivo en 3 lados (efecto de válvula
unidireccional). Colocar tubo pleural cuando sea posible.
3. Hemotórax Masivo
 Acumulación de mas de 1500 mL de sangre  comprime el pulmón 
impide oxigenación y ventilación.
 Valoración Quirúrgica y Reanimación.
 Problemas Circulatorios
 Las lesiones identificadas y a tratar en la revisión primaria son: Hemotórax
masivo, taponamiento cardiaco y el paro circulatorio traumático.
 La Actividad eléctrica sin pulso (AESP): se encuentra presente en taponamiento
cardiaco, neumotórax a tensión e hipovolemia profunda. Otras causas:
hipovolemia, hipoxia, acidosis, hipo/ hipercalcemia, hipoglucemia, hipotermia,
toxinas, trombosis coronaria o pulmonar.
 Las venas del cuello pueden no estar distendidas por la hipovolemia.
1. Hemotórax Masivo
 Acumulación de >1500 mL de sangre o > 1/3 de la volemia.
 Causa mas común: herida penetrante con lesión de vasos sistémicos o
hilares; también los puede producir trauma cerrado
 Las venas del cuello pueden estar planas por la hipovolemia, o
distendidas si se asocian a neumotórax hipertensivo (por la desviación
del mediastino).
 Diagnostico: Shock + Ausencia de RsRs + matidez a la percusión
 Tratamiento: Restitución del volumen Sanguíneo + Descompresión
torácica.
 Toracotomía de Urgencia: evacuación inmediata de 1500 mL de
sangre, perdida continua de sangre de 200 mL/h (2-4 horas) y
requerimiento persistente de transfusiones sanguíneas.
 Caja Mediastinal: medial a las líneas del pezón y mediales a las
escapulas. Hay probabilidad de lesión de grandes vasos, hilio pulmonar
o corazón con posibilidad de taponamiento.
2. Taponamiento Cardiaco
 Compresión del corazón por acumulación de liquido en el saco
pericárdico  disminución de ingreso de sangre al corazón 
disminución de gasto cardiaco.
 Causa: lesiones penetrantes y contusas.
 Se puede desarrollar lenta o rápidamente.
 Triada de Beck (no se presenta uniformemente): ausencia de ruidos
cardiacos, hipotensión y venas distendidas (no si hay hipovolemia)
 Signo de Kussmaul: aumento de la presión venosa con la inspiración, es
una anormalidad paradójica que se asocia al taponamiento.
 AESP sugiere taponamiento cardiaco, pero puede tener otras causas.
 Diagnóstico: FAST es preciso en 90 – 95% par identificar la presencia de
liquido pericárdico, se debe evaluar la disfunción miocárdica y el
llenado ventricular. Otros métodos son la ecografía y la ventana
pericárdica.
 Cirugía: Toracotomía o Esternotomía de Emergencia al identificar
liquido pericárdico o taponamiento cardiaco. La pericardiocentesis
puede ser terapéutica pero no es el tratamiento definitivo para el
taponamiento.
3. Paro Circulatorio Traumático
 Pacientes lesionados que están inconscientes y sin pulso, incluye AESP,
fibrilación ventricular y asistolia.
 Es importante considerar que un evento cardiaco puede haber
precedido el evento traumático.
 Si se practica RCP cerrado y reanimación adecuada pueden sobrevivir
un 1.9%. La toracotomía de reanimación reporta supervivencia de 10%.
Revisión Secundaria: implica: examen físico completo, monitoreo (ECG continuo,
oximetría), labs (gases arteriales, radiografía de tórax en posición vertical y TAC).
 Lesiones Potencialmente Letales
 Hay lesiones no tan obvias en el examen físico inicial  diagnostico requiere
sospecha y uso de estudios complementarios.
 Son 8:
1. Neumotórax Simple
 La causa más común es la laceración del pulmón con fuga de aire en el
trauma cerrado.
 Para el diagnostico importante realizar examen físico, la radiografía de
tórax en espiración y de pie ayuda en el diagnostico.
 Un paciente con neumotórax conocido no se debe someter a anestesia
general o recibir ventilación con presión positiva sin colocarle tubo
pleural.
 Se debe descomprimir el tórax en pacientes con neumotórax previo a
un transporte aéreo
2. Hemotorax
 Acumulación de sangre menor a 1500 mL en la cavidad pleural.
 Causa principal: laceración del pulmón, grandes vasos, vasos
intercostales o arteria mamaria interna; también se asocian las
fracturas de columna vertebral torácica.
 Usualmente el sangrado es auto limitado y no requiere manejo QX.
3. Tórax Inestable
 Ocurre cuando un segmento de la pared torácica no tiene continuidad
Es la consecuencia de un trauma asociado a múltiples fracturas costales
(2 o más costillas adyacentes, fracturadas en 2 o más partes).
 También ocurre cuando hay separación costocondral de una sola
costilla del tórax.
 El tratamiento es oxigenación adecuada, administración juiciosa de
líquidos y analgesia adecuada (bloqueo intercostal, anestesia
intrapleural o epidural transcutanea)
4. Contusión Pulmonar
 Es un golpe en el pulmón causado por un trauma torácico.
 Se acumula sangre y otros fluidos en el tejido pulmonar  interfieren
con la ventilación y causan hipoxia.
 Puede ocurrir con o sin fracturas costales o tórax inestable  niños; en
adultos se asocia a Fx Costales.
 En ausencia de hipotensión, es importante usar líquidos de forma
mesurada.
5. Lesión Cardiaca contusa o cerrada
 50% de estas lesiones se relacionan con accidentes de auto, seguido de
peatones golpeados por vehículos, accidentes en moto y caídas de mas
de 6 metros (20 pies).
  Resultado: Contusión del miocardio, ruptura de cámaras cardiacas,
disección y/o trombosis de coronarias y disrupción valvular).
 Ruptura cardiaca  Taponamiento cardiaco  Revisión Primaria; a
veces el taponamiento se desarrolla lentamente como en una ruptura
del atrio.
 El diagnostico se establece con la inspección directa del miocardio
lesionado; las secuelas de importancia: hipotensión, arritmias y/o
anomalías del movimiento de la pared en la ecocardiografía.
 Los cambios en el EKG son variados y pueden mostrar hasta infarto al
miocardio. Los hallazgos mas comunes: contracciones ventriculares
prematuras múltiples, taquicardia sinusal sin causa aparente, fibrilación
atrial, bloqueos de rama (por lo general derecho) y cambios del
segmento ST
 Recordar que el evento traumático puede ser precedido y causado por
un evento cardiaco; la presencia de troponinas cardiacas puede se
diagnostico de un infarto al miocardio. Su uso en lesiones cardiacas
contusas no es concluyente y no da mas información que el EKG.
6. Disrupción Traumática de la Aorta
 Causa común de muerte súbita posterior a una colisión vehicular o
caída de grandes alturas  Los que sobreviven se pueden recuperar si
la ruptura se identifica y se trata inmediatamente.
 Sobrevivientes  Hematoma contenido
 La lesión con mayor probabilidad de supervivencia es una laceración
incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta.
 Los signos y síntomas de una ruptura traumática de aorta
frecuentemente están ausentes  Sospecha: Trauma
que involucra fuerzas y desaceleración + Hallazgos en
Radiografía de Tórax (es raro que no haya anomalías 1-
13%):
1. Ensanchamiento de Mediastino
2. Obliteración del Botón Aórtico
3. Obliteración del Espacio entre Arteria Pulmonar y Aorta (ventana aorto –
pulmonar)
4. Hemotorax Izquierdo
5. Sombra Pleural Apical
6. Fracturas de Costillas 1 y 2
7. Desviación de la tráquea a la derecha
8. Ensanchamiento de la línea para traqueal
9. Depresión del bronquio principal izquierdo
10. Elevación del bronquio principal derecho
11. Desviación del esófago a la derecha (SNG)
12. Ensanchamiento de la interfase paravertebral
 Sospecha de Lesión Aortica  TAC (sensibilidad / especificidad 100%);
el ecocardiograma transesofagico es útil y menos invasivo.
 Tx Médico  Control de Fc (betabloqueantes de acción corta “esmolol”
para FC < 80 lpm), Pa (PAM 60 – 70) y analgesia para disminuir
 probabilidad de ruptura. Si no es suficiente se puede agregar
nicardipina y si falla nitroglicerina o nitroprutsiato.
7. Lesión Traumática del Diafragma
 Son más comunes del lado izquierdo.
 Traumas contusos  desgarros radiales / Herniación; Traumas
penetrantes  pequeñas perforaciones asintomáticas por años.
 La elevación del diafragma derecho en una Rx de Tórax puede ser el
único hallazgo de una lesión de ese lado.
 El diagnostico de la ruptura del lado izquierdo se puede hacer
introduciendo una SNG, en ocasiones se debe realizar estudio
contrastado.
 La toracoscopía / laparoscopía pueden ayudar en la evaluación
8. Ruptura Esofágica Contusa o Cerrada
 Es más común en las lesiones penetrantes, en trauma cerrado es raro.
 El trauma cerrado por un golpe en abdomen superior  expulsión
forzada del contenido gástrico al esófago  ruptura lineal de esófago
inferior  mediastinitis  empiema.
 Cuadro típico de un paciente con neumotórax o hemotorax izquierdo sin
fractura costal, que además recibió golpe severo en la parte inferior del
esternón o epigastrio, y presenta dolor o shock desproporcionado.
 Aire en mediastino  Estudio Contrastado o Endoscopía
 Tx  Drenaje de Pleura y mediastino + Reparación.

 Otras Lesiones Torácicas: también se buscan en la revisión secundaria.

1. Enfisema Subcutáneo: si se requiere VPP, se debe considerar colocar tubo
pleural en el lado afectado .
2. Lesión Torácica por Aplastamiento: los hallazgos son plétora de tronco
superior, cara y brazos con petequias secundarias a compresión aguda y
temporal de la cava superior. Puede haber hinchazón masiva y edema
cerebral.
3. Fracturas de Costilla / Esternón / Escapula