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TRAUMA TORCICO

I. Lesiones torcicas que pueden comprometer la vida

Menos del 10% de los traumatismos cerrados y alrededor del 15-30% de los traumatismos
penetrantes requieren toracotoma o torascopa.

A menudo los traumatismos de trax provocan hipoxia, hipercapnia y acidosis. La hipoxia tisular
resulta del aporte inadecuado de oxgeno a los tejidos debido a hipovolemia (prdida de sangre), a
alteraciones de la V/Q pulmonar y a cambios en las relaciones de la presin intratorcica. La
acidosis metablica es causada por una hipoperfusin de los tejidos. La hipercapnia, como
resultado de una acidosis respiratoria, es secundaria a una ventilacin inadecuada causada por
cambios en las relaciones de las presiones intratorcicas o a depresin del nivel de conciencia.

La mayora de las lesiones torcicas que ponen en peligro la vida pueden ser tratadas mediante un
buen control de la va area, la colocacin adecuada de un tubo de trax o la descompresin con
una aguja. Durante la revisin secundaria se debe tener en cuenta la historia de la lesin y un alto
ndice de sospecha para lesiones especficas.

II. Revisin primaria

La revisin primaria de los pacientes con lesiones torcicas empieza con la va area, seguido de la
ventilacin y luego la circulacin.

VA AREA
Se debe evaluar la permeabilidad de la va area y el intercambio de aire, escuchando el paso del
aire a travs de la nariz, de la boca y de los campos pulmonares del paciente. Hay que inspeccionar
la orofaringe en busca de cuerpos extraos y observar si hay tiraje intercostal o supraclavicular.

Los traumatismos torcicos importantes pueden asociarse a lesiones de laringe. Aunque la


presentacin clnica puede ser sutil en ocasiones, la obstruccin aguda de la va area por trauma
larngeo es una lesin que pone en peligro la vida de forma inmediata.

Los traumatismos cerrados del trax superior pueden provocar un defecto palpable en la regin de
la articulacin esternoclavicular, causando obstruccin de la va area superior. La identificacin de
esta lesin se hace al escuchar dicha obstruccin de la va area superior (estridor) o un cambio
marcado en la voz. El tratamiento consiste en la reduccin cerrada de la lesin, que puede hacerse
extendiendo ambos hombros hacia atrs o tomando la clavcula con una pinza de punta redonda, y
reduciendo la fractura con la mano.
RESPIRACIN
El cuello y el trax del paciente deben ser expuestos completamente para permitir la valoracin de
la respiracin y de las venas del cuello. Los movimientos respiratorios y la calidad de la respiracin
se deben evaluar observando, palpando y escuchando.

Las lesiones torcicas graves que afectan la respiracin y que deben ser reconocidas y tratadas
durante la revisin primaria incluyen: neumotrax a tensin, neumotrax abierto (herida
succionante de trax), trax inestable, contusin pulmonar y hemotrax masivo.

Neumotrax a tensin
Se desarrolla cuando ocurre una prdida de aire con un
Signos y sntomas
mecanismo de vlvula unidireccional, ya sea desde el
Dolor torcico
pulmn o a travs de la pared del trax. El mecanismo
Falta de aire
valvular hace que el aire entre en la cavidad torcica sin
Dificultad respiratoria
tener va de escape, lo que produce el colapso del pulmn
Taquicardia
afectado. Ms tarde, el mediastino se desplaza hacia el lado
Hipotensin
opuesto, reduciendo el retorno venoso y comprimiendo el
Desviacin traqueal en sentido
pulmn contralateral.
contrario al lado de la lesin
Ausencia de ruidos respiratorios
La situacin de shock, en este caso, se debe al marcado
en un hemitrax
descenso del retorno venoso y, como consecuencia, la
Elevacin de un hemitrax sin
disminucin del gasto cardiaco, siendo clasificado como un
movimientos respiratorios
shock obstructivo. La causa ms comn del neumotrax a
Distensin de las venas del cuello
tensin es la ventilacin mecnica con presin positiva en
Cianosis (manifestacin tarda)
pacientes con lesin de la pleura visceral.

Su tratamiento no debe demorarse por la espera de confirmacin radiolgica.


Debido a la semejanza en sus manifestaciones clnicas, puede ser confundido inicialmente
con el taponamiento cardiaco.

El neumotrax a tensin requiere descompresin inmediata y se trata inicialmente insertando de


forma rpida, una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal, en la lnea media-clavicular del
hemitrax afectado. Esta maniobra, si es efectiva, convierte la lesin en un neumotrax simple.

Existe evidencia reciente que sugiere que una aguja de 5 cm de longitud puede alcanzar el espacio
pleural en ms del 50% de las veces, mientras que un aguja de 8 cm lo har en ms del 90%. El
tratamiento definitivo slo requiere la colocacin de un tubo torcico en el quinto espacio
intercostal (generalmente a nivel de la tetilla), justo por delante de la lnea media axilar.

Neumotrax abierto (Herida succionante de trax)

Si la apertura en la pared del trax es aproximadamente de dos tercios del dimetro de la trquea,
con cada movimiento respiratorio el aire pasa preferentemente a travs del defecto, ya que sigue
la va de menor resistencia. De este modo se dificulta una ventilacin eficaz, lo que resulta en
hipoxia e hipercapnia.
El tratamiento inicial de un neumotrax abierto se logra cerrando rpidamente el defecto con
apsitos oclusivos estriles. Los apsitos deben ser lo suficientemente grandes para cubrir los
bordes de la herida y se deben fijar solo por tres de sus lados, para permitir un mecanismo de
escape. Se debe colocar un drenaje pleural alejado del sitio de la herida lo antes posible.

Trax inestable y Contusin pulmonar


Un trax inestable ocurre cuando un segmento de la pared del trax pierde la continuidad sea
con el resto de la caja torcica. Esta afeccin resulta del trauma relacionado con mltiples fracturas
costales, es decir, de dos o ms costillas consecutivas fracturadas en dos o ms sitios.
El compromiso ms importante en el trax inestable proviene de la lesin pulmonar subyacente
(contusin pulmonar). Si la lesin es importante, puede producir una hipoxia severa.
La palpacin de los movimientos respiratorios anormales y la crepitacin proveniente de las
fracturas costales o cartlagos ayudan en el diagnstico.

El tratamiento inicial del trax inestable incluye ventilacin adecuada, administracin de oxgeno
humidificado y reanima con lquidos. El tratamiento definitivo consiste en asegurar una adecuada
oxigenacin, administrar cuidadosamente los lquidos y suministrar analgesia para mejorar la
ventilacin. Esto ltimo se consigue usando opioides intravenosos o con la administracin de
anestesia local, evitando as la depresin respiratoria observada con los opioides sistmicos.

Hemotrax masivo
La acumulacin de sangre y de lquido en un hemitrax puede comprometer de forma significativa
el esfuerzo respiratorio por compresin del pulmn e impedir una adecuada ventilacin. Estas
acumulaciones masivas de sangre se presentan de forma dramtica con hipotensin y shock.

CIRCULACIN
El pulso del paciente debe ser evaluado en su calidad, frecuencia y regularidad. En el paciente
hipovolmico, el pulso radial y el pedio pueden estar ausentes. Deben medirse la presin arterial y
la presin del pulso y evaluar la circulacin perifrica mediante el color de la piel y la temperatura.
Las venas del cuello deben ser inspeccionadas para ver si estn distendidas.

El paciente debe estar conectado a un monitor cardiaco y a un oxmetro de pulso. Los pacientes
que sufren un trauma torcico, especialmente en el rea esternal, o los que sufren una
desaceleracin rpida, son susceptibles a lesiones del miocardio que pueden llevar a arritmias.

La actividad elctrica sin pulso (AEP) se manifiesta con ritmo cardiaco en el ECG mientras el
paciente no tiene pulso palpable. La AEP puede estar presente en el taponamiento cardiaco, en el
neumotrax a tensin, en la hipovolemia grave o en la ruptura cardiaca.

Hemotrax masivo
Se produce por la acumulacin rpida de ms de 1500 ml de sangre o de un tercio o ms de la
volemia del paciente en la cavidad torcica. La causa ms comn son heridas penetrantes con
lesin de vasos sistmicos o hiliares. En pacientes con hemotrax masivo, las venas del cuello se
observan planas o pueden estar distendidas si este est asociado a un neumotrax a tensin.

El diagnstico se sospecha cuando se asocia al estado de shock la ausencia de ruidos respiratorios


y percusin mate en un hemitrax. La prdida de sangre se ve complicada por la hipoxia.
El tratamiento inicial consiste en la restitucin del volumen sanguneo y, simultneamente, la
descompresin de la cavidad torcica. La sangre que sale a travs del tubo torcico puede ser
recolectada en un dispositivo apropiado para autotransfusin. Se coloca un tubo torcico (36 o 40
French), usualmente a nivel del pezn, justo por delante de la lnea axilar media, y se contina con
una rpida restitucin del volumen.
Si se evacan 1500 ml de sangre en forma inmediata, es muy probable que el paciente requiera
una toracotoma temprana. Durante la reanimacin, el volumen de sangre drenado al comienzo a
travs del tubo torcico y el que se cuantifica en forma de prdida continua de sangre deben
sumarse al reemplazo de los lquidos intravenosos.
Taponamiento cardaco
La causa ms frecuente es una lesin penetrante. Sin embargo, las lesiones cerradas tambin
pueden producir que el pericardio se llene de sangre proveniente del corazn, de los grandes vasos
o de los vasos pericrdicos.
Diagnstico: (1) Elevacin de la presin venosa. (2) Disminucin de la presin arterial. (3) Ruidos
cardiacos apagados. Un neumotrax a tensin (izquierdo) puede asemejar taponamiento cardiaco.
El signo de Kussmaul (aumento de la presin venosa durante la inspiracin cuando el paciente est
respirando espontneamente) es una verdadera alteracin paradjica de la presin venosa
anormal asociada al taponamiento.

El diagnstico y la evacuacin rpida de sangre del pericardio estn indicados en los pacientes que
no responden a las medidas iniciales de reanimacin para shock hemorrgico y en que quienes se
sospeche un taponamiento cardiaco. El diagnstico se puede hacer con el FAST (Focused
Assessment with Sonography for Trauma) la mayora de las veces. El tratamiento consiste en
ciruga. Si no fuera posible el tratamiento quirrgico, la pericardiocentesis puede ser tanto
diagnstica como teraputica, pero no es el tratamiento definitivo para el taponamiento cardiaco.

*Toracotoma de reanimacin: Los pacientes con lesiones penetrantes de trax que llegan sin
pulso, pero con actividad elctrica miocrdica, pueden ser candidatos para una toracotoma de
reanimacin inmediata.

III. Revisin secundaria: Lesiones potencialmente mortales

La revisin secundaria requiere de un examen fsico completo y detallado y si las condiciones del
paciente lo permiten, una placa de trax de pie, una gasometra (GSA), monitorizacin con
oxmetro de pulso y monitoreo continuo del trazo electrocardiogrfico. A continuacin se
describen las ocho lesiones torcicas potencialmente letales.

Neumotrax simple
Ambos tipos de trauma, penetrante y no penetrante, pueden causar esta lesin. En el trauma
cerrado, la causa ms comn de neumotrax es la laceracin pulmonar con salida de aire.

El aire en el espacio pleural rompe la fuerza cohesiva entre la pleura parietal y visceral y causa el
colapso pulmonar. Se produce un defecto de la ventilacin/perfusin debido a que la sangre que
perfunde el segmento del pulmn no ventilado no est oxigenada. En un neumotrax, los ruidos
respiratorios en el lado afectado estn disminuidos y la percusin es hiperresonante.

El mejor tratamiento para un neumotrax es la colocacin de un tubo torcico a nivel del cuarto o
quinto espacio intercostal justo delante de la lnea axilar media.
Un paciente que tuvo un neumotrax traumtico o en el que se sospecha la posibilidad de
desarrollar un neumotrax a tensin intraopertorio nunca deber ser sometido a anestesia general
o a ventilacin mecnica a presin positiva hasta que se le haya colocado un tubo torcico.

Hemotrax
La causa ms frecuente de hemotrax (< 1500 ml) es la laceracin pulmonar, la ruptura de un vaso
intercostal o de la arteria mamaria interna, causada tanto por un trauma cerrado como
penetrante. Las fracturas de la columna torcica tambin pueden asociarse con un hemotrax.

Un hemotrax agudo en cantidad suficiente como para poder ser visto en una placa de trax se
trata mediante la colocacin de un tubo torcico de grueso calibre (36 o 40 French). El tubo
torcico evaca la sangre, reduce el riesgo de que se produzca un hemotrax coagulado y provee
de un mtodo eficaz para poder monitorizar la hemorragia de forma continua.
Como pauta a seguir, si de manera inmediata se obtienen ms de 1500 ml de sangre a travs del
tubo torcico, si drena ms de 200 ml/h durante 2 a 4 horas, o si es necesaria la transfusin de
sangre, se debe considerar la posibilidad de una exploracin quirrgica.

Contusin pulmonar
En adultos se asocia con frecuencia a fracturas costales y es la lesin torcica potencialmente
mortal ms frecuente. La insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada y desarrollarse con el
paso del tiempo, en vez de ocurrir de manera aguda y precoz.
Los pacientes con hipoxia significativa (por ejemplo, PaO2 <65 mm Hg [8.6 kPa] o SaO2 <90%)
respirando aire ambiente pueden requerir intubacin y ventilacin dentro de la primera hora
despus de la lesin.

Lesiones del rbol Traqueobronquial


En un trauma cerrado, la mayora de estas lesiones ocurren hasta a 3 centmetros de la carina.
Frecuentemente, estos pacientes se presentan con hemoptisis, con enfisema subcutneo o con un
neumotrax a tensin. Una expansin incompleta del pulmn despus de la colocacin de un tubo
de trax sugiere una lesin del rbol traqueobronquial por lo que es necesario colocar ms de un
tubo de trax para controlar estas grandes fugas areas y expandir el pulmn. El diagnstico de
estas lesiones se confirma con una broncoscopia.

Lesin cardaca cerrada


El trauma cardiaco cerrado puede presentarse como una contusin del msculo miocrdico,
ruptura de una cavidad cardiaca, diseccin y/o trombosis de arterias coronarias o ruptura valvular.
El uso temprano del FAST puede facilitar el diagnstico.

Las secuelas clnicas ms importantes de una contusin miocrdica son hipotensin, arritmias
(alteraciones del ritmo cardiaco) y/o alteraciones en la motilidad de la pared cardiaca en la
ecocardiografa bidimensional.

La elevacin de la presin venosa central en ausencia de una causa evidente puede indicar una
disfuncin del ventrculo derecho secundaria a una contusin. Tambin es importante recordar
que el evento traumtico por s mismo puede haber precipitado un episodio verdadero de
isquemia de miocardio.
Ruptura traumtica de la aorta
Para los que sobreviven al evento inicial, la recuperacin es posible frecuentemente si la ruptura
artica es identificada y tratada de inmediato. La caracterstica comn en todos los sobrevivientes
es que tienen un hematoma contenido.
El tratamiento consiste en la reparacin primaria de la aorta o en la reseccin del rea
traumatizada y colocacin de un injerto.

Ruptura traumtica del diafragma


Es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo. El trauma cerrado produce grandes
desgarros radiales que llevan a la herniacin, mientras que el trauma penetrante produce
pequeas perforaciones que pueden tardar algn tiempo, a veces aos, para desarrollar una
hernia diafragmtica.

La presencia de la elevacin del diafragma derecho en la radiografa de trax puede ser el nico
hallazgo de una lesin derecha. Si se sospecha una laceracin del diafragma izquierdo, hay que
colocar una sonda nasogstrica. Cuando la sonda aparece en la cavidad torcica, ya no se necesitan
ms pruebas diagnsticas para confirmar.
Una lesin diafragmtica no diagnosticada puede dar lugar a un compromiso pulmonar, o
encarcelamiento y estrangulacin de los rganos abdominales.

Ruptura esofgica por trauma cerrado


Las lesiones del esfago son ms comunes en el trauma penetrante. La lesin esofgica debe ser
tenida en cuenta en cualquier paciente con neumotrax izquierdo o hemotrax sin fractura costal,
que ha recibido un golpe severo en la parte baja del esternn o el epigastrio, y que presenta dolor
o shock desproporcionado con respecto a la lesin aparente, o en quien el tubo torcico muestra
partculas que indican contenido intestinal o gstrico despus de que ha empezado a desaparecer
la sangre del drenaje pleural.
El tratamiento consiste en el drenaje amplio del espacio pleural y del mediastino, con reparacin
directa de la lesin a travs de una toracotoma, cuando sea posible.

IV. Otras manifestaciones de lesiones torcicas


- Enfisema subcutneo
- Lesin torcica por aplastamiento
- Fracturas costales, del esternn y la escpula
TRAUMA ABDOMINAL
I. Evaluacin

HISTORIA
Por ejemplo, para pacientes con lesiones por cada, es importante saber la altura de la
cada para determinar el potencial de lesin por desaceleracin.
La informacin sobre signos vitales, lesiones evidentes y respuesta al tratamiento en la
escena puede ser obtenida tambin del personal que provey asistencia prehospitalaria.
Cuando se evala a un paciente que ha sufrido un traumatismo penetrante, la informacin
a recabar incluye: el tiempo transcurrido desde la lesin, el tipo del arma (cuchillo, pistola,
rifle o escopeta), la distancia del atacante, el nmero de heridas de y la cantidad de sangre
en el lugar del incidente. Si es posible, es importante conseguir informacin sobre la
magnitud y la localizacin del dolor abdominal.

EXAMEN FSICO
Inspeccin El abdomen anterior y posterior, al igual que el trax bajo y el perin, deben ser
inspeccionados en busca de abrasiones, contusiones producidas por los sistemas de seguridad,
laceraciones, heridas penetrantes, empalamiento por cuerpos extraos, evisceracin de epipln o
intestino delgado y signos de embarazo.

Auscultacin Sirve para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La sangre o el


contenido gastrointestinal intraperitoneal libre pueden producir leo, resultando en la prdida de
ruidos intestinales.

Percusin y Palpacin La percusin causa movimientos leves del peritoneo y puede poner de
manifiesto signos de irritacin peritoneal. Estando presente, no se requiere la evidencia del "signo
de rebote", ya que puede causar ms dolor innecesario. La palpacin tambin puede diferenciar el
dolor superficial (de la pared abdominal) del profundo.

OTROS ESTUDIOS
Los pacientes con un estado hemodinmico alterado requieren una evaluacin rpida. Esto puede
hacerse tanto con una evaluacin FAST o LPD. La nica contraindicacin para hacer estos estudios
es la existencia de una indicacin de laparotoma. Los pacientes hemodinmicamente normales
que presenten cualquiera de estos signos requieren estudios adicionales:
Alteraciones de la conciencia (posible trauma de crneo, intoxicacin alcohlica, uso de drogas).
Alteraciones de la sensibilidad (sospecha de lesin medular).
Lesiones de estructuras adyacentes, como costillas bajas, pelvis, columna lumbar.
Examen fsico dudoso.
Prdida de contacto prolongada con el paciente (anestesias por lesiones extraabdominales).
Signo del cinturn de seguridad (contusin de la pared abdominal) con sospecha de lesin
intestinal.

- Radiografas
- Evaluacin por Ecografa Focalizada en Trauma
- Lavado peritoneal diagnstico: El LPD es un procedimiento invasivo, rpido, que tiene una
sensibilidad del 98% para detectar sangrado intraperitoneal.
- TAC: Este procedimiento requiere tiempo y debe usarse slo en pacientes
hemodinmicamente compensados en los que no hay indicacin aparente de laparotoma
de emergencia.

II. Evaluacin del trauma abdominal


En la mayora de las lesiones abdominales por arma de fuego est indicada la laparotoma
exploradora, ya que, cuando existe penetracin del peritoneo, la incidencia de una lesin
intraperitoneal importante se acerca al 98%. Las heridas abdominales por arma blanca pueden ser
manejadas con un criterio ms selectivo, pero alrededor del 30% tienen una lesin intraperitoneal.
Las indicaciones para laparotoma en pacientes con lesiones penetrantes del abdomen incluyen:
Pacientes con alteracin hemodinmica
Heridas por proyectil de arma de fuego con trayectoria transperitoneal
Signos de irritacin peritoneal
Signos de penetracin de la fascia

a. Heridas toracoabdominales.
b. Exploracin Local de las Heridas y Examen Fsico Abdominal Seriado
c. Examen Fsico Seriado versus TAC con Doble o Triple Contraste en Heridas de los Flancos y
el Dorso
Estas evaluaciones sirven para demostrar que no hay lesiones en los pacientes
hemodinmicamente compensados. No deben demorar la laparotoma en pacientes
hemodinmicamente alterados de probable origen abdominal o con signos de peritonitis.

Indicacin de laparotoma en adultos

Trauma abdominal cerrado con hipotensin y FAST positivo o evidencia clnica de sangrado intraperitoneal.
Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo.
Hipotensin con herida abdominal penetrante
Heridas por de arma de fuego que atraviesan la cavidad peritoneal o el retroperitoneo visceral/vascular.
Evisceracin.
Sangrado del estmago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante.
Peritonitis.
Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma.
TAC con contraste que muestra ruptura del tubo digestivo, lesin intraperitoneal de la vejiga, lesin del pedculo renal o
lesin parenquimatosa visceral grave, despus de trauma abdominal cerrado o penetrante.

III. Diagnsticos especficos

LESIONES DIAFRAGMTICAS
Los desgarros del diafragma por trauma cerrado pueden ocurrir en cualquier porcin de este, pero
el izquierdo es el que se lesiona con ms frecuencia. Los hallazgos en la radiografa inicial de trax
incluyen: elevacin o "borramiento" del diafragma, hemotrax, una sombra anormal de gas que
oscurece el diafragma o la sonda gstrica posicionada en el trax.

LESIONES DUODENALES
La ruptura duodenal se encuentra, por lo general, en el conductor sin cinturn de seguridad
involucrado en una colisin vehicular frontal y en pacientes que reciben golpes directos al
abdomen. La aspiracin de contenido gstrico sanguinolento o la presencia de aire retroperitoneal
en una radiografa simple de abdomen o TAC abdominal aumenta la sospecha de esta lesin.

LESIONES PANCRETICAS
La lesin pancretica ocurre generalmente por un golpe directo en el epigastrio que comprime el
rgano contra la columna vertebral. Un dosaje de amilasa normal en la evaluacin inicial no
excluye una lesin pancretica mayor. Por otro lado, la amilasa sangunea puede estar elevada por
causas no pancreticas.

LESIONES DE VSCERAS HUECAS


Las lesiones intestinales por trauma cerrado generalmente ocurren por una desaceleracin brusca,
con el desgarro ulterior cercano a un punto de fijacin. La presencia de equimosis lineal o
transversal en la pared abdominal (signo del cinturn de seguridad) o la presencia radiolgica de
una fractura lumbar por distraccin (fractura de Chance) deben alertar al mdico sobre la
posibilidad de una lesin intestinal.

LESIN DE RGANOS SLIDOS


Las lesiones del hgado, del bazo o del rin que producen shock, inestabilidad hemodinmica o
evidencia de sangrado continuo son indicaciones para una laparotoma de urgencia. En una lesin
aislada de un rgano slido, con el paciente hemodinmicamente compensado, se puede aplicar
un tratamiento no quirrgico.

EVALUACIN Y MANEJO INICIAL


I. PREPARACIN

Fase prehospitalaria
El sistema prehospitalario debe estar organizado de tal forma que el hospital sea notificado del
traslado del paciente antes de que este sea evacuado del sitio del evento.
Durante la fase prehospitalaria, se debe hacer nfasis en el mantenimiento de la va area, en el
control de hemorragias externas y shock, y en la inmovilizacin adecuada del paciente y en el
traslado inmediato al sitio ms cercano y apropiado, de preferencia a un centro especializado en
trauma. Asimismo, se debe enfatizar la obtencin y reporte de informacin necesaria para el triage
en el hospital, incluyendo la hora del incidente, los acontecimientos relacionados con la lesin, y la
historia clnica del paciente.

Fase hospitalaria
El equipo adecuado para manejo de la va area (por ejemplo, laringoscopios, tubos, etc.) debe
estar organizado, probado y localizado de tal forma que est accesible en forma inmediata. Cuando
el paciente llega, las soluciones intravenosas de cristaloides deben estar tibias, accesibles y listas
para la infusin. El equipo para monitoreo debe estar listo en forma inmediata.

II. TRIAGE
Triage es el mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades
teraputicas y en los recursos disponibles para su atencin. El tratamiento se lleva a cabo en base a
las prioridades del ABC (Va Area con control de la columna cervical, Respiracin (Breathing, en
ingls) y Circulacin con control de hemorragia). Las situaciones de triage estn categorizadas
como de mltiples lesionados o accidentes masivos:
- Incidentes con mltiples vctimas: En estas situaciones, los pacientes con problemas
potencialmente letales y aquellos con lesiones multisistmicas son atendidos primero.
- Eventos masivos de vctimas: En los incidentes con vctimas en masa, el nmero de
pacientes y la gravedad de sus lesiones exceden la capacidad de las instalaciones y el
personal. En estas situaciones, los pacientes que tienen la mayor posibilidad de sobrevivir
y que requieren el menor gasto de tiempo, equipo, suministros y personal, se atienden en
primer lugar.

III. REVISIN PRIMARIA (ABCDE)

Los pacientes se evalan y las prioridades de tratamiento se establecen en funcin de las


caractersticas de las lesiones sufridas, sus signos vitales, y el mecanismo de la lesin. El manejo del
paciente debe consistir de una revisin primaria rpida, de una reanimacin y restauracin de sus
funciones vitales, de una revisin secundaria ms detallada y completa, para llegar finalmente al
inicio del tratamiento definitivo. El ABCDE:
- Va Area con control de la columna cervical
- Respiracin (Breathing) y ventilacin
- Circulacin con control de hemorragia
- Dficit neurolgico
- Exposicin/Control del ambiente: Desvestir completamente al paciente, pero previniendo
la hipotermia.

Una evaluacin rpida del A, B, C y D de un paciente traumatizado puede llevarse a cabo mediante
la identificacin de uno mismo, preguntar al paciente por su nombre, y preguntndole lo que pas.
Una respuesta apropiada sugiere que no hay compromiso grave de la va area (capacidad de
hablar claramente), la respiracin no se ve gravemente comprometida (capacidad de generar
movimiento de aire para permitir el habla), y no hay una disminucin importante del nivel de
conciencia (est suficientemente alerta para describir lo que sucedi).

Poblacin especial: Pacientes peditricos, Mujeres embarazadas, Adultos mayores, Pacientes


obesos, Atletas,

Mantenimiento de la va area con control de la columna cervical


Durante la evaluacin inicial de un paciente traumatizado, debe evaluarse primero la va area
para asegurar su permeabilidad. Esta evaluacin rpida en busca de signos de obstruccin de la va
area debe incluir la aspiracin y la inspeccin para excluir cuerpos extraos y fracturas faciales,
mandibulares, traqueales o larngeas que pueden resultar en la obstruccin de la va area. Las
medidas para establecer una va area permeable se deben instituir mientras se protege la
columna cervical. Inicialmente, se recomienda la maniobra de elevacin del mentn o de
levantamiento mandibular para lograr la permeabilidad de las va area.

Mientras se evala y maneja la va area del paciente, se debe tener mucho cuidado en evitar el
movimiento excesivo de la columna cervical. La cabeza y el cuello del paciente no deben ser
hiperextendidos, hiperflexionados o rotados para establecer y mantener la va area. Se debe
presuponer la prdida de la estabilidad de la columna cervical.
Respiracin y ventilacin
El cuello y el trax del paciente deben ser expuestos para evaluar adecuadamente la distensin
venosa yugular, la posicin de la trquea y la excursin de la pared torcica. La auscultacin se
debe realizar para verificar el flujo de aire en los pulmones. La inspeccin visual y la palpacin
pueden detectar lesiones de la pared torcica que pueden comprometer la ventilacin.

Las lesiones que afectan gravemente la ventilacin en el corto plazo incluyen neumotrax a
tensin, trax inestable con contusin pulmonar, hemotrax masivo y neumotrax abierto. Estas
lesiones deben ser identificadas durante la revisin primaria y pueden requerir atencin inmediata
para que los esfuerzos de asistencia respiratoria sean eficaces.

Circulacin con control de hemorragia


Volumen sanguneo y gasto cardaco
Una vez que el neumotrax a tensin se ha descartado como causa del shock, la hipotensin debe
considerarse como de origen hipovolmico hasta que se demuestre lo contrario. Por lo tanto es
esencial realizar la evaluacin rpida y precisa del estado hemodinmico del paciente
traumatizado. Los elementos de la observacin clnica que en segundos dan informacin clave son
el nivel de conciencia, el color de la piel y el pulso.

Hemorragia
El sitio de la hemorragia debe ser identificado como externo o interno. La hemorragia externa
debe ser identificada y controlada durante la revisin primaria. Las principales reas de hemorragia
interna son trax, abdomen, retroperitoneo, pelvis y huesos largos. La fuente de la hemorragia
suele ser identificada mediante un examen fsico y estudios radiolgicos

Dficit Neurolgico (Evaluacin neurolgica)


Una rpida evaluacin neurolgica se realiza al final de la revisin primaria. Esta evaluacin
neurolgica establece el nivel de conciencia del paciente, el tamao de las pupilas y la reaccin, los
signos de lateralizacin y el nivel de lesin medular. La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es un
mtodo rpido y simple para determinar el nivel de conciencia y es un factor predictivo de la
evolucin del paciente, sobre todo la mejor respuesta motora
A pesar de la debida atencin a todos los aspectos del tratamiento de un paciente con un
traumatismo craneoenceflico cerrado, el deterioro neurolgico puede ocurrir a menudo con
rapidez. El intervalo de lucidez que clsicamente se asocia con un hematoma epidural agudo es un
ejemplo de una situacin en la que el paciente "habla y muere". La reevaluacin frecuente del
estado neurolgico puede minimizar este problema al permitir la deteccin temprana de cambios.

Exposicin y control ambiental


Despus que la ropa del paciente se ha eliminado y la evaluacin se completa, el paciente debe
estar cubierto con mantas calientes o un dispositivo de calentamiento externo para evitar la
hipotermia en el departamento de urgencias.
IV. REANIMACIN

La reanimacin tambin sigue la secuencia ABC y ocurre simultneamente con la evaluacin:

Va area Una va area definitiva (como la intubacin) debe ser efectuada si existe
alguna duda sobre la capacidad del paciente para mantener la integridad de la va area.
Respiracin, ventilacin y oxigenacin Un neumotrax a tensin compromete la
ventilacin y la circulacin de manera dramtica y aguda. Si este se sospecha, la
descompresin debe ser realizada de inmediato. Todos los pacientes lesionados deben
recibir oxgeno suplementario.
Circulacin y control de la hemorragia El control definitivo de la hemorragia es
esencial, junto con el reemplazo adecuado del volumen intravascular. Deben ser
introducidas un mnimo de dos vas intravenosas (IV) de grueso calibre. El flujo mximo de
los lquidos es determinado por el dimetro interno del catter y es inversamente
proporcional a su longitud, no por el tamao de la vena en la cual se coloca el catter. Las
vas venosas perifricas en miembros superiores son las preferidas.
Una reanimacin agresiva y continuada con volumen no es un sustituto para el control
definitivo de la hemorragia. El control definitivo incluye ciruga, angioembolizacin y
estabilizacin plvica. La terapia intravenosa con lquidos cristaloides debe ser iniciada.

La hipotermia es una complicacin potencialmente letal en los pacientes lesionados, y se


deben tomar medidas agresivas para evitar la prdida de calor y restaurar la temperatura
del cuerpo a la normalidad.

V. ANEXOS A LA REVISIN PRIMARIA Y REANIMACIN

Los anexos que se utilizan durante la revisin primaria incluyen el monitoreo electrocardiogrfico,
sondas vesical y gstrica, evaluacin de la frecuencia respiratoria, los niveles de gases en sangre
arterial, oximetra de pulso, presin arterial, exmenes de radiologa (por ejemplo, trax y pelvis).

VI. CONSIDERAR LA NECESIDAD DE TRASLADAR AL PACIENTE

Durante la evaluacin primaria y la fase de reanimacin, el mdico obtiene, con frecuencia,


informacin suficiente para indicar la necesidad de trasladar al paciente a otro centro.

VII. REVISIN SECUNDARIA

La revisin secundaria no comienza hasta que la revisin primaria o inicial (ABCDE) se ha


completado, los esfuerzos de reanimacin estn en marcha y se ha demostrado la normalizacin
de las funciones vitales. Es una evaluacin de cabeza a pies del paciente con trauma, es decir, una
historia y un examen fsico completos, incluyendo una reevaluacin de todos los signos vitales.

Historia La historia AMPLIA es una regla mnemotcnica til para este propsito:
Alergias, Medicamentos usados actualmente, Patologas previas / Embarazo, Libaciones /
ltimos alimentos, Ambiente y eventos relacionados con el trauma. Es importante
determinar si es un trauma cerrado o penetrante, si hay lesin trmica, o la existencia de
un medio ambiente peligroso.
Examen fsico el examen fsico sigue la secuencia de la cabeza, las estructuras
maxilofaciales, la columna cervical y el cuello, el trax, el abdomen, el perineo / recto /
vagina, el sistema musculoesqueltico y el sistema neurolgico.
* En los pacientes con traumatismo maxilofacial o de cabeza se debe presuponer que tienen una
lesin inestable de la columna cervical (por ejemplo, fractura y/ o lesiones de ligamentos), y el
cuello debe ser inmovilizado hasta que todos los segmentos de la columna cervical se hayan
estudiado de forma adecuada y haya sido descartado cualquier dao.
*Los pacientes de edad avanzada pueden no tolerar incluso lesiones torcicas relativamente
menores. Se debe prever la progresin a la insuficiencia respiratoria aguda, y el apoyo debe
anteponerse al colapso.
* Los nios a menudo sufren daos significativos a las estructuras intratorcicas sin evidencia de
trauma seo, por lo que es esencial un alto ndice de sospecha.
* Cualquier aumento de la presin intracraneal (PIC) puede reducir la presin de perfusin cerebral
y conducir a una les in cerebral secundaria. La mayor parte de las maniobras diagnsticas y
teraputicas necesarias para la evaluacin y el trata miento de los pacientes con lesin cerebral
incrementan la PIC. La intubacin traqueal es un ejemplo clsico; en pacientes con les in cerebral,
se debe realizar con rapidez y de la mejor manera posible.

VIII. ANEXOS A LA REVISIN SECUNDARIA

Las lesiones inadvertidas pueden ser minimizadas mediante el mantenimiento de un alto ndice de
sospecha y la disponibilidad para el monitoreo continuo del estado del paciente. Exmenes
especializados de diagnstico pueden ser realizados durante la revisin secundaria para identificar
lesiones especficas.

IX. MONITOREO CONTINUO POSTERIOR A LA REANIMACIN Y LA REEVALUACIN

Los pacientes con trauma deben ser reevaluados constantemente para asegurar que los nuevos
hallazgos no son pasados por alto y para descubrir el deterioro de los resultados anteriormente
sealados. Cuando las lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente han sido tratadas, pueden
aparecer otros daos igualmente letales y otras lesiones menos graves. Pueden hacerse evidentes
problemas mdicos subyacentes que puedan afectar significativamente el pronstico final del
paciente. Un alto ndice de sospecha facilita el diagnstico y tratamiento precoz.

X. CUIDADO DEFINITIVO

Se debe considerar el traslado siempre que las necesidades del paciente excedan la capacidad de
la institucin receptora. Los criterios intrahospitalarios de triage ayudarn a determinar el nivel, el
ritmo y la intensidad del tratamiento inicial del paciente politraumatizado.

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