CLÍNICA

QUIRÚRGICA
Victoria García

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TEMAS
PRIMER PARCIAL SEGUNDO PARCIAL
Enfermedades quirúrgicas prevalentes de piel y faneras. ● Hemorragia digestiva
Hernias Inguinales, curales y umbilicales y sus complicaciones. ● Asistencia inicial del politraumatizado.
Eventraciones abdominales y sus complicaciones. ● Trauma de Torax.
Enfermedad litiásica Biliar. ● Trauma de abdomen y de la pelvis.
● Colecistopatía aguda litiásica. ● Disfagia. Cáncer de esófago.
● Pancreatitis aguda de origen biliar. Reflujo gastroesofágico. Hernia Hiatal.
● Abdomen Agudo Peritoneal. Peritonitis aguda por perforación. ● Dispepsia atípica. Cáncer gástrico.
● Colangitis aguda y sus complicaciones. Enfermedades arteriales de los MMII.
● Obstrucción neoplásica de la VBP, en especial cáncer de Enfermedades venosas de los MMII.
páncreas. Enfermedad ulcerosa péptica gastrodudenal y sus complicaciones.
● Apendicitis aguda y sus complicaciones. ● Cáncer de tiroides.
● Hidatidosis Hepática y sus complicaciones. Cáncer de mama
● Abdomen agudo oclusivo. Oclusión de colon. Mastopatía Beningna.
● Cáncer de colon y sus complicaciones. Sarcomas de partes blandas.
● Abdomen agudo oclusivo. Oclusión de delgado.
Colopatía diverticular y sus complicaciones
Dolor anal agudo. Enfermedades anales de consulta frecuente.
Hemorroides, fístulas, abscesos y fistula anal.
● Cáncer de recto y ano.

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 COLECISTITIS AGUDA

CLINICA: PC Diagnóstico TTO

Dolor abdominal, puede iniciar en Ecografía abd: Dg: clínico de confirmación médicas preoperatorias:
epigastrio, pero en forma típica se localiza - signo de murphy ecográfico ecográfica - ingresa, susp vo, VVP
en HD, constante e intenso mayor a 6 horas. - ancho VB >4mm - SF₊KCl⁻, Ketoprofeno,
- Metoclopramida,
Irradia a hombro, dorso y espátula derecha - doble halo (edema) diferenciales:
- Ampi/Sulbactam 3g iv
(sig de Kehr). - colección líquida perivesicular - COA (cirugía demora 1,5 / 6hs)
Puede acompañarse de náuseas, vómitos, - Pancreatitis - PC:crasis,Rx,ECG
anorexia y en la evolución puede agregar - Hemograma - Absceso hepático
fiebre - FyE hepático - QH complicado Tto quirúrgico Oportunidad:
- Amilasemia temprana dentro de las 96
FR: F, >40 años, multipariedad, obesidad complicaciones horas, una vez haya cumplido
el ayuno correspondiente es de
Si aumenta la B y FA pensar en - piocolecisto
urgencia
AEA (ciatiqq) / TRÁNSITOS / AP/ AF COA,Sd de Mirizzi - gangrena
- perforación - Colecistectomía laparoscópica
EF: Pte suele estar dolorido e inmóvil, VB En vista a acto anestésico- - hidrocolecisto con exploración de VBP por
tensa y dolorosa. Signo de Murphy positivo quirúrgico: colangiografía i/o
(LMC con borde costal derecho). - Crasis, RxTx, ECG.
- Colecistectomía percutánea
bajo guía ecográfica con
Dolor a la palpación de HD con contractura
anestesia local: en pte con alto
muscular en HD (50% de los casos), 25% riesgo quirúrgicos
dolor a la descompresión.

En CAL evolucionadas con peritonitis puede

existir defensa y contractura.

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COLANGITIS AGUDA
CLINICA: PC Dg tto médico de sostén de
Sd coledociano: Triada de Charcot: urgencia:
Dolor: en epigastrio, HD, puntada permanente, pérdida de selectividad a Ecografia abd: Dg presuntivo: - Suspendo vo, 1 L de SF₊ 2g KCl⁻/8
-confirma etiología A₊ B o C hs
CCK. irradia a hombro y dorso
- Dipirona 1g/8h iv,
puede acompañarse de náuseas y vómitos. Dg ₊ : A₊B₊C
TAC: - ketoprofeno 100 mg en 100cc de
Sd pigmentario (coluria, ictericia, hipocolia), prurito (raro) SF en 30 min/ 8hs
- 70% sensible a A- inflamación
Fiebre: 38,5 - 39°C litiasis en VBP - Metoclopramida 10 mg/ 8hs
sistémica: Leu - Ampi/Sulb 1,5 g/ 6h iv por 4-7 días.
>10.000/ <4.000. En casos severos asociar
Formas sépticas: DMO (más frec insuficiencia renal) Colangiografía PCR 1-3 mg/L
- depresión del sensorio y shock (pentada de Reynolds 3 - 7% de los por RNM (estudio Metronidazol o Gentamicina ?
B - Colestasis: - VK (si TP < 70%)
casos) de elección pero ictericia, GGT, FA,
no suele pedirse) TGO,TGP > 1,5 Tto quirurgico:
Repercusiones: veces su valor cuando COA remite: colecistectomía
PC normal laparoscópica con colangiografía
Estado neurológico, diuresis, función respiratoria, deshidratación. CTI? - Hemograma C-imagen i/o, si persiste con litiasis en
Soporte vital?. - PCR VBP:coledocolitotomia vía
Eco, TC, RM:
Sd hemorragiparo (repercusión hepática) - F y E Hepático dilatación de VBP endoscópica (de elección).
- Fx renal (COA
cuando no entra en remisión en
TDA: disfagia, odinofagia, reflujo, plenitud precoz.Melenas, hematemesis séptica) Dg diferencial:
- ionograma primeras 48h:
TDB: enterorragia - Pancreatitis -Drenaje biliar: vía endoscópica
- Glicemia - hepatitis
TU: Sd prostatico, SUB, SUA transpapilar (papilotomia) o en su
- Ex Orina - hepatopatía desc.
AEA (ciatiqq) defecto un stent biliar.
- Crasis - Colangitis Si NO lo logro, valorar diámetro de
- Amilasemia esclerosante
EF: VBP, si es fina no se debe abrir
- Hemocultivo si primaria (coledocolitotomia) por riesgo de
Estado general: nutricional calórico- proteico sepsis. - Estados estenosis, entonces realizo CPRE
PyM:hidratación, ictericia, lesiones de rascado, Sd hemorragiparo, hemolíticos con papilotomía y coledocolitotomia
equimosis en sitio de punción, petequias, hematomas. - Absceso hepático temprana,excepcionalmente en las
Cuello: signo de trossier (diferenciales) - Tumores primeras 48 h.
PP y CV: taquicardia periampulares - Si empedrado coledociano: valorar
- Quiste hidático derivación bilio-digestiva.
Abdomen: dolor abdominal
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 PANCREATITIS AGUDA

CLINICA PC Dg clínico, humoral e TTO

- Dolor brusco en epigastrio, sin prodromos, continuo, intenso, en barra. imagenológico Al ingreso:
puede calmar con posición mahometana. - Ecografía abd El Dg se realiza con 2 de - reposo relativo
- Náuseas y Vómitos intensos y profusos, el dolor no varía, incluso puede - TC los siguientes: - susp vo, VVP, SF ₊ KCl⁻ -
aumentar con los mismos. - dolor característico Ketoprofeno, si no calma le doy
- RNM ante duda
- Sd. pigmentario - amilasemia elevada 3 Tramadol intercalado con
de TC ketoprofeno
- Fiebre: chucho de frío, chucho solemne - Amilasa sérica veces sobre su valor
normal -Metoclopramida
>1000 casi seguro
Repercusiones: síntomas respiratorios, cv de disfunción aguda. si requirió que es PA. - evidencia imagenológica
controlar:
CTI, IOT, inotrópicos, dialisis. - Lipasa sérica Dg de severidad: conciencia, PA, T, hidratación, FR,
- F y E hepático - leve: sin SIRS FC,Ex abd, emuntorios
PA SEVERA: polipnea, taquicardia, hipovolemia, dolor y defensa, distensión y (crea > 2 es - moderada: a las 48 h
silencio abd (2° a ileo regional), DP. elemento de presenta SIRS y/o una vez superado el cuadro:
severidad). complicaciones. colecistectomía laparoscópica
AEA (ciatiqq) / TRÁNSITOS / AP/ AF - PCR (>150 mg/L - severa: falla orgánica con colangiografía transcística
Necesidad de SNG, días de ayuno cumplidos, si tolera vo (cuando) y si reitero predice necrosis) persistente (TC) i/o
la sintomatología (repique pancreatitis) - Hemograma -si VBP con cálculos extraerlos vía
EF: Complicaciones: TC, si NO lo logro valorar diámetro
- ionograma con
- Cuadrícula: al ingreso: conciencia, hemodinamia, fiebre, ictericia, si SNG, -Tempranas:CLA, NPA de VBP, si es fina no se debe abrir
calcemia por riesgo de estenosis, entonces
reposición efectuada y respuesta a la misma. - Crasis -Tardías: NE, PQ
realizo CPRE con papilotomía y
- PyM: anemia, ictericia, Sd. hemorragiparo, Sd. de hiperestrogenismo - Glicemia Dg diferencial: coledocolitotomia
- PP: IR, polipnea, DP izquierdo - Úlcera perforada (si no temprana,excepcionalmente en las
- CV: taquicardia, hipotensión, shock para valorar terreno: presentó vómitos e primeras 48 h.
- Abd: inspección → Sg de Cullen y Gray Turner (hemorragia retroperitoneal - RxTx intenso dolor) - Si empedrado coledociano:
en PA con necrosis). - ECG - infarto intestino valorar derivación bilio-digestiva.
palpación → puntos pancreáticos: mesentérico - si síntomas o confirmación de
(Mayo Robson y Mayo Robson Russell) - Obstrucción intestinal necrosis o colecciones infectadas:
percusión: busco ascitis - COA en remisión si imipenem interrumpidos por
auscultación: descartar íleo regional presenta ictericia cultivos. Si requiere drenaje:
tacto rectal: Douglas abombado por ascitis y dolor. punción percutánea bajo ecografía

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PERITONITIS

CLINICA: PC Dg TTO

Dolor abdominal: Gasometría arterial Dg clínico. - Repo hisroelectrolitica con SF iv

- Espontáneo, de Aparición brusca o progresiva, Intensidad Hemograma - monitoreo de signos vitales
progresiva que No calma con analgesicos Azoemia Diferenciales: - vasopresores si falla hemodinamica.
Crea - PA
- Exacerbación con la tos, movimientos y la respiración. Ionograma - OC c/ asa cerrada - ATBterapia empírica según noción de
- Modificaciones: migración e irradiación Crasis completa - IIM foco de origen (por 5 días).
Facies:expresión de dolor, inmóvil, movimiento F y E hepático
desencadena dolor tto quirurgico:
RxTx de pie - via laparoscópica o laparotomica
Tax mayor de 37,5
(neumoperitoneo) - determinar causa de peritonitis
Vómitos: al inicio pueden ser reflejos (alimentos, jugo - realizar adecuada toilett o limpieza de
gástrico) y posteriormente: consecuencia del íleo adinámico Ecografia abd (puede dg la cavidad peritoneal.
que genera distensión abdominal etiología y detecta liquido - tratar foco de origen de la sepsis abd.
Anorexia: libre peritoneal)
Alteraciones en el TDB: constipación o diarrea
TC (neumoperitoneo y
Sd de irritacion peritoneal: dolor que aumenta con los diversas entidades que
mov, dolor a la descompresión, algún grado de hipertonia pueden causar la PA)
muscular.
Videolaparoscopia
Implica procedimiento
EF: pte inmóvil, respiración superficial, fiebre, taquicardia y anestésico-quirúrgico
polipnea como manifestaciones de respuesta inflamatoria
sistémica.

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APENDICITIS
A lo largo de toda la vida, incidencia max 10-30 años. PC Dg TTO
Predominio masculino 3:2
- hemograma Dg clinico si cuadro típico, Preoperatorio:
Triada de Murphy: dolor, náuseas o vómitos y luego fiebre. - Ex orina de lo contrario puede - susp vo
- Dolor inicialmente centroabdominal, epigástrico o difuso, en la requerir estudios de - ATB de amplio espectro
evolución migra hacia FID. Ecografía: imagen. - Analgesia
- Anorexia
- Dg diferencial
- Náuseas y algún Vómito al inicio del dolor.
- finalmente Fiebre que inicialmente no suele ser elevada. ginecologico Dg diferenciales: CIRUGÍA:
- criterios dg de AA: - Adenitis mesenterica
AGO: FUM, ACO, flujo y/o dolor pelviano diametro mayor a 6 - Enf. inflamatoria pelvica oportunidad: de urgencia
TD y TU (descartar pielonefritis) mm, fecalito, - Rotura de folículo de Graff via laparoscopica o
Anatomía patológica: apendicitis edematosa, flemonosa, hiperecogenicidade - Torsion anexial laparotomica
gangrenosa, perforada grasa periapendicular, - Gastroenterocolitis aguda
Variedades:
colecciones líquidas, - Diverticulitis de Meckel resecar apendice y toilette
- Apendicitis pelvianas: disuria, pujos, tenesmos.
- Apendicitis laterocecales externas: dolor irradiado a FD o sobre dolor a la compresion - Cancer de ciego peritoneal de ser necesaria.
cresta iliaca. con el transductor complicado
- Apendicitis retrocecales: dolor lumbar o psoitis. - infeccion urinaria
-Apendicitis retro mesentéricas: distensión abdominal uniforme, TC:
detención del tránsito para materias y gases, se asocian a la signos TC de AA:
hipertermia en la “oclusión febril” - diametro mayor a
8mm
EF
- Dolor en punto de Mc Burney: 1/3 distal con 2/3 proximal de EIAS - paredes engrosadas
al ombligo. - fecalito
- Defensa, en la evolucion: vientre en tabla (peritonitis difusa) - edema pericecal
- Sig de Rovsing - alteracion de grasa
- Sig de Blumberg: decompresion brusca dolorosa (signo rebote) periapendicular, etc
- masa dolorosa en FID, en caso de plastrón o absceso.
- TR doloroso a derecga
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OBSTRUCCIÓN NEOPLÁSICA DE LA VBP
CLINICA: PC Dg TTO

- Ictericia fría, 2/3 de los casos es C. de cabeza de P, Marcadores tumorales: CA 19-9 Planteo clinico de ON de Multidiciplinario: cirujano,
seguido por colangiocarcinoma (primitivo)y luego tumor VBP oncólogo, radioterapeuta
de papila. Ecografía Confirmacion marcadores y endoscopista.
tumorales y TC
- Sd Pigmentario permanente y progresivo: luria, TC adenocarcinoma de
ictericia, hipocolia, acolia. pancreas: solo 20% es
- Prurito: intenso, pertinaz, con componente nocturno. RM: si dudas de TC o alergicos resecable
al Yodo
- si cancer de pancreas: puede asociar insuficiencia DPC
pancreatica exócrina (esteatorrea, lientería) y endócrina Ecoendoscopia: para puncion si (duodenopancreatectomi
(DM debut o descompensación). es necesaria la certificacion a cefálica) con tecnica
histológica Whipple y construccion
EF: del transito digestivo.
- Ictericia, lesiones por rascado
- Abd: Signo de Bard y Pic (obstrucción debajo de Tto paliativo:
confluente cistico coledociano_orienta a cancer enfermedad incurable
periampular) de lo contrario pensar en (compromiso vascular
colangiocarcinoma, sera la imagenología la que mesenterico, enfermedad
determine la topografia de la obstrucción. diseminada)
hepatomegalia irregular_pensar en metastasis
- en enfermedad avanzada: Sig de carcinomatosis
peritoneal_Ascitis y nodulos en dogulas y ombligo. y a
nivel cervical_conglomerado de Trossier (metastasis
del conducto toracico)

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 HIDATIDOSIS HEPÁTICA
Nemotecnia de complicaciones: R(rotura) I(infeccion) T(transito) A(apertura a VBP) C(compresion)
Zoonosis causada por estado larvario de Ehinococcus Granulosus PC Dg TTO
Unidad AP: QH + Adventicia.
Rx simple de abd: 5 pilares: Albendazol 10
LOCALIZACION: hepatica: 45%, pulmonar: 34%, Otras: 14% diafragma (indirecto) - Clinico mg/kg/dia en tres
Sig.patognomonico - Epidemiológico: tomas.
Forma asintomática: (calcificacion de rural y al norte de 20 dias previo a la
- lento crecimiento por años, dg con incidentaloma (hallazgos en imagen por adventicia) Uruguay cirugia y hasta 2
exploracion de otra causa) - Imagenológico semanas después.
Ecografía de abd: - Inmunológico: con descanso de
Forma sintomatica: dg, tamizaje y HAI, ELISA, DD5, 15 dias entre
Sintomas dispepticos inespecíficos, sensacion de plenitud precóz en HD. similar a seguimiento. IEF primer y segundo
COA Clasificación de - Confirmación mes.
Gharbi: estado AP
EF: tumefaccion redondeada en HD o epigastrio, acompañada de hipertrofia biológico del control:
contralateral compensatoria. parasito. hemograma
I: Q.hialino Fy E hepatico
Formas complicadas II: memb. flotante
LOCALES: III: multivesicular tto quirúrgico:
- infecciosas (SIRS y dolor en HD) (rueda dentada)
- QH abierto y evacuado en VB: suele presentarse como COA y dolor en HD IV: solido laparoscopico
- Compresión biliar del pediculo portal o suprahepatuico : HTP o sd de budd chiari heterogeneo_mastic
- Apertura en v. cava inf o suprahepatica: alta mortalidad V: poco fertil laparotomico
REGIONALES: Tx, transito hepatopleural, transitohepatobrónquico
PERITONEALES: Rotura de quiste o adventicia hacia peritoneo (topografia en TC c/contraste iv PAIR en pte
segmentos inf 5, 6, 4, 3. Mecanicas: compresion de organo vecinos (seg 2, 3) inoperable,
GENERALES: Reaccion de hipersensibilidad: Rush cutáneo hasta shock hemograma recidiva o no
anafiláctico. Fy E hepatico respuesta
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OCLUSION DE COLON
CLINICA: PC Dg TTO

Dolor abdominal tipo cólico y difuso, brusco y Radiografía simple Diagnóstico Endoscópico:
permanente es altamente sugestivo de de abdomen: Clínico-radiológico y se basa en - Devolvulación
estrangulación, que en el caso del colon es casi De frente con el la detención del tránsito intestinal - Paliativo de CCR oclusivo
sinónimo de vólvulo. paciente de pie y en para materias y gases asociada a - Oclusión funcional o
pseudoobstrucción del colon
Detención del tránsito intestinal para M y G. Se decúbito dorsal la típica distensión timpánica del
(aspirar y degravitar
asocia a distensión abdominal temprana y progresiva. abdomen. el intestino)
Vómitos, si aparecen son tardíos y generalmente se En el vólvulo de
asocian a una oclusión abierta o “ colo-ileal ”. Son sigmoides puede
Cirugía
vómitos de “retención o estasis intestinal” de color apreciarse el Signo de DG etiológico
amarronado claro y fétido (“fecaloideo”). Von Wahl radiológico. - La causa más frecuente de OC
La estrangulación visceral es frecuente que asocie es el CC, más común es en el
fiebre y taquicardia. TAC de abdomen colon izquierdo.
síndrome de lucha y detención del tránsito con contraste iv - Le sigue en frecuencia la
digestivo para materias y gases Estudio más oclusión por vólvulo, frec en
sensible para sigmoides.
establecer el - La invaginación intestinal es
EF: diagnóstico de muy poco frecuente en el adulto,
Deshidratación y eventual hipovolemia oclusión intestinal. suele ser secundaria a un tumor
RHA de timbre metálico , característicos en la Tmb para dg del íleon o del ciego.
oclusión mecánica etiológico. - La complicación obstructiva de
El tacto rectal permite detectar una impactación la colopatía diverticular es muy
fecal. poco frecuente.
Distension asimetrica (en oclusion cerrada o en
vólvulo) 10
Oclusión cerrada de colon:
Es la forma más frecuente. A diferencia de lo que sucede en el intestino delgado, la
existencia de la válvula ileocecal competente determina que se produzca una oclusión en
asa cerrada . La válvula actúa como una obturación funcional ya que deja ingresar
contenido al colon, pero impide su reflujo al íleon distal.
Asa cerrada que genera un creciente aumento de presión intraluminal. Esta hipertensión
se transmite a la pared del colon y cesa el flujo arteriolar provocando isquemia, por
compromiso vascular secundario. Por efecto de la ley de Laplace la tensión parietal es
máxima en sector colónico de mayor calibre, lo que determina que sea el ceco
ascendente el sector que sufra más precozmente la isquemia secundaria con eventual
necrosis y perforación de la pared intestinal
1. síndrome de lucha y detención del tránsito digestivo para materias y gases
2. comienza a predominar la distensión del ciego, localizando el dolor en FID, para
hacerse permanente y fijo y cada vez más intenso. En esta fase existe una
distensión asimétrica, que predomina a nivel de la FID y FD (signo de
Bouveret).
3. La palpación nota a ese nivel dolor exquisito a la compresión y
descompresión, que traduce sufrimiento cecal isquémico, por compromiso
vascular secundario de la pared del ciego, ‘‘Síndrome de preruptura cecal’’,
advierte sobre el riesgo de ruptura diastásica del ciego con la consiguiente
peritonitis fecaloidea de alta morbi-mortalidad.
Oclusión abierta o colo- ileal: Válvula íleo cecal se vuelve incompetente, la oclusión no
evoluciona en asa cerrada y participa también el delgado distal.
Oclusión-estrangulación:
En el caso de los vólvulos e invaginación del colon,
además de la obturación de la luz intestinal, la
compresión o torsión del meso visceral compromete la
irrigación de la pared intestinal, afectando en forma más
precoz la viabilidad del asa intestinal.
En el caso del vólvulo de colon el compromiso vascular
es primario por torsión del meso lo que determina que la
isquemia se instale desde el inicio del cuadro y su
evolución sea más rápida.
El vólvulo de sigmoides (variedad más frecuente) suele
tener una presentación más aguda y brusca.
El paciente puede relatar episodios previos de
volvulación y devolvulación espontánea o terapéutica. La
torsión viscero-mesial determina un sufrimiento vascular
e isquemia visceral desde el inicio, a diferencia de la
oclusión cerrada de colon con válvula ileocecal
continente, en el cual la isquemia sobreviene como
efecto secundario a la distensión.
Por ello el dolor es intenso, de aparición brusca y
permanente, pudiendo acompañarse de
manifestaciones neurovegetativas. La distensión e
hipertensión, en forma característica provoca una
distensión timpánica en el cuadrante superior derecho
del abdomen (signo de Von Wahl).
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 OCLUSION DE INTESTINO DELGADO

OCLUSION MECANICA: PC Dg TTO

- Oclusion simple: abierta o cerrada
- Oclusion-estrangulacion: compromete irrigacion de la pared, afectando en Rx simple de abd: Clínco-Rx y se basa en
forma mas precoz la viabilidad del asa. ej: hernia estrangulada, volvulos, De frente con pte de la detencion del transito
invaginación. pie y decubito dorsal. de M y G > 24
(completa o incompleta
Sintomas cardinales: - Topografía: ID y si es mecanica o
- Detencion del transito para M y G. Si > 24 horas habla de oclusión distendido funcional).
completa. (centroabdominal, sig
- Dolor Abd: Tipo cólico (lucha de órgano hueco) o isquémico, constante, sin de pila de monedas)
períodos de acalmia (estrangulación). y ausencia de gas en
- Vomitos: Reflejos al inicio del cuadro, pero al mantenerse la OI: colon
● Poximal: prococes y biliosos. Verde oscuros
● Distal: fecaloideos (amarronado claro - Tipo: mecanica
(niveles hidroaereos
EF: deshidratacio, eventual hipovolemia. en pte de pie)o
La estrangulacion frecuentemente asocia fiebre y taquicardia. funcional
La distencion asimetrica: asa cerrada (vólvulos). inspeccionar regiones
herniarias.
Auscultación: resonancia timbre o metálico.

OCLUSIONES FUNCIONALES:
- ileo: ausencia de RHA

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Hematemesis (patognomónico y sugiere sangrado PC: ETIOLOGÍA: TTO:
activo) 30%, Melenas 20%, Ambas 50%. Enterorragias: En pte con sangrado leve:
el sangrado debe ser muy profuso para manifestarse en SANGUINEA UGD
Ingresa para verificar que sangrado se ha
una HDA. Habla de magnitud y severidad. - Clasificación Rh VE
- SFA: mareos, fosfenos, acúfenos, palpitaciones. y ABO. detenido y realización de endoscopía que
Sd. Mallory-Weiss Laceraciones o
- Sd. Hemorragiparo: petequias, equimosis o - hemograma desgarro longitudinales en la unión determine su origen y eventual tto (primera 24
hematomas espontáneos, epistaxis. - Crasis. INR hs).
esofagogástrica por presión durante
- Alteraciones de la serie blanca: infecciones a repetición. - electrolitos vómitos.
- Anemia - Fx Renal
Clínica: Pte con hemodinamia inestable o shock
shock constituido: taquicardia con pulso fino, hipotensión - F y E hepatico
Vómitos profusos previos a la hipovolémico:
menor 90 mmHg, polipnea, signos de hipoperfusión hematemesis.
periférica, oliguria y alteraciones del sensorio. IMAGEN: Suelen presentarse con hematemesis de
- FGC sangre roja con abundantes coágulos,
Factores de severidad: Esofagitis: Pirosis, regurgitación
- Clínicos: edad mayor a 60 años, enfermedades Esófago: disfagia, odinofagia, marcada palidez y/o enterorragia. ingresan a
Otras
asociadas, magnitud y curso evolutivo de la hemorragia. exploraciones regurgitación, sialorrea (cáncer). CI, monitoreo ECG, control PA, eventual sonda
- Endoscópicos: Tipo de lesión (ulcera más recurrente de diagnósticas: Estómago: Dispepsia atípica, vesical. O2 por catéter nasal.
erosiones), localización en curva menor y cara post de En casos que plenitud precoz, repugnancia Reanimación y estabilización hemodinámica
duodeno, tamaño mayor a 2 cm. FGC no identifica selectiva (cáncer).
AEA: HDA previas (Cuantos, hace cuanto, FGC o EGD, la hemorragia se Angiodisplasia FGC: dg y tto.
tto, tiempo y lugar de internación, CTI, transfusiones, solicita:
Lesión Dieulafoy
cirugía). - Arteriografía
arteria anómala de calibre grueso
selectiva de Arteriografía mesentérica con
- UGD: que atraviesa la submucosa del
tronco celíaco y/o angioembolización transarterial: tasa de éxito
La UD es dos veces más frecuente que la UG estómago y discurre en contacto con
arteria
Dolor, ardor, acidez en epigastrio con ritmo y la mucosa. Se manifiesta típicamente 52-98% poco disponible. se indica ante fallo de
mesentérica
periodicidad. UG: dolor que aumenta con la ingesta y por una hemorragia masiva tto endoscópico
superior
calma con alcalinos. UD: hambre dolorosa, que cede con intermitente.
la ingesta.
tto quirúrgico: en emergencia frente a shock
Si refiere ser portador de UGD (cómo llegó al dg, si FGC,
tto indicado, complicaciones hipovol y en caso de perforación concomitante.
- VE por HTP: OH, Ascitis, edema de MMII. En pte de alto
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 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
- Melenas (10%)
- Enterorragia (Hematoquecia): sangre oscura, rojo vinosa, entremezclada con
las materias o recubriendo a las mismas. Cuanto más proximal se vierta, más
formará parte de la constitución del bolo fecal; cuanto más distal, tiende a
recubrir por fuera la materia ya formada.
- Rectorragia: sangre roja rutilante, que sale sola (rectorragia aislada) o luego
de las materias, precedida de pujo y/o tenesmo rectal (elementos del síndrome
rectal).
- Sangrado oculto: de escaso volumen, no alteran la coloración de las materias
y son por ello imperceptibles pudiendo provocar anemia ferropénica.
SEVERIDAD DEL SANGRADO:
Leves: son los sangrados menores al 10% de la volemia, PAS mayor a 100
mmHg y FC menor a 100 cpm y sin signos clínicos de insuficiencia circulatoria
periférica.
Moderadas: pérdida de la volemia entre 10 y 25% de y signos incipientes de
alteración hemodinámica (palidez o frialdad).
Graves o severas: hasta 35% de la volemia, con PAS menor a 100 y FC mayor
a 100 y alteraciones más graves de la hemodinamia.
Masivas: pérdida mayor al 35% de la volemia y shock hipovolémico.
Definición de HDB masiva:
sangrado > 1500cc / 24hs
aporte > 4 volúmenes de GR
con repercusión hemodinámica: PAS < 90, Hb < 6mg %
Etiología
- Anales: hemorroides internas, fisura anal, neoplasias, úlceras del
canal anal
- Colorectal: diverticulosis, CCR, Angiodisplasias, EII, etc
TECNICAS DIAGNOSTICAS:
Tacto rectal: evidenciar sangre
Colonoscopia: S (95%), y potencial terapéutico (esclerosis,
electrocoagulación, polipectomías, biopsias). indicada en pacientes
hemodinámicamente estables
Gammagrafía detecta hemorragia activa menor de 0,5 ml/min. De
elección para el diagnóstico del divertículo de Meckel. no permite
realizar gestos terapéuticos.
Arteriografía mesentérica selectiva: superior a 0,5 ml/min.
Cápsula endoscópica (CE): HDB indeterminada
Enteroscopia intraoperatoria: Se realiza través de una enterotomía.
Indicada en casos de hemorragia masiva, persistente o recurrente
que requieran laparotomía exploratoria.
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CANCER DE COLON 90% son esporádicos. FR: EEI, AP de CCR, pólipos mayores a 2 cm, numerosos, variedad vellosa o con displasia de alto grado

Silente, sintomas indican enfermedad avanzada Dg TTO

- Alteraciones del tránsito intestinal Clinico presuntivo. - Interdiciplinario

- Heces con sangre o gleras confirmacion mediante biopsia por via
- Sangrado intestinal: melenas, enterorragia, rectorragia u oculto (sd anemico) colonoscopica Cirugía:
- Dolor cólico abdominal (expresión inicial del sd. de lucha visceral) Colectomia derecha con
- Tumor palpable: más común en localización ceco-ascendente. Masa dura, Colonoscopía: anastomosis iliocólica.
indolora, poco móvil en flanco o FID. Los tumores del sigmoides son vegetaciones, ulceraciones, friabilidad,
raramente palpables. topografía, permite tatuar la pared Colectomia segmentaria
- OC: 10% de los tumores del colon se presentan como oclusión mecánica por intestinal para facilitar cirugia. con anastomosis
obliteración de la luz intestinal. Más frecuente en Colon izquierdo, suelen ser 4-15% neoplasias sincrónicas colo-cólica.
precedidos de episodios suboclusivos (dolor cólico y distensión abdominal 15% pólipos
que alivia con expulsión de M y G. 3% CCR sincrónico. Colectomia izquierda con
- Perforación tumoral: puede permanecer boloqueada formando un absceso anastomosis colo-rectal.
pericólico, o abrirse a la cavidad ocasionando una peritonitis fecaloidea. TC: TNM
los canceres sincrónicos,
Anatomia patologica: Diferenciales: asociados a multiples
- Formas vegetantes: predominan a derecha - EEI pólipos o EII pueden
- Formas estenosantes: predominan a izquierda - Enf. diverticular complicada. requerir colectomia total.
- Ulcerados - Apendicitis complicada con colostomia.

95% de CCR corresponde a adenocarcinoma Endoscopía: Se reserva

para CCR temprano o
pólipos con transformacion
carcinomatosa confinada a
la mucosa y submucosa
superficial.

15
CANCER DE RECTO
Sintomas sueelen indicar en enf. avanzada
Puede haber alt del TD, pero no son tan frecuentes
como en el CCR.
Sd Rectal:
- Pujos: sensacion imperiosa de evacuar
- Tenesmos: sensacion de recto ocupado
- Eliminación de productos patológicos:
●Sangrado: rectorragia
●Gleras: moco aislado o acompañando las
heces
En lesiones bajas o estenosantes las heces pueden
adquirir formas asintadas.
La incontinencia fecal, el dolor anal y la protrucion
del tumor a traves del ano suelen indicar invasion
del esfinter.
TR: Lesiones polipodeas altas pueden prolapsar o
descender durante el pujo y ser tactadas.
●Distancia: borde inf del tumor respecto al
margen anal
●Posicion y extencion del tumor
●Extencion proximal en el recto: Al cual no siemre
se llega con el dedo
●Infiltración: de acuerdo a la movilidad del tumor
en relacion a la pared del recto y estructuras
vecinas.
Dg clinico cuando el tumor es accesible al TR: lesion dura, TTO
irregular, facilmente sangrante. R-Q Neoadyuvante:
En T3 o T4 y/o N1
Confirmacion por rectoscopía mediante biopsia. Ademas de
observar la lesion: vegetaciones, ulceraciones, friabilidad y su Ante una RCC: se realizan
topografía. controles clinico-endoscópicos
trimestrales y RM semestrales,
RM: de eleccion para establecer la invasión del tumor en la observando que no reaparezca
pared rectal. el tumor.
identificar invasión transmural T3 y si llega a la fascia rectal
propia (margen de resección circunferencial) MRC Cirugía:
Resecar tumor, diseminacion
Dg diferencial: linfatica, tejidos comprometidos
EII, Adenomas avanzados, GIST y ulcera solitaria del recto por contiguidad en bloque.
Escicion mesorrectal total (recto
Ecografía Endorrectal: en pólipos avanzados CR precoz con facia rectal propia). con:
(T1-T2) evalua invasion en profundidad y ganglios - Anastomosis colo-rectal
mesorrectales. - Amputación abdomino
perineal: reseccion del recto y
TC: metastasis, estadificación, evalua respuesta clínica de la conducto anal
neoadyuvancia - Operacion de Hartman:
reseccion segmentaria del recto
Ag carcino embrionario (CEA): normalmente indetectable en que contiene el tumor, con
adultos y se utiliza como marcador tumoral, ya que se eleva colostomia sigmoidea y cierre
en presencia de CCR y en otros canceres de origen epitelial del cabo distal. se utiliza cuando
(pulmon, estomago, mama, pancreas, tiroides, TU y aparato es riesgosa una anastomosis
reproductor). carece de valor dg, es util en el seguimiento primaria, siendo pasible de
oncológico. reconstrucción del TD
16
 CANCER DE ANO

Neoplasia maligna poco frecuente: 4% de los tumores del TDB. PC TTO

Incidencia creciente del carcinoma epidermoide, en relacion con la
infeccion por HPV. Ante sospecha: Carcinoms epidermoide: esquema de Nigri
Biopsia (consiste en la aplicacion de R y Q), curacion en el
Cancer del margen anal (cancer de piel): carcinoma pavimentosos y el 80%
basocelular. confirmado el
cancer, debe CIRUGÍA:
Cancer del conducto anal: 70% de los canceres del ano. realizarse - Realizar biopsia dg
- Adenocarcinoma: proximo al conducto anal, aunque puede originarse en estadificacion - Colostomia de detransitacion en caso de
glandulas anales y fistulas perianales. loco-regional y obstruccion severa previo al tto de Q y R.
- Melanomas: son excepcionales sistemica, para - Tto de rescate cuando fracasa el esquema de
- Epidermoides o escamosos: pavimentoso, basaloide e inidentificado. ello: Nigro o ante recaida de enfermedad: Amputacion
Tienen la mayor prevalencia, relacionada con VIH y HPV (16, 18 y 31) abdomino-perineal con colostomia ilíaca definitiva.
- RM: Extencion
CLINICA: locoregional
- Mayor prevalencia 50-60 años, puede observarse en edades mas
tempranas si FR. - TC: evalua
- Sintomas iniciales (inespecíficos): nodulos o verrucosidad anal, enfermedad
rectorragia en relacion con defecacion o espontánea que mancha ropa, sistemica.
prurito anal, ano humedo, ensuciamiento anal.
- Dolor anal intra o postdefecatorio, habitualmente asociado a ulceracion e - si adenopatia
infeccion del tumor. inguinal: puncion
- la incontinencia anal aparece en etapas tardias. para estudio
- la lesion ulcerada de ano es la forma mas frecuente de presentacion citológico
- la presentacion tumoral suele verse a nivel del margen anal:
sobreelevaciones irregulares, duras e inicialmente indoloras.
- examinar region inguinal en busca de adenopatias
17
18
POLITRAUMATIZADO

POLITRAUMATIZADO C: Busco sangrados cutáneos, en cuero cabelludo, dorso, etc.

GRAVE: - Si sangrado externo hemostasis
-vida: alt. ventilorespiratoria , alt. hemodinamica - 2 VVP: en pliegue del codo cateter 14G, se extrae sangre para
-funcionales clasificación de grupo sanguíneo por posible transfusión.
REVISIÓN PRIMARIA: en equipo y en forma simultánea, de manera multidisciplinaria - Sangrados ocultos en abdomen, pelvis, muslos (por lesión de arteria
- Reanimación circunfleja).
- Reevaluación - Ecografia Fast a nivel abdominal y pericárdico: busca líquido en fosita de
morrison que es el lugar más declive a nivel interhepatorrenal derecho, a
REANIMACIÓN: REVISIÓN PRIMARIA nivel subfrenico izquierdo, a nivel del pericardio y a nivel del douglas.
- Rx Pelvis (pelvis inestable puede traducir un sangrado subperitoneal y
contraindica la colocación sonda vesical. En dicho caso se debe lograr
acceso a la vejiga por talla suprapúbica).
- monitorea ECG
- PA seriada. tener en cuenta que la reposición es hipotensiva, no elevarla
más de 100-110 sistólica.
- FC
- una vez estable hemodinámicamente estable paso al D

D: evaluación del déficit neurologico

A: obstrucción de la gran va, pte se presenta con estridor tirajes, de no poder desobstruir - Score Glasgow: evaluación ocular, verbal y motora (máximo 15 mínimo 3)
se puede realizar por ejemplo una cricotiroidotomía. protección de columna cervical. escala pronóstica. menor a 8 : intuvo
- fotomotor y consensual
B: O2 a 15 L /minuto. RxTx (si no demora maniobras de reanimación) - volet costal mas
contusión pulmonar, traumatopnea o torax abierto, hemotorax hipertensivo, neumotorax E: Exponer al pte completamente, ropa interior, anillos pulseras collares.
hipertensivo, taponamiento pericárdico. Prevenir o revertir la hipotermia
19
RECORDAR LA TRIADA DE LA MUERTE: MANEJO DEL DOLOR
- hipotermia (prevenir o revertir, 1. Aliviar dolor
por eso es importante reperfundir con suero caliente a 39 o 40°C) 2. Administración iv
- acidosis metabólica 3. monitoreo continuo
- coagulopatía por consumo
manejo del dolor en revisión primaria, en cualquiera de las letras ABCDE
Adjuntos a la revisión primaria: MORFINA 1 ampolla (10 mg en 10 cm3 de SF) a pasar en 3-4 cm3 iv.
MEJORA OXIGENACIÓN Y PERFUSION (disminuye FC), eso puede mejorar o revertir
la acidosis metabólica.

REVISIÓN SECUNDARIA DETALLADA:

- Reevaluación
- tto definitivo

HC completa
EF
Examen neurológico completo
PC específica
Reevaluación
20
TRAUMA DE TORAX
Trauma grave: mortalidad 25% CLÍNICA:
- Cerrado: 10% cirugía - Disnea muy frecuente
- Penetrante: 15-20% cirugía -IY: en pacientes isovolémicos (puede faltar en pte hipovolemicos, ya que no
- La mayoría se soluciona con procedimientos simples (revisión primaria). tienen sangre)
- MAV abolido
CUALES SON LAS LESIONES QUE COMPROMETEN LA VIDA EN MINUTOS? - Hipersonoridad
- Ntx HTA - Cianosis: signo tardío. Pte siente asfixia, y si está lúcido se lleva las manos al
- Traumatopnea o tórax abierto cuello.
- Volet costal + contusión pulmonar
- Hemotórax masivo Punción: calibre 14 en 2 EIC LMC de sector tx afectado, genera NxTx isotensivo,
- Taponamiento cardíaco muchas veces suficiente para generar estabilidad ventilo respiratoria, de no
lograrse se coloca un tubo en 5 EIC LAA bajo un sello de agua, permitiendo la
Consecuencias FSP: reexpansión pulmonar.
Perfusión tisular inadecuada RxTx: indicada si no impide la reanimación
Oxigenacion 15 L /minuto.
Hipoventilación:
- hipoxia
Indicada solo si no impide realizar
- acidosis respiratoria, luego metabólica y matar al pte
maniobras de reanimación:
↑apico caudal, ↑EIC,
NTx HTA
Se lesiona el parénquima pulmonar, y en cada inspiración la cavidad pleural se
llena de aire, ésto aumenta la presión a nivel de uno de los hemitórax dañados, lo
que hace que el pulmón colapse. y si en cada insp sigue entrando aire a la cavidad
pleural, se genera un desplazamiento mediastínico hacia el lado contralateral con
un aumento de la presión contralateral, generando una disminución del pulmón
contralateral, y el corazón con mediastino desplazado puede vascular e impedir el
retorno venoso y por tanto la fraccion de eyeccion.
pte mal ventilado y mal perfundido.
21
TRAUMATOPNEA o Tx abierto
hay una solución de continuidad (agujero en parrilla costal), si orificio grande: en
cada insp empieza a entrar aire al orificio, se llena cavidad pleural y no hay
intercambio gaseoso a nivel alveolar.
El pte entra en asfixia, si el diámetro del orificio es mayor al de la tráquea el pte
puede morir rápidamente.
}
Antes de colocar el tubo en 5 EIC LAA o LAM, hay que cubrir el defecto con una
curación impermeable (bolsa estéril cubierta por tres de su cuatro lados), en cada
insp bolsa colapsa contra agujero y no entra aire, y en cada esp el aire sale de la
bolsa por el cuarto lado en el cual no se colocó curación adherente. si no logro
estabilizar al pte realizar cirugia.
VOLET COSTAL + CONTUSIÓN PULMONAR
Alt mecánica de la ventilación con alt parenquimatosa.
volet costal: fractura de dos o más costillas contiguas
en dos o mas lugares diferentes.
Genera alt de la mecánica ventilatoria importante,
además de dolor con ventilación superficial.
contusión: pulmonar con gran espacio muerto.
Alvéolos llenos de agua y/o sangre.
tto: O2 15 L/ minuto. intentar reexpansión pulmonar (a veces es necesario IOT).
Analgesia precoz 10 mg morfina en 10 cc SF a pasar en 3-4 cc iv.
HEMOTÓRAX MASIVO O HEMOTÓRAX HTA
Shock hipovolémico
MAV abolido
Matidez a la percusión
Rara vez IY, porque se acompaña de hipovolemia
Vasos sistémicos (la mayoría de las veces) / lesión parenquimatosa (raro en
hemotórax masivo)
tto:
Restaurar volemia, descomprimir tx con tubo, viendo no generar mayor
inestabilidad, donde evacuamos más de 900 mL en forma abrupta, hay que
clampar el tubo, generando una nueva HT a nivel Tx, dando unos segundos
para evitar sangrado activo, pudiendo realizar toracotomía anterolateral en 5
EIC, hemostasis del vaso, corazon o sector que está comprometido.
TAPONAMIENTO CARDÍACO
CLINICA:
PA baja: corazón con alt a nivel de contracción
Ruidos apagados
Actividad eléctrica sin pulso durante monitorizacion
frente a la duda: ecografia FAST, de encontrar liquido pericardico _ probable
taponamiento que requiere cirugía de urgencia, toracotomía 5 EIC izquierdo
22
CUALES SON LAS LESIONES POTENCIALMENTE GRAVES? (pueden matarlo más adelante, no en minutos o segundos, por lo que puedo
descartarlas en la revisión secundaria.)

- Lesiones traqueobronquiales
- NTx Simple
- Contusión pulmonar
- Trauma cardíaco cerrado
- Disrupción aórtica
- Rotura esofágica
- lesion diafragmatica: ocupación, frecuentemente en hemitórax izquierdo, puede generar alt ventilatoria, difícil dg Rx, TAC patognomónico y va a cirugía.
LESION POCO FRECUENTE PERO POTENCIALMENTE GRAVE.
- Laceración aórtica: Desaceleración, ensanchamiento mediastinal en RxTx, alto índice de sospecha- la mayoría muere en el acto
- Hemotórax

cómo las identifico:

- EF
- RxTX
- saturometro
- ECG
- Ecografia FAST

23
TRAUMA DE ABDOMEN Y PELVIS
Cuándo se debe evaluar el abdomen?_ En revisión primaria, letra C LAPAROTOMÍA
(revisión secundaria)
LESIONES ABDOMINALES:
INDICACIÓN EN:
traumatismo cerrado
trauma penetrante - hemodinamia inestable con sospecha de lesion abd (FAST)
1. bazo
1. ID - Neumoperitoneo
2. hígado
2. hígado - Lesion diafragmatica
3. ID
3. bazo - Peritonitis
- Evisceración
Cómo determinar si existe una lesión abdominal? - TC
EF:
- Inspección: estigma de traumatismos TRAUMA DE PELVIS
- FAST: liquido en fosita de morrison, interhepatorrenal derecho, subfrenico izquierdo, - Rotura de plexos venosos presacros con un sangrado importante,
douglas, liquido a nivel pericárdico. inicialmente venoso que puede shockar al pte. Sinfisis pubiana mayor a 1 cm:
- percusión y palpación pelvis inestable, que puede producir sangrado importante.
- auscultación (revisión secundaria) ej silencio abdominar en sospecha de peritonitis. - Cuando ancho de sínfisis pubiana mayor a un cm puede hablar de sangrado
importante
ADJUNTOS:
MANEJO: Empaquetamiento externo, restableciendo presión pelviana. sábana
- SNG: disminuye distensión abdominal, mejora examen clínico del pte y mejora la
plegada desde el ombligo hasta la mitad del muslo. posteriormente
sensibilidad de la eco FAST traumatólogo posibilidad de fijadores externos.
está contraindicada en: fractura de macizo facial, hematomas en ojo de mapache que
traducen fractura de base del cráneo, otorragia, otorraquia, rinorraquia o rinorragia. Dg:
Inspección: Acortamiento de MI y rotación externa. En traumatismos abierto o
(fracturas de base de craneo).
cerrado (más frec)
- Sonda vesical: está contraindicada en caso de traumatismo pelviano. debemos Palpar anillo pelviano- comprobar estabilidad
buscar elementos sugestivos de lesión de uretra membranosa (hematoma genital) (Comprobar estabilidad con maniobra de cerrar el libro, palmas a nivel de
EIAS)
- Estudios contrastados: con hemodinamia estable_TC (REVISIÓN SECUNDARIA) Eventual tatcto rectal/ GU/ vaginal/ próstata

24
CANCER DE ESÓFAGO
Sd Esofágico: Dg: clínico presuntivo, Confirmación AP mediantes biopsia en la endoscopía.
- Disfagia: aparicion y si lo vincula con algun alimento en especial. Dg diferenciales:
Orgánica: permanente y progresiva. Sin remisiones, inicialmente para líquidos C.G: prox y del cardias, otras disfagias: Estenosis péptica, acalasia, divertículo E,
luego sólidos, pudiendo llegar a afagia. Que alimentos tolera actualmente y tuvo (evolución prolongada)
episodios de afagia?
PC:
- odinofagia
- Regurgitaciones. Al inicio precoces, luego tardíos (dilatación esofágica) - FGC con biopsia:
Dg. identificar el tumor, aspecto macroscópico, topografía, distancia a la arcada
Habitualmente se acompaña de sialorrea (Predominio nocturno. Moja la
dentaria, extensión en circunferencia y longitud, ulceración, rigidez a la
almohada?) y halitosis
insuflación.
Característicamente: Disfagia organica de corta evolución con importante También ofrece posibilidades terapéuticas, ya sea ablación de lesiones precoces,
adelgazamiento y conservación del apetito o frente a enfermedad avanzada: la realización de procedimientos paliativos como
Diferenciales: la permeabilización con láser, dilatación o colocación de stents.
- Mejora con cambios de posición ? (orienta a divertículo de Zenker). La Rx contrastada o tránsito esófagogastroduodeno Con doble contraste y
- Disfagia para líquidos y no para sólidos? (funcional_ acalasia). estudio dinámico: (complementario de FGC)
VALORACION DE EXTENCION LOCO-REGIONAL: - Permite evaluar el pasaje de contraste a través del tumor, lo que es
- Sd Mediastinal: Disfonia, Hipo, sialorrea, elementos de fistula esofago traqueo - fundamental si se necesita colocar un Stent (muestra extensión en longitud)
bronquial (Crisis de asfixia o tos luego de ingerir alimento), Edema en esclavina - Permite valorar el tamaño del estómago (órgano de sustitución).
- Dolor en Tx (infiltración mediastinal). - TAC Tx y Abd: (contraste oral y iv) y RNM
- Tumoraciones en cuello y abdomen Predicen el grado de resecabilidad quirúrgica al evaluar el contacto con dos
VALORACION DE EXTENCION LESIONAL SISTEMICA: estructuras fundamentales, la aorta torácica y la vía aérea
cerebro, higado, osteoarticular, P- PP (BFI en los tumores de tercio medio torácico)
REPERCUSIONES: 4a, anemia - Ecoendoscopia: T de bajo grado T1 y T2. Para definir si son pasibles de
COMPLICACIONES: HDA, Fístula, infecciones, estenosis. resección endoscópica o quirúrgica. Permite realizar punción de
adenopatías sospechosas periesofágicas.
EF:
Estado nutricional: panículo adiposo, hidratacion - PET-TC: 18-Flúor-desoxi-glucosa (18FDG). Este marcador permite identificar,
PP y CV localizar y cuantificar el consumo de glucosa. Un elevado consumo de glucosa es
Cuello: Adenomegalias cervicales. Ganglio de Trossier. característico de los tejidos neoplásicos”.
Abd: Hepatomegalia nodular Se utiliza para evaluar la respuesta a los tratamientos neoadyuvantes y para
confirmar recidiva tumoral.
25
TRATAMIENTO

Sobrevida global en 5 años oscila entre el 5-15%. 20-50% en pacientes resecados

Opciones: Cirugía, R y PQT
Depende de la extensión lesional al dg (TNM) y al terreno del pte.

TTO MULTIMODAL:
Equipo interdiciplinario: cirujano, oncólogo, endoscopista, imagenólogo y patólogo)
Se considera que el CE y el CG son enfermedades potencialmente sistémicas (micrometástasis), por lo que se justifica la R-Q neoadyuvante, con el fin de reducir el tamaño
tumoral (marcador biológico de respuesta al tto) y trataria micrometastasis sistemicas.
Indicaciones de neoadyuvancia: mayores a T2 (T3 y T4). Presencia de regionales (N1).

a) Cirugía de Inicio: Se indica para aquellos casos considerados T1/T2 NO MO, menos de 2 cm, bien diferenciados, no pasibles de resección endoscópica
b) Neoadyuvancia: En estadios mas avanzados, pero no metastásico.
c) Cirugía post neoadyuvancia: si cumple con criterios de operabilidad y resecabilidad, tendrá indicación de cirugía de intención curativa (esofagectomía radical).
valorar: operabilidad del paciente→ terreno (El estado nutricional y PP: van a condicionar la morbimortalidad de la cirugía), resecabilidad de la lesión (TN), pretendida
curabilidad de la enfermedad (no indicado si dejo R1-R2).
Unidades especializadas: < 5% de mortalidad operatoria . Está aceptado que la mortalidad a nivel global debe ser < 8-10%.
Las complicaciones postoperatorias de la esofagectomía radical pueden superar el 30- 50%, siendo las más importantes: falla de sutura esófago-gástrica (mediastinitis,
fístulas,empiemas), bronco-neumonía, sepsis e insuficiencia respiratoria. La mortalidad post operatoria oscila en un 5 a 10%.
TÁCTICA:
Existen múltiples protocolos destacándose el MAGIC, CROSS, QT perioperatorio, FLOT, etc. La decisión debe tomarse en Comité de Tumores interdisciplinario.
Resección pretendidamente curativa. margen entre 8-10 cm del borde macroscopio. La mayoría de las veces Esofagectomia casi total
vaciamiento ganglionar regional de dos campos, mediastinal y supramesocólico. (linfadenectomía que suele incluir ganglios mediastinales, gástricos y celíacos)
- Esofagectomia transtorácico (ETT):(directo): Supracarinales. por triple abordaje (comienzo en tx, diseccion de tumor, ganglios peritumorales (amplia) o doble
abirdaje (tecnica de Ivor Lewis)
- Esofagectomia transhiatal (ETH): (oringer) tumores infracarinal del mediastino. Doble abordaje. abordaje más utilizado en nuestro medio. evita la toracotomia, que
lleva morbilidad, fundamentalmente respiratoria. Se aborda abdomen y cuello.
En el abdomen se hace la liberación completa del esófago, se moviliza estómago, se hace una frenostomia anterior amplia, para lograr correcta diseccion transhiatal del
esófago mediastinal y vaciamiento ganglionar infracarinal completo.
Estómago como órgano de reemplazo: se reseca toda la curvatura menor y la curvatura mayor es irrigada por gastroepiploica derecha, llega bien vascularizado al cuello.
logrando una anastomosis esofagogastrica en el cuello sin tension .
Se envia la pieza a anatomía patológica. generalmente en tercio inferior: adenocarcinoma. tercio medio y tercio superior: epidermoide.
d) Paliación: dirigido a prevenir o aliviar los síntomas de la enfermedad incurable, siendo uno de los principales en el CE la disfagiA 26
TTO PALIATIVO
1) Endoscópicos incluyen la simple dilatación de la estenosis, colocación de stent autoexpandibles.
Los stents pueden tener como efectos secundarios y complicaciones dolor post colocación, compresión de estructuras mediastinales, posibilidad de migración en tumores
de unión esófago gástrica, y el riesgo de perforación esofágica (potencialmente mortal).
2) Radioterapia exclusiva a dosis completa, sabiendo que los más respondedores son los cánceres epidermoides, sobre todo si se asocian a quimioterapia.
3) Braquiterapia en casos seleccionados, con colocación intraluminal de agentes radioactivos.
4) Quimioterapia sistémica, con combinación de varias drogas, es claro que su efectividad se incrementa con el tipo y número de drogas utilizadas pero también la
toxicidad puede ser severa y llevar a una intolerancia que obligue a suspender dichos tratamientos.
PRONÓSTICO:
Menos del 5% de los pacientes sobreviven 5 años
La enfermedad incurable suele evolucionar hacia complicaciones infecciosas respiratorias por neumonitis aspirativa, mediastinitis y caquexia.
RECOMENDACIÓN:
consulta precoz y realización de estudio endoscópico digestivo esófago gástrico cuando se presentan síntomas digestivos inespecíficos, a saber: dolor precordial no
cardíaco, reflujo gastroesofágico persistente, disfagia, dolor epigástrico atípico, dolor dorsal al ingerir alimentos, anorexia, adelgazamiento, etc.

Se desarrolla en epitelio pluriestratificado del esofago

Se desarrolla en epitelio cilíndrico simple de

la metaplasia intestinal del esófago de Barret

(originarios en músculo liso)

(originarios en células intersticiales de cajal en plexos submucosos 27
y mientéricos de la pared del esófago)
 EPIDEMIOLOGÍA:
- Frec: 3-4° tumor digestivo, luego de CCR, cancer
gástrico.
- Más frecuente en hombre 5:1

En Uruguay:
86% Epidermoide
13% Adenocarcinoma

USA:
13% Epidermoide
87% Adenocarcinoma

ETIOPATOGENIA

EPIDERMOIDE ADENOCARCINOMA

IMC mayor.
Generalmente Hombres de 50- 60 años.
En pte con ASEC deficitario Se desarrolla a expensas del esofago de Barrett.

28
CLÍNICA:
Disfagia:
- Alteración en el 3° tiempo de la deglución
- Orgánica: permanente y progresiva. Sin remisiones, inicialmente para líquidos luego sólidos, pudiendo llegar a afagia.
- Funcional (intermitencia/paradojal: inicialmente para liquidos y luego para sólidos).
Diferenciales: plenitud precoz, disfagia orofaringea.
Sd esofágico:
- disfagia
- odinofagia: dolor por exposicion de los plexos submucosos, por ulceracion.
- RGE: saliva, alimentos (diferenciarlas de las regurgitaciones GD con bilis, que traducen a incompetencia de EEI)
- Sialorrea (cuando es por estenosis), pero puede ser parte del Sd mediastinal (infiltración vagal, o por reglejo mucosalival de Roger)

Disfagia orgánica + Sd esofágico completo o incompleto = CANCER DE ESOFAGO hasta demostración de lo contrario

DIFERENCIALES A PLANTEAR ANTE UNA DISFAGIA:

- Cáncer gástrico proximal con compromiso cardial: puede debutar con disfagia, pero generalmente está precedido de dispepsia atípica, repugnancia selectiva, anorexia.
- Estenosis péptica del esófago o esofagitis grado 4: Historia previa de RGE (pirosis y regurgitaciones). pensar en Barret y Adenocarcionoma de esofago secundario.

VALORACION DE EXTENCION LOCO-REGIONAL:

- Sd Mediastinal:
➢ Disfonia (compromiso n. laringeo recurrene izquierdo)
➢ Hipo (compromiso n. frenico)
➢ sialorrea (hiperestimulación X par)
➢ elementos de fistula esofago traqueo - bronquial (Crisis de asfixia o tos luego de ingerir alimento)
➢ Edema en esclavina (compromiso generalmente ganglionar de v. cava superior. Es poco frecuente)
- Tumoraciones en cuello y abdomen: traducen compromiso ganglionar reguinal del CE.

VALORACION DE EXTENCION LESIONAL SISTEMICA:

Clinicamente es poco frecuente la enfermedad metastasica en CE, los sectores de comprmiso sistemico mas frecuentes son:
❖ C- cerebro
❖ H- higado
❖ O- osteoarticular
❖ P- PP
REPERCUSIONES: 4a, anemia
COMPLICACIONES: HDA (melenas, hemateemesis o hemosialemesis) , Fístula, infecciones, estenosis.
29
EF
El esófago es un órgano profundo, no accesible a la exploracion clínica directa, por lo que el EF estara dirigido a la valoracion de elementos de extencion local,
regional y sistemica y a la valoracion del terreno del paciente.

30
DIAGNÓSTICO DE CE:
Clínico, endoscópico, RX y anatomopatológico (biopsia).

- FGC: características macroscópicas, distancia del borde superior a la arcada dentaria, longitudinalidad, metástasis resurgentes (rica red
vascular linfatica submucosa, que por embolia genera implantes a distancias del tumor original). Tmb permite valorar el estómago y duodeno.

- EGD con doble contraste (complementario de FGC): Topografia y relaciones, longitud, signos de exteriorisacion (sig de aquillama han perdido
utilidad en comparacion con otros estudios, como la TAC).

- Elementos indirectos de estenosis (dilatacion supraestructural)

- Impresiona ser un tumor infracarinal por su relación con vía aérea
- Desfiladero anfractuoso, bordes irregulares.
BFI

- VALORACION DE EXTENSION LESIONAL

- Ecoendoscopia:
Valoracion del grado T de los T de bajo grado T1 y T2 (mucoso, mucoso-submucoso o si infiltra en muscular

- TAC Tx y Abd: con contgraste oral y iv:

Mayor utilidad en T3 y T4 (los mas frec)
TNM, estrategia terapéutica.
31
32
 - Segunda neoplasia del TD.
CÁNCER GÁSTRICO - Segundo cancer mas frecuente en el mundo, despues del cancer de piel
- Se presenta entre los 50-70 años. Pico de incidencia a los 60.

CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES GASTRICOS CLASIFICACIÓN

HISTOLÓGICA:
BENIGNOS:
❖ Son poco frecuentes
❖ pólipos hiperplásicos (los mas frec) o adenomatosos (enf premaligna) Clasificaciónde Lauren
❖ Suelen ser asintomáticos, nunca es clínico plantear un tumor benigno
Tipo intestinal
MALIGNOS: (más relacionado con factores
❖ Epiteliales: (Adenocarcinoma es el mas frecuentes). ambientales), asociado a metaplasia y
❖ Estromales: GIST gastritis crónica.
❖ Linfomas y Carcinoides - Disminuyendo en frecuencia
a nivel mundial,
ADENOCARCINOMA: Epitelio cilindrico simple de mucosa gastrica - Mas frecuente en hombre añoso
- 95% de los tumores gástricos - Topografía más distal.
- 2° neoplasia del TD
- Hay una disminución de su incidencia en la última decada. Tipo difuso: Frecuentemente proximal. Peor pronóstico
- Diferencias geográficas (Factor ambiental): en el oriente hay alta Mas relacionado con factores genéticos.
incidencia y en el occidenta es mas baja. Su incidencia es constante, pero dado que disminuye el tipo intestinal, presenta un
- En relación al pronostico: Cancer CG y CG avanzado aumento en la incidencia relativo. Ambos sexos, mas frecuente en jovenes

Anatomía patológica:
ETIOPATOGENIA: multifactorial, genéticos y ambientales. T4

T3
T2

33
 Dispepsia: Trastorno de la digestión que aparece después de las comidas:
náuseas, pesadez y dolor de estómago, ardor y flatulencia.
Dispepsia atípica: No tiene ritmo diario ni perioricidad

(Linitis plástica)

por estenosis GD

por compromiso
cardial

- La presentación clínica es muy poco

frecuente Carne, mate, cigarro
- Hay que tener un alto indice d sospecha
ante mínimos sintomas.
- No se justifica screening endoscópico por
mala relación costo- beneficio
Cancer gastrico precoz. Clasificación
DIAGNÓSTICO_ 4 pilares: macroscopica de la sociedad Japonesa
Cancer gastrico avanzado: clasificación de Bormann
- Clínico de gastroenterologia endoscópica
- Endoscópico
- Imagenológico
- AP

(Mas del 80%:

cancer en etapa avanzada (La mas frecuente)
al momento del Dg)
(Infiltrante difuso:
linitis plástica)

34
PC: TRATAMIENTO CANCER GASTRICO PRECÓZ
- FGC - Gastrectomía oncológica: resección de tumor con márgenes
macroscópicos (5-6 cm) y vaciamiento ganglionar acorde
- EGD con doble contraste (como o
complemento de FGC):
- Resección endoscópica y vigilancia ulterior del pte indicado en:
● Topografía y relaciones orificiales. ● T1 M (mucoso): < 3% tienen N+
- TAC Abd: iv y vo: Extensión regional, hígado ● En caso de T1 MSM, solo si el paciente presenta un mal
(principal sector de secundarismo) terreno, ya que la probabilidad de presentar N+ es del 15%
(Si presenta un buen terreno se le indica gastrectomía oncológica)
- Ecoendoscopía: para los T de bajo grado,
TRATAMIENTO CANCER GASTRICO AVANZADO: Multidisciplinario
resevada para Dg de extencion lesional de
cancer gastrico precoz. 1. si no hay enfermedad sistémica: se plantea neoadyuvancia con poliquimioterapia y luego gastrectomía
oncológica (≥T2 y/o N+). La gastrectomia oncológica D2 con márgenes oncológicos (5-6 cm) es el único tto
pretendidamente curativo (D2 implica VG N1 y N2 de la clasificación japonesa).
Laparoscopía CG: Dg y Estadificadora.
- Puede ser: subtotal distal (antro) o total (cuerpo y fundus).
- 15-20% hallazgos
pueden cambiar el 2. PROCEDIMIENTOS PALIATIVOS: RT, QT, Endoscópico, Quirúrgico
estadío
- Confirma M1 No está
peritoneales/hepáticas indicada la
- puede cambiar la resección
terapéutica en pte con oncológica
alto riesgo quirúrgico

La laparoscopía estadificadora preoperatoria

esta indicada en :
- Tumores subcardiales
- Biología tumoral agresiva como anillo en
sello o linitis plástica.

35
 GASTRECTOMIA ONCOLÓGICA IMPLICA UN
VACIAMIENTO GANGLIONAR:
- el CG es muy linfófilo, mas del 70% son N+ al
momento del dg
- Tipo D2: Reseccion de N1 y N2

N1
perigastricos

N2
Gastro-yeyuno anastomosis Asa biliar se anastomosa al pie del asa digestiva, regionales,
evitando el reflujo biliar vinculados a
las 3 ramas del
tronco celíaco

N3 y N4, se
consideran desde
el punto de vista
pronóstico como
metástasis (M1),
Por tanto no esta
indicado el VG, ya
que no mejoraria
el pronóstico.

ACLARACIÓN: La clasificación japonesa NO es lo

mismo que que ver con la TNM 36
 DIAGNÓSTICO:
CG: - Clínico presuntivo, confirmación endoscópica, a través de biopsia y estudio AP.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Enfermedad ulcerosa péptica DG
INSIDIOSO: OBSTRUCTIVO: ULCEROSO: - Gastritis crónica
Principalmente en cuerpo En la union esofago-gastrica: 33% tienen AP de Úlcera - Enfermedad de Crohn.
- Disfagia orgánica péptica años de ev.
DISEMINACIÓN: Linfatica, serosa, hematogena (higado)
- Dispepsia atípica - Anorexia, Dispepsia atípica Sd ulcerosos crónico, con
- Plenitud precoz refractariedad al tto o la PC:
- Anorexia Tumores antrales: pérdida del ritmo y - Endoscopía EGD con biopsia dg (tmb ofrece posibilidad terapéutica y paliativa)
- Pérdida de peso - Sd de estenosis GD completo: periodicidad. - Rx contrastada del EGD con doble contraste (complementaria)
- Repugnancia selectiva vómitos de alimentos ingeridos En casos avanzados - TC Abd y pelvis: estadificación locorregional y a distancia.
- HDA (en menos del 5% días previos, sin bilis, puede palparse el tumor - Laparoscopia estadificadora si se sospecha carcinomatosis peritoneal (mayor S)
(hematemesis, melenas, eventualmente con restos en epigastrio, ascitis o - Ecoendoscopía: valora invasion en profundidad y ganglios linfaticos perigastricos (util para
SFA) hemáticos y signos de retención nodulos carcinomatosos definir eventual tto endoscópico)
gástrica (clapoteo y bazuqueo) (ombligo y dogulas).
TRATAMIENTO:
DISPEPSIA ATÍPICA:
Dolor o pesadez, plenitud precoz, repugnancia selectiva. CIRUGÍA:
- A: insidioso o brusca, relación con ingestas? - Gastrectomía total : tumores del cuerpo y fundus o histología desfavorable.
- T: Ardor o dolor agudo (no es habitual la forma brusca o lancinante) Restablecimiento de TD con esofago yeyuno anastomosis sobre asa
- I: Intenso, con componente nocturno desfuncionalizada en Y de Roux.
- L: epigastrio - Gatrectomía subtotal ⅘ para tumores del antro. Restablecimiento de TD gastro
- E: insidioso, permanente y progresivamente más intenso yeyuno anastomosis (Billroth II)
- F: compromiso orificial (vómitos, anorexia), SFA Complicaciones:
- SEGD: vómitos, dolor cólico que calma con vómitos. - Tempranas: hemorragia intragastrica, intraperitoneal, por lesion de vasos y esplenica
EXTENSIÓN LOCO-REGIONAL: - Tardías: falla de sutura
- Diafragma: hipo pertinaz, omalgia izq o dolor Tx izq ENDOSCÓPICO: Cáncer gástrico precoz
- Páncreas: solaralgia, dolor en barra.
- Colon transverso: Sd suboclusivo, vómitos fecaloideos o lientería (fistulización). PALIATIVO: 20-30% de los CG
- Frente a síntomas obstructivos (Stent autoexpandible)
EXTENSIÓN A DISTANCIA: 4A, CHOPP - HDA: (electrofulguración)
AEA: dispepsia ulcerosa, HDA. Dg de UGD. Si se realizó FGC. - Cirugía derivativa o resecativa paliativa
TDA: Pirosis, RGE / TDB: Descartar CCR, gleras, HDB, Pujos, tenesmos, dolor anal / TU. TERAPIA SISTÉMICA:
AP: Ca.Fu.D.A.L.I.A - MAGIC: Q-C.Q
- McDonald para CG avanzado Q-R postoperatoria.
EF: P y M (HDA, anemia, ictercia), Hidratación, BF (focos septicod), Cuello (trossier y ganglios
37
supraclaviculares), Abd (tumoración)
38
 AOCMMII

Enfermedad que causa una obstrucción de los ejes vasculares, causada por una
lesión característica: placa de ateroma.

EPIDEMIOLOGÍA:
- Incidencia global de 0,05-1%, predomina en sexo masculino (>50 años 2%, <50
años 5%), en sexo femenino aparece mas tardiamente.
- Asintomática en mayoría de los casos, dg con índice tobillo/brazo ≤0,9
- Se asocia con la afectación de otros territorios, fundamentalmente las coronarias
40-60% detectadas solo por clínica EGC, PEG y 90% si CACG.
- Cerebrovascular 30%
- Mortalidad global CID 3-5% (30% a 5 años), isquemia crítica hasta un 25%
En general es por enfermedad coronaria o cerebrovascular y no por AOCMMII.

39
 Nódulos y masas de cuello. Adenomegalia, quistes, bocio y nódulos tiroideos. Cáncer de tiroides.
CLINICA:

Nodulo tiroideo:
- Unico o solitario (la mayoría de los cánceres se presentan como nódulos solitarios, sin embargo la mayoría de los nodulos solitarios no son cancer: nódulos
hiperplasia-involución, quistes tiroideos, Adenoma folicular, Cancer, Tiroidistis).
- Dominante o prominente, dentro de un bocio multinodular (BMN)

Cancer de tiroides predomina en mujeres 2,5:1. Sin embargo los nódulos en hombres, niños o menores de 20 años y ancianos tienen mayor riesgo clínico de C de T.

PC:
- Ecografía: unico, multiple, solido o quistico o mixto, presencia o no de adenopatias
- Ecodoppler de tiroides: nodulo hipervascularizado (sospecha de malignidad)
- Punción citológica:dg citológico de nodulo maliogno o benigno, es seguro, bajo costo, 5% falsos ₋ y 5% falsos +
● Es el único procedimiento no quirúrgico que puede realizar diagnóstico nosológico frente a un nódulo problema.
● Dg citologico: benignidad, material insuficiente o indeterminado y sospecha o diferenciar los tipos de tumores.
● Limitaciones: 20% de las muestras pueden no ser representativas. Si el tumor es folicular no diferencia si es maligno o benigno.
- Rx cuello : eje traqueal. prolongaciones retrotraqueales
- Rx Tx: prolongaciones y bocio intratoracico.
- TAC
- Centellografía: administración de iodo radiactivo o tecnecio. La mayoria de los nodulos no captan- hipocaptantes (fríos: 85%),
de los cualtes 20% son cancer (el cancer no capta), por lo que es un estudio poco especifico.

FACTORES PRONÓSTICOS:
Edad
grado histológico
TTO:
extensión
tamaño - Cirugía
Metástasis? - I131
Resección completa? - T4
Clasificación TNM.
40
CANCER DE TIROIDES. CLÍNICA
La presentación habitual: nódulo solitario asintomático,
Los elementos clínicos o factores de riesgo de sospecha de malignidad incluyen:
• Nódulo único
• Consistencia dura, superficie irregular
• Rápido crecimiento (semanas a meses)
• Tamaño mayor a 3 cm
• Fijación a estructuras vecinas
• Edad menor de 20 años o mayor de 50
• Sexo masculino
• Adenopatía satélite.
• Disfonía, disfagia.
• Antecedentes de RT en cabeza y cuello.
• Historia familiar.

Al igual que otras tumoraciones tiroideas: ascienden y descienden con los movimientos deglutorios en forma solidaria al eje visceral del cuello y se ocultan total o
parcialmente (de acuerdo al tamaño) al contraer los músculos infrahioideos al oponerse al movimiento de apertura bucal del paciente.
En ocasiones una adenomegalia cervical palpable (metastásica) y/o el hallazgo de nódulo tiroideo evidenciado mediante estudios de imagen, puede ser el motivo de
consulta que pone en la pista de un cáncer de tiroides diferenciado.
La infrecuente variedad anaplásica se presenta como una masa cervical mal delimitada, dura y de inusitado rápido crecimiento e invasión de las estructuras vecinas.

ESTADIFICACION:
TNM: basada den el tamaño tumoral, el compromiso de los ganglios linfáticos y su topografía, las metástasis a distancia y la edad del paciente al momento del dg.
Clasificación TI-RADS modificada 1 punto a cada factor de riesgo. Si se detectan ganglios linfáticos cervicales sospechosos, se añade otro punto a la escala).
TI-RADS 1: Tiroides normal con ausencia de lesiones focales.
TI-RADS 2: Patrón notoriamente benigno (0 % riesgo de malignidad).
TI-RADS 3: Probablemente benigno (<5 % riesgo de malignidad) 0 puntos.
TI-RADS 4:
4a: Identidad incierta (5-10 % riesgo malignidad) 1 punto
4b: Sospechoso (10-50 % riesgo malignidad) 2 puntos
4c: Nódulo muy sospechoso (50-85 % riesgo de malignidad) otorga 3 a 4 puntos en escala.
TI-RADS 5: Probablemente malignos (>85 % riesgo de malignidad) 5 o más puntos en la escala.
TI-RADS 6: Malignidad ya detectada por biopsia o punción.
41
DIAGNOSTICO
clinico presuntivo. Como veremos a continuación, la punción citodiagnóstica (PAAF) en ocasiones puede confirmarlo.
Los diagnósticos clínicos diferenciales incluyen todos los nódulos tiroideos benignos, tiroiditis y tumoraciones de origen linfo-ganglionar entre otras.

PC:
Función tiroidea o perfil hormonal tiroideo: T3, T4, TSH. Como mencionamos, los cánceres de tiroides se presentan en eufunción
Ecografía: La ecografía cervical, que incluye a la glándula tiroides es utilizada como método diagnóstico y seguimiento postoperatorio para el CT. Además de aportar
información morfológica de la glándula, permite explorar y diagnosticar otras masas cervicales como adenopatías, lipomas, tumores paratiroideos y salivales.
Estudio muy S, llega a detectarlos hasta los 2 mm
Aporta sobre el nódulo, su topografía, tamaño, y aspecto ecográfico (sólido, sólido-quístico, quístico; bordes regulares o infiltrantes), calcificaciones, etc
Las características ecográficas que sugieren malignidad de los nódulos son:
La heterogeneidad, el tipo sólido y contornos mal definidos no son signos específicos de malignidad.
- Nódulo único, sólido, pérdida de halo perinodular
- Hipoecogenicidad: En <10 mm tiene menor VPP que los > 10 mm.
- Microcalcificaciones
- Nódulo parcialmente quístico con localización excéntrica del componente líquido y lobulación del componente sólido
- Bordes irregulares
- Invasión del parénquima tiroideo perinodular
- Configuración taller than wide (más alto que ancho)
- Vascularización intranodal
- Las calcificaciones a modo de cápsula tienen alta especificidad cuando el tejido del nódulo las rebasa claramente.
- Son signos de enfermedad avanzada la extensión extratiroidea del tumor y la invasión de las estructuras adyacentes; deben buscarse adenopatías sospechosas de
secundarismo.
Doppler: patrón de vascularización del nódulo; presencia de vasos en el interior y como se distribuyen, siendo la vascularización central y periférica el patrón de mayor
sospecha para malignidad. Tanto los nódulos benignos como malignos pueden tener vasos en su interior, pero cuando están asociados a los otros criterios de
malignidad, ayudan a tomar la decisión de punción
Rx simple de cuello frente y perfil, objetiva desplazamiento o compresión de la tráquea y eventualmente calcificaciones, siendo de riesgo las “en granos de sal fina”.
TC: iv, se solicita ante componente retrovisceral y/o endotorácico, sospecha de invasión de estructuras peritiroideas y/o presencia de adenomegalias metastásicas.
PAAF: la ecografía permite guiar la obtención de material tanto del nódulo tiroideo como de las adenomegalias cervicales
El riesgo de malignidad aumenta con la escala, para el IV es de 15 a 30%, para el V de 60 a 75% y para el VI de 97 a 99%. Puede certificar el diagnóstico al hallar
cuerpos de psammoma y las células con los núcleos característicos ya descritos.
Complicación mas común: hemorragia.
42
TRATAMIENTO
La resección quirúrgica. Puede ir desde la lobectomía más istmectomía (mínima unidad de resección, planteable solo para algunos cánceres diferenciados) a la
tiroidectomía total, pudiendo asociar a ésta última algún tipo de vaciamiento ganglionar cervical.
CANCER DIFRENCIADOS:
Tiroidectomía total
- los tumores > 1cm,
- extensión extratiroidea o metástasis (linfática y/o hematógena)
- mayores de 45 años.
Entre los 1 y 4 cm de tamaño tumoral sin evidencia de extensión extra-tiroidea ni de metástasis y sin elementos de mal pronóstico, puede realizarse tanto una
tiroidectomía total como una lobectomía más istmectomía.
Menores de 1 cm pueden ser tratados mediante lobectomía más istmectomía.
Con diseminación linfática: tiroidectomía total, linfadenectomía del compartimiento afectado.
Puede ser útil contar con el auxilio de una biopsia intraoperatoria para confirmar metástasis en aquellos ganglios que estén aumentados de tamaño, aumentados
de consistencia o con cambios de coloración.
En el caso de la sospecha de cáncer folicular se debe proceder a la lobectomía correspondiente a la localización del nódulo, sin explorar el contralateral y se
espera el estudio en diferido (cortes en parafina). En un 20 % aparecerá el diagnóstico de carcinoma y se reinterviene para completar la tiroidectomía total.
CANCER MEDULAR:
tiroidectomía total más linfadenectomía central. Tiene como objetivos lograr un máximo control loco-regional, mejorar la supervivencia y minimizar las posibilidades
de reintervención. Si hay adenomegalias metastásicas en el compartimiento lateral debe agregarse su vaciamiento. En hijos de pacientes con cáncer medular que
presenten mutación del cromosoma 10 (gen RET), se plantea la tiroidectomía profiláctica a partir de los 5 a 8 años de edad.
CÁNCER ANAPLÁSICO:
Excepcionalmente puede ser tratado mediante cirugía. La quimioterapia realizada con criterio paliativo puede ser de algún valor en casos seleccionados.
Después de tiroidectomía total: el paciente debe recibir terapia hormonal sustitutiva de por vida (T4), a dosis supresiva del eje hipófiso-tiroideo de forma tal que la
TSH sea prácticamente indetectable, lo cual elimina el estímulo para un eventual crecimiento tumoral.
Cuando la indicación terapéutica es la tiroidectomía total, debe realizarse un perfilograma (centellograma de cuerpo entero con I131) para detectar si quedó tejido
tiroideo remanente luego de la cirugía, a fin de eliminar células tiroideas metastásicas con I131 a dosis ablativa.
A estos pacientes se les realiza el seguimiento postoperatorio, con marcadores de actividad celular mediante curva de dosificación de tiroglobulina para los
cánceres diferenciados y de calcitonina para los medulares. En ambos casos deben ser indetectables; su presencia señala existencia de persistencia tumoral o
metástasis.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA: lesión de los n. laríngeos (el inferior determina parálisis de la cuerda vocal homolateral, 2.5% transitoria y 1.5% definitiva),
hipoparatiroidismo (por isquemia o exéresis glandular con la consiguiente hipocalcemia definitiva en un 2% de los casos) y excepcionalmente hematoma asfíctico
posoperatorio. 43
 Nódulos y masas de cuello. Adenomegalia, quistes, bocio y nódulos tiroideos. Cáncer de tiroides.
CLINICA:

Nodulo tiroideo:
- Unico o solitario (la mayoría de los cánceres se presentan como nódulos solitarios, sin embargo la mayoría de los nodulos solitarios no son cancer: nódulos
hiperplasia-involución, quistes tiroideos, Adenoma folicular, Cancer, Tiroidistis).
- Dominante o prominente, dentro de un bocio multinodular (BMN)

Cancer de tiroides predomina en mujeres 2,5:1. Sin embargo los nódulos en hombres, niños o menores de 20 años y ancianos tienen mayor riesgo clínico de C de T.

PC:
- Ecografía: unico, multiple, solido o quistico o mixto, presencia o no de adenopatias
- Ecodoppler de tiroides: nodulo hipervascularizado (sospecha de malignidad)
- Punción citológica:dg citológico de nodulo maliogno o benigno, es seguro, bajo costo, 5% falsos ₋ y 5% falsos +
● Es el único procedimiento no quirúrgico que puede realizar diagnóstico nosológico frente a un nódulo problema.
● Dg citologico: benignidad, material insuficiente o indeterminado y sospecha o diferenciar los tipos de tumores.
● Limitaciones: 20% de las muestras pueden no ser representativas. Si el tumor es folicular no diferencia si es maligno o benigno.
- Rx cuello : eje traqueal. prolongaciones retrotraqueales
- Rx Tx: prolongaciones y bocio intratoracico.
- TAC
- Centellografía: administración de iodo radiactivo o tecnecio. La mayoria de los nodulos no captan- hipocaptantes (fríos: 85%),
de los cualtes 20% son cancer (el cancer no capta), por lo que es un estudio poco especifico.

FACTORES PRONÓSTICOS:
Edad
grado histológico
TTO:
extensión
tamaño - Cirugía
Metástasis? - I131
Resección completa? - T4
Clasificación TNM.
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CANCER DE TIROIDES. CLÍNICA
La presentación habitual: nódulo solitario asintomático,
Los elementos clínicos o factores de riesgo de sospecha de malignidad incluyen:
• Nódulo único
• Consistencia dura, superficie irregular
• Rápido crecimiento (semanas a meses)
• Tamaño mayor a 3 cm
• Fijación a estructuras vecinas
• Edad menor de 20 años o mayor de 50
• Sexo masculino
• Adenopatía satélite.
• Disfonía, disfagia.
• Antecedentes de RT en cabeza y cuello.
• Historia familiar.

Al igual que otras tumoraciones tiroideas: ascienden y descienden con los movimientos deglutorios en forma solidaria al eje visceral del cuello y se ocultan total o
parcialmente (de acuerdo al tamaño) al contraer los músculos infrahioideos al oponerse al movimiento de apertura bucal del paciente.
En ocasiones una adenomegalia cervical palpable (metastásica) y/o el hallazgo de nódulo tiroideo evidenciado mediante estudios de imagen, puede ser el motivo de
consulta que pone en la pista de un cáncer de tiroides diferenciado.
La infrecuente variedad anaplásica se presenta como una masa cervical mal delimitada, dura y de inusitado rápido crecimiento e invasión de las estructuras vecinas.

ESTADIFICACION:
TNM: basada den el tamaño tumoral, el compromiso de los ganglios linfáticos y su topografía, las metástasis a distancia y la edad del paciente al momento del dg.
Clasificación TI-RADS modificada 1 punto a cada factor de riesgo. Si se detectan ganglios linfáticos cervicales sospechosos, se añade otro punto a la escala).
TI-RADS 1: Tiroides normal con ausencia de lesiones focales.
TI-RADS 2: Patrón notoriamente benigno (0 % riesgo de malignidad).
TI-RADS 3: Probablemente benigno (<5 % riesgo de malignidad) 0 puntos.
TI-RADS 4:
4a: Identidad incierta (5-10 % riesgo malignidad) 1 punto
4b: Sospechoso (10-50 % riesgo malignidad) 2 puntos
4c: Nódulo muy sospechoso (50-85 % riesgo de malignidad) otorga 3 a 4 puntos en escala.
TI-RADS 5: Probablemente malignos (>85 % riesgo de malignidad) 5 o más puntos en la escala.
TI-RADS 6: Malignidad ya detectada por biopsia o punción.
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DIAGNOSTICO
clinico presuntivo. Como veremos a continuación, la punción citodiagnóstica (PAAF) en ocasiones puede confirmarlo.
Los diagnósticos clínicos diferenciales incluyen todos los nódulos tiroideos benignos, tiroiditis y tumoraciones de origen linfo-ganglionar entre otras.

PC:
Función tiroidea o perfil hormonal tiroideo: T3, T4, TSH. Como mencionamos, los cánceres de tiroides se presentan en eufunción
Ecografía: La ecografía cervical, que incluye a la glándula tiroides es utilizada como método diagnóstico y seguimiento postoperatorio para el CT. Además de aportar
información morfológica de la glándula, permite explorar y diagnosticar otras masas cervicales como adenopatías, lipomas, tumores paratiroideos y salivales.
Estudio muy S, llega a detectarlos hasta los 2 mm
Aporta sobre el nódulo, su topografía, tamaño, y aspecto ecográfico (sólido, sólido-quístico, quístico; bordes regulares o infiltrantes), calcificaciones, etc
Las características ecográficas que sugieren malignidad de los nódulos son:
La heterogeneidad, el tipo sólido y contornos mal definidos no son signos específicos de malignidad.
- Nódulo único, sólido, pérdida de halo perinodular
- Hipoecogenicidad: En <10 mm tiene menor VPP que los > 10 mm.
- Microcalcificaciones
- Nódulo parcialmente quístico con localización excéntrica del componente líquido y lobulación del componente sólido
- Bordes irregulares
- Invasión del parénquima tiroideo perinodular
- Configuración taller than wide (más alto que ancho)
- Vascularización intranodal
- Las calcificaciones a modo de cápsula tienen alta especificidad cuando el tejido del nódulo las rebasa claramente.
- Son signos de enfermedad avanzada la extensión extratiroidea del tumor y la invasión de las estructuras adyacentes; deben buscarse adenopatías sospechosas de
secundarismo.
Doppler: patrón de vascularización del nódulo; presencia de vasos en el interior y como se distribuyen, siendo la vascularización central y periférica el patrón de mayor
sospecha para malignidad. Tanto los nódulos benignos como malignos pueden tener vasos en su interior, pero cuando están asociados a los otros criterios de
malignidad, ayudan a tomar la decisión de punción
Rx simple de cuello frente y perfil, objetiva desplazamiento o compresión de la tráquea y eventualmente calcificaciones, siendo de riesgo las “en granos de sal fina”.
TC: iv, se solicita ante componente retrovisceral y/o endotorácico, sospecha de invasión de estructuras peritiroideas y/o presencia de adenomegalias metastásicas.
PAAF: la ecografía permite guiar la obtención de material tanto del nódulo tiroideo como de las adenomegalias cervicales
El riesgo de malignidad aumenta con la escala, para el IV es de 15 a 30%, para el V de 60 a 75% y para el VI de 97 a 99%. Puede certificar el diagnóstico al hallar
cuerpos de psammoma y las células con los núcleos característicos ya descritos.
Complicación mas común: hemorragia.
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TRATAMIENTO
La resección quirúrgica. Puede ir desde la lobectomía más istmectomía (mínima unidad de resección, planteable solo para algunos cánceres diferenciados) a la
tiroidectomía total, pudiendo asociar a ésta última algún tipo de vaciamiento ganglionar cervical.
CANCER DIFRENCIADOS:
Tiroidectomía total
- los tumores > 1cm,
- extensión extratiroidea o metástasis (linfática y/o hematógena)
- mayores de 45 años.
Entre los 1 y 4 cm de tamaño tumoral sin evidencia de extensión extra-tiroidea ni de metástasis y sin elementos de mal pronóstico, puede realizarse tanto una
tiroidectomía total como una lobectomía más istmectomía.
Menores de 1 cm pueden ser tratados mediante lobectomía más istmectomía.
Con diseminación linfática: tiroidectomía total, linfadenectomía del compartimiento afectado.
Puede ser útil contar con el auxilio de una biopsia intraoperatoria para confirmar metástasis en aquellos ganglios que estén aumentados de tamaño, aumentados
de consistencia o con cambios de coloración.
En el caso de la sospecha de cáncer folicular se debe proceder a la lobectomía correspondiente a la localización del nódulo, sin explorar el contralateral y se
espera el estudio en diferido (cortes en parafina). En un 20 % aparecerá el diagnóstico de carcinoma y se reinterviene para completar la tiroidectomía total.
CANCER MEDULAR:
tiroidectomía total más linfadenectomía central. Tiene como objetivos lograr un máximo control loco-regional, mejorar la supervivencia y minimizar las posibilidades
de reintervención. Si hay adenomegalias metastásicas en el compartimiento lateral debe agregarse su vaciamiento. En hijos de pacientes con cáncer medular que
presenten mutación del cromosoma 10 (gen RET), se plantea la tiroidectomía profiláctica a partir de los 5 a 8 años de edad.
CÁNCER ANAPLÁSICO:
Excepcionalmente puede ser tratado mediante cirugía. La quimioterapia realizada con criterio paliativo puede ser de algún valor en casos seleccionados.
Después de tiroidectomía total: el paciente debe recibir terapia hormonal sustitutiva de por vida (T4), a dosis supresiva del eje hipófiso-tiroideo de forma tal que la
TSH sea prácticamente indetectable, lo cual elimina el estímulo para un eventual crecimiento tumoral.
Cuando la indicación terapéutica es la tiroidectomía total, debe realizarse un perfilograma (centellograma de cuerpo entero con I131) para detectar si quedó tejido
tiroideo remanente luego de la cirugía, a fin de eliminar células tiroideas metastásicas con I131 a dosis ablativa.
A estos pacientes se les realiza el seguimiento postoperatorio, con marcadores de actividad celular mediante curva de dosificación de tiroglobulina para los
cánceres diferenciados y de calcitonina para los medulares. En ambos casos deben ser indetectables; su presencia señala existencia de persistencia tumoral o
metástasis.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA: lesión de los n. laríngeos (el inferior determina parálisis de la cuerda vocal homolateral, 2.5% transitoria y 1.5% definitiva),
hipoparatiroidismo (por isquemia o exéresis glandular con la consiguiente hipocalcemia definitiva en un 2% de los casos) y excepcionalmente hematoma asfíctico
posoperatorio. 47
TTO de Cancer de Tiroides:

centellografía de cuerpo entero,

para determinar zonas de
hipercaptación.

48
CANCER DE TIROIDES:
Origen en células epiteliales de la glándula: aquellos cánceres originados en las EPIDEMIOLOGIA
células foliculares, en las de Hürthle (o células oxífilas) o en las células Si bien la incidencia global del CT es baja (1 % de todos los tumores malignos), es el
parafoliculares (o células C). cáncer más frecuente del sistema endócrino (90 %).
Mortalidad < 0.5 cada 100.000 habitantes en el Uruguay
Es el mas frecuente de los canceres del sistema endócrino (85%). 1.5 % de todos Afecta todas las edades, pero predomina entre los 25 y 65 años y en el sexo femenino
los cánceres. Afecta a todas las edades, predomina entre los 25 - 65 años. en una relación 4 a 1.
Predominio en femenino 9:1. Corresponde al 2% del total de las tiroidopatías. Entre el 0,5-1% de los tumores que
afectan al ser humano.
4-10% nodulos, de estos un 2-3 % pueden ser cáncer.
40 casos/ 1.000.000 habitantes por año. 6 muertes/ 1.000.000 de habitantes por CLASIFICACIÓN:
año. Cancer oculto: 35% Los CT bien diferenciados son la gran mayoría (95% del total) e incluyen el tipo papilar
ETIOLOGIA: Mutaciones genéticas en cromosoma 10, radiaciones en la infancia, y el folicular (ambos con sus variantes) y el carcinoma de células de Hürthle.
déficit de iodo (cancer folicular), abuso de suplementos iodados (cencer papilar). Los CT mal diferenciados incluyen el carcinoma medular de tiroides y el carcinoma
anaplásico (o indiferenciado).
FR Clínicos ante un nódulo:
Considerado desde su histogénesis el origen puede derivar de:
- AP previo o AF
- Célula folicular: incluye al carcinoma papilar, folicular (con su variedad a células de
- Radioterapia en la infancia (40%)
Hürthle) y anaplásico.
- nódulo en pte menor de 14 años o mayor a 65 - 70 años.
- Célula parafolicular (células C): carcinoma medular.
- sexo masculino
- Célula del estroma. Linfomas y sarcomas.
- único, fijo y duro
- Rápido crecimiento progresivo La frecuencia relativa es: bien diferenciados 90 – 95 % (Papilar 80 %, Folicular 10 %, a
- Dolor células de Hürthle 3%); medular: 5 %; anaplásico: 1 %.
- Fijación a estructuras vecinas
- Adenopatía satélite CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA:
- Disfonía, disfagia, disnea.
Células foliculares:
FR PC ante un nódulo: - Bien diferenciados (90-95%): papilar(80%), folicular(10%), células de Hurthle (3% y
- Citología sospechosa o maligna 2-5% de todos los cánceres de tiroides).
- Nódulo sólido-quístico (mixto) 15% - Indiferenciado: Anaplásico 1% (de alta agresividad)
- Nódulo quístico mayor a 4 cm o recidiva luego de punción - evacuación. Células C parafolicular: Medular (5%)
- Nódulo frío (20% de cáncer), es decir qu eno capta el radiocontraste
Estroma: Linfoma, Sarcoma
- Niveles elevados de tiroglobulina.
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CÁNCER PAPILAR (80%).

Asociado en radioterapia en infancia. Suplementos de iodo? Predomina en mujeres de 30-50 años. Exelente pronóstico global (90% de sobrevida a los 20 años).
Diseminación linfática:
- Multifocalidad: uni o bilateral
- Metástasis ganglionares frecuentes y tempranas
-
Macroscopía:
- Firmes, balnquecino, bien circunscripto, puede tener áreas de hemorragia
- No encapsulado (85-90%)
- Multifocal (80%) uni o bilateral
Microscopía:
- Tallo conjuntivo-vascular
- Periferia epitelio folicular
- Núcleos claros - pálidos característicos (cromatina clara), hendidos, vidrio esmerilado, (parecen vacios- ojos de la huerfanita Annie)
- Cuerpos de psammoma (clasificaciones laminares: son patognomonicas)
- Mitosis excepcionales
Es el tipo histológico predominante en los pacientes con antecedente de haber sido expuesto a radiación. Predomina en el sexo femenino 2:1.
Edad media de presentación 40 a 50 años. Un 10% se presentan antes de los 20 años.
Más frecuentemente no capsulado, presenta grado variable de reacción desmoplásica.
A diferencia del carcinoma folicular que solo puede diagnosticarse por estudio histológico, el carcinoma papilar puede diagnosticarse por estudio citológico (punción
aspiración con aguja fina - PAAF) donde pueden reconocerse papilas y cuerpos de psamoma (que corresponden a papilas infartadas calcificadas). patognomónicos de este
tipo de tumor.
El diagnóstico histológico se realiza en base a características celulares y nucleares (células de forma cuboidea, núcleo ranurado, inclusiones citoplasmáticas, ojos de la
huerfanita Annie).

La diseminación a ganglios linfáticos cervicales presenta una frecuencia entre el 30 y el 80%, es más frecuente en niños y adultos jóvenes. En el 5,2 al 14% de los
pacientes puede ser el primer signo de la enfermedad. A pesar de ello, la sobrevida a 10 años es del 95%.

Las metástasis por vía hematógena se presentan en el 3,7% de los pacientes, con diseminación a hueso, pulmón, cerebro, hígado.

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CANCER FOLICULAR: Cáncer de células de Hürthle
Es el segundo cáncer en frecuencia que puede afectar a la glándula tiroides,
representa entre el 6 y el 10% de todas las neoplasias malignas de la glándula.
Mayor incidencia en zonas con deficit endémico de iodo, asociado a bocio difuso
por deficit de yodo. En las áreas con déficit de yodo pasa a ser el tipo histológico
predominante dentro de los diferenciados.

Predomina en el sexo femenino, relación 3:1. La edad media de presentación es

de 50 a 60 años.

El cáncer folicular se presenta en la mayoría de los casos como una lesión

unifocal, bien encapsulada, por o que es difícil diferenciarlo de los adenomas
foliculares.
El estudio histopatológico en diferido es crítico para el diagnóstico de esta variedad
de CT diferenciado, ya que es el unico que puede identificar en forma precisa las
dos características que demuestran un crecimiento invasivo local: la invasión
capsular y/o vascular,

Difusión hematógena más frecuente (10 y 33%) dando metástasis en hueso,

pulmón, SNC, hígado. Se origina en las células foliculares oxífilas. Mas agresivo que el CF, ya que invade
localmente y se disemina más rápidamente a los ganglios cervicales.
la diseminación a ganglios cervicales es menos frecuente 5 a 10%. Presenta una Predomina en el sexo femenino, 4:1 Edad media de presentación a los 55 años.
}

sobrevida global a 10 años algo menor respecto al cáncer papilar de tiroides, del
70 al 90%.
MACROSCOPÍA: lesiones bien definida, con cápsula gruesa
MICROSCOPICO: minimamente invasivo o ampliamente invasivo, folículos
regulares, pequeños y redondos, invasion capsular o vascular. Esto último lo
diferencia de un Adenoma. por lo que se diferencia por su angioinvasion y capsulo
invasion. (dichas diferencias no se puede definir por biopsia ni por citología).
La multicentricidad y la bilateralidad son muy poco frecuentes.
unifocal en el 90% de los casos. Extensión extratiroidea en el 18% al dg.
Metástasis ganglionares en el 25% y a distancia en el 15%. Al igual que en el CT
folicular, la angio y/o cápsulo invasión con células de Hürthle permite hacer
diagnóstico de este tipo de cáncer y diferenciarlo de un tumor benigno de células
de Hürthle.
Tiene poca respuesta al tratamiento con yodo radiactivo (menos del 10% captan
yodo), mientras que los carcinomas papilares y foliculares lo hacen hasta en un
80%. Mayor tasa de recurrencia y peor pronóstico en comparación con CF y CP.
Mortalidad: 24, 35 y 60% a 5, 10 y 25 años respectivamente.
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CÁNCER MEDULAR:
Representa el 4-5% de todos los CT.
Se presenta en torno a los 30 a 40 años como una lesión multifocal en los casos de síndromes familiares, mientras que en la forma esporádica aparece a los 50 a 60
años como lesión unifocal.
La relación mujer/hombre es de 1,4/1.
- Moderadamente diferenciados
- Origen: células C o parafoliculares de la cresta neural. Forman parte del sistema A.P.U.D.
- 1% de las células tiroideas
- sector posterior y alto de los lóbulos laterales. Se topografía cerca de los polos superiores de los lóbulos de la glándula, donde se concentran las células C. La
hiperplasia de las células C es precursora del cáncer medular de tiroides. Son lesiones no encapsuladas, mal definidas, con células en huso y redondeadas, separadas
por tabiques fibrosos y sustancia amiloide.
La sustancia amiloide facilita el diagnóstico por inmuno histoquímica, al igual que la tinción para calcitonina y el antígeno carcinoembrionario.
Diseminación metastásica antes de alcanzar los 2 cm, siendo los ganglios linfáticos cervicales y mediastinales superiores los más frecuentemente comprometidos.
Da mucho más frecuentemente metástasis a distancia 50% (a diferencia de los bien diferenciados).
50% presentarán metástasis ganglionares regionales al momento del diagnóstico, surgiendo de esto la indicación de vaciamiento central junto con la tiroidectomía total.
sobrevida a 10 años es cercana al 90% cuando la enfermedad está confinada a la glándula tiroides, del 70% cuando hay metástasis en los ganglios cervicales y del 20%
cuando hay metástasis a distancia. Las MEN 2B tienen peor pronóstico.
En todos los pacientes con cáncer medular de tiroides debe buscarse la mutación del protooncogén RET a efectos de establecer el riesgo familiar de desarrollar la
enfermedad y la necesidad de tomar medidas preventivas.
Células C:
- producen calcitonina y C.E.A (marcadores tumorales)
- Histamina, somastostatina, sustancia P, Serotonina, Enolasa, ACTH, ect (Sd. carcinoide).
Neoplasias esporádicas: 75-80 %
- suele ser unilateral 70%. Adenopatias al dg en un 50%
Otras: 25% se presenta formando parte de síndromes endócrinos hereditarios:
- Forma familiar: (CM no vinculada al MEN)multicéntrico, bilateral (94%), Autosómica dominante ( cromosoma 10).
- Neoplasisas endocrinas múltiples:
- MEN IIA: Feocromocitoma o hiperparatiroidimo
- MEN IIB: Feocromocitoma, Neuroma mucoso, Ganglio- neuromatosis.
MACROSCOPICAMENTE: Nodulo gris, firme, circunscripto, no encapsulado, con calcificaciones focales.

MICROSCOPIA: estructuras laminares. células (redondas, fuciformes, poliédricas) y entre medio de las mismas sustancia amiloide (prohormona), calcificaciones.
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CANCER ANAPLÁSICO:
Microscopia:
- celulas gigantes
- pequeñoas
- variedad insular.
TODAS DE MUY MAL PRONSTICO

El cáncer anaplásico de tiroides es el más agresivo y letal de los cánceres de tiroides.

Es considerado una de las enfermedades malignas más mortales.
Se desarrolla a partir de un cáncer de tiroides bien diferenciado que sufre un proceso de desdiferenciación.
Es el 1 a 2% de todos los cánceres de tiroides diagnosticados. Su pico de incidencia es a los 70 años. La relación mujer/hombre es de 1,5:1
Al momento del diagnóstico se presenta como una masa cervical de rápido crecimiento.
El 90% de los pacientes presentará invasión de estructuras peritumorales y metástasis ganglionar cervical, el 20 al 50% presentará metástasis a distancia (más
frecuentemente a pulmón).
Son tumores no capsulados con extensas áreas de necrosis, índice mitótico elevado, pleomorfismo nuclear e hipervascularización.
No responden a la terapia hormonal supresiva, no captan radio yodo y tienen pobre respuesta a la radioterapia. Raramente estos tumores son pasibles de tratamiento
quirúrgico.

El 90% de los pacientes muere dentro de los 6 meses de realizado el diagnóstico por progresión de la enfermedad, lo más frecuente por invasión y obstrucción de la vía
aérea. La sobrevida es del 5% al año de diagnosticado y cae al 1% a los 5 años.

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EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN GENERAL:
- Estado general: Bueno, regular, malo.
- Estado de Conciencia: Lúcido, Excitado, letárgico, tendiente al sueño, coma.
- Biotipo: Longilíneo, normolíneo, brevilíneo

PyM:
Coloración de la piel: Anemia clinica (ver palmas y lobulo de oreja). Ictericia (ver conjuntiva, piel y a nivel sublingual).
Hidratación: elasticidad del pliegue cutáneo en cara anterior de tórax por debajo de la clavícula.
Perfusion: TRP: Digito presión a nivel ungular. TR lento si es mayor a 2 segun
Manchas y Lesiones en piel: Petequias, equimosis, escoriaciones, máculas, pápulas, vesículas, ampollas.
Lesiones en mucosa: ej- Enantema del sarampión. Estomatitis herpética.
Sd hemorragiparo: petequias, hematomas, equimosis.
Sd de hiperestrogenismo: Angiomas estelares, eritema pamar, disminucion del vello corporal

BF:
Inspección: Coloración de los labios, queilosis angular.
Mucosa oral: Hidratación. Lesiones petequiales, lesiones aftosas (estomatitis aftosa)
Encías: gingivitis, lesiones.
Orofaringe: Faringe congestiva, exudados peri amigdalinos.
Lengua: Hidratación. Color, ¿áreas depapilada? (Anemia), lesiones, saburra lingual.
Piezas dentarias: focos sépticos, ausencia de piezas dentarias.

CUELLO y LG
Inspección estática y dinámica del cuello
Se deben palpar las cadenas Linfoganglionares.
Si hay adenopatías se deben describir mediante la Sigla:
SI-LI-TA-FOR-SU-CON-MO-RE-SEN.
Maniobra de De Quervain
Craqueo Laríngeo

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CV:
Inspección estática de Tórax:
Malformaciones estructurales.
Latidos Patológicos
Choque de punta en mayores de 25 – 30 es patológico.
Palpación: Frémitos y CDP.
Auscultación: Focos cardíacos.
FC. Características de los ruidos.

PP:
Inspección Estática: Tirajes? Poliplea? (nomales entre 16 – 20 rpm)
Inspección dinámica: Elasticidad, Expansividad, VV.
Auscultación: Características del MAV. Estertores.
Percusión: Matidez o hipersonoridad.

Abdomen y FFLL:
Inspección estática: Siempre desde los pies de la cama.
Auscultación de RHA.
Inspección dinámica: Maniobras de Valsalva.
Palpación superficial: Se debe flexionar las piernas del paciente.
Palpación profunda.
Palpación hepática
Maniobra de Sims.
Palpación de puntos ureterales.
Percusión fosas lumbares y puntos de Guyón y Surraco.

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