Trastornos esofágicos quirúrgicos

1. Cirugía por anomalías del desarrollo

- Duplicación esofágica: estructuras tubulares o quísticas que no se comunican con
la luz esofágica. Los quistes son estructuras únicas llenas de liquido.
Asintomáticas
Radiografía de tórax formando masa mediastinica
TAC
RM
- Compresión vascular del esófago: vasos aberrantes que comprimen el esófago
(arteria subclavia derecha aberrante que nace del lado izquierdo). Asociado a
tetralogía de Fallot
Disfagia lusoria, pulsos asimétricos, alteraciones tróficas, cianosis, insuficiencia
arterial, erosión de columna torácica
Diagnostico: lactantes en periodos de ablactación y adultos con ateroesclerosis
Esofagograma o endoscopia alta y angio TAC
- Estenosis esofágica congénita: varones, se localiza en tercio medio o inferior del
esófago.
Disfagia, regurgitación
Resección quirúrgica
2. Cirugía de la acalasia
Responden mejor la acalasia tipo II
Reducir presión de reposo del esfínter esofágico
Tratamiento no quirúrgico
- Dilatación endoscópica con balón (3, 3.5, 4 cm)
Acalasia tipo ll
Se inicia con 3 cm y valora 4-6 semanas (descenso de presión <10mmHg)
Complicación: perforación, ERGE, sangrado
- Fármacos: nitratatos y calcioantagonistas preprandiales
- Inyección de toxina botulínica por vía endoscópica: previo a dilatación con balón y
miotomía de Heller. Proceso inflamatorio de la musculatura.
- POEM: miotomías transendoscopicas, longitud >15cm. Complicaciones: ERGE
Tratamiento quirúrgico
- Miotomía de Heller (elección): corte de fibras de musculo liso en el 1/3 distal, 6cm
en el esófago, y 2-3 cm en el estomago (vía laparoscópica).
Se desarrolla pHmetria patológica por lo que se debe hacer una funduplicatura
parcial (Toupet o Dor) para disminuir el riesgo de disfagia.
Puntuación clínica de Eckardt
Puntuación Perdida de Disfagia Dolor tórax Regurgitación
peso kg retroesternal
0 No No No No
1 <5kg Ocasional Ocasional Ocasional
2 5-10kg Diario Diario Diario
3 >10kg Cada comida Cada comida Cada comida
 - Esofagectomía: megaesófago >6cm, miotomía de Heller fracasa, plastia de
remplazó (ascenso gástrico o transposición de colon)
3. Cirugía para ERGE
Clasificación de Los Ángeles o de Savary y Miller (erosiva y no erosiva)
Elección – fundiplicatura tipo Nissen por laparoscopia
Indicaciones: síntomas persistentes y molestos, esofagitis erosiva C y D, esófago de
Barret, displasia de bajo grado, neumonía recurrente, asma, dependencia de IBP,
hernia hiatal quirúrgica.
Valoración preoperatoria:
Rx de esófago y estomago: esófago corto, presencia de hernia hiatal, vaciamiento
Endoscopia: presencia de disfagia, vomito, hemorragia, anemia, perdida de peso
Manometría esofágica: acalasia
pHmetria +/- impedancia esofágica: no responden a IBP
Funduplicatura: laparoscópica
- Técnica de Nissen: fundiplicatura de 360º, esófago queda rodeado por un
manguito de fundus gástrico. Riesgo de disfagia posoperatoria
- Floppy Nissen: seccionar y ligar los vasos cortos
- Parciales (Toupet 270º y Dor 180º anterior), rodean parcial al esófago, fallo en
control de ERGE
- Técnica de Belsey Mark IV: funduplicatura parcial realizada por toracotomía izq.
- Técnica de Hill: vía abdominal y fijar el estomago a los planos prevertebrales
- Gastroplastia de Collis: esófago corto, alargar esófago distal por fundus gástrico
- Bypass gástrico: elección en IMC >35
- Esofaguectomia: estenosis fibrosa no dilatables y displasia de alto grado
Complicaciones:
Estenosis péptica: disfagia, se trata con dilatación endoscópica
Esófago de Barret: epitelio columnar intersticial (metaplasia), endoscopia con toma de
biopsia, tratamiento es técnica antirreflujo, funduplicatura de Nissen
Displasia de alto grado y carcinoma: ablación con radiofrecuencia, mucosectomia
endoscópica, mucosectomia multibanda, endoscopia con capa, esofaguectomia (displasia
de alto grado y adenocarcinoma de esófago)
4. Hernia de hiato
Herniación de un órgano abdominal (estomago), a través del hiato esofágico.
Diagnostico: Rx con contraste con fluoroscopia o TAC, endoscopia
Hernias con deslizamiento (tipo l) y paraesofagicas (ll-IV)
Tipo l: deslizamiento unión esofagogastrica por encima del hiato mas común. No
presentan saco herniario, tratamiento medico.
Tipo ll: unión esofagogastrica en su sitio, fondo de estomago encima del hiato
Tipo lll: unión esofagogastrica y fondo gástrico encima del hiato
Tipo IV: incluye bazo, colon y otros órganos
Complicación: hemorragia gastrointestinal recurrente crónica, ulcera de Cameron (roce
con movimientos respiratorios), anemia ferropénica.
Reducción de hernia, resección del saco y reparación del hiato (ERGE), colocación de malla
de absorbibles o biológicas en defectos >8cm.
 5. Perforación esofágica
Solución de continuidad en la mucosa esofágica, provoca infección periesofágica virulenta.
Etiología:
Iatrogénica: dilatación por estenosis o acalasia o intubación mas común esófago torácico
Trauma externo
Síndrome de Boerhaave
Cuerpo extraño
Clínica:
Cervical: fiebre, disfagia, odinofagia, enfisema subcutáneo, dolor a la flexión
Torácico: dolor torácico, fiebre, derrame pleural
Abdominal: abdomen agudo por SRIS
Mediastinitis
Diagnostico:
Radiografía: desplazamiento anterior de tráquea, ensanchamiento de mediastino superior
y aire en espacios histicos
Trago con material hidrosoluble: sitio de lesión
Tratamiento:
Ayuno, soluciones parenterales, antibióticos de amplio espectro, nutrición parenteral
- Endoscopia: colocación de stent, tolerancia oral en 3 días: perforación en torácico,
<6cm, sin sepsis, fuga de anastomosis.
- Cierre primario: <24h, drenaje, antibióticos y nutrición parenteral
- Fistulización dirigida y exclusión esofágica: >24h grapado proximal y distal y FD en
un tubo de drenaje de la propia perforación.
- Resección esofágica: en esófago tumoral, lesionado por cáusticos, reconstrucción
diferida.
1. Cervical: datos de SRIS es quirúrgico, abordaje por cuello izquierdo, cierre primario
con colocación de colgajo muscular vs drenaje con o sin sistema de cierre asistido.
2. Torácico: estable, con perforación reciente y sin sepsis manejo conservador, si hay
colecciones se drenan por control radiológico, y se coloca prótesis por vía
endoscópica y con datos de SRIS es quirúrgico con cierre primario y colocación de
parche muscular.
3. Abdominal: quirúrgico

6. Membranas y anillos
Membrana: formada por mucosa, submucosa y muscular
Membranas: origen congénito o inflamatorio – disfagia para solidos
Síndrome de Plumer-Vinson (anillo anterior): disfagia, anemia ferropénica, glositis
- Asociado con carcinoma esofágico poscricoideo
- Diagnostico: estudios con bario
- Tratamiento: ferropenia
Anillo esofágico inferior (anillo de Schatzki o anillo B) en unión escamocolumnar
- Disfagia intermitente para solidos <13mm
- Diagnostico: esofagograma con estudios baritados
- Tratamiento: dilatación
 1. Divertículos esofágicos
Saculaciones en la pared del esófago
Verdaderos: abarca todas las capas de la pared intestinal – congénitos
Falsos: herniación de pared mucosa y submucosa a través de la pared muscular –
adquiridos. Asociado a hipertonía del EES o EEI (miotomía) o tracción por neoplasias
- Divertículo de Zenker
Posterior de hipofaringe, por encima del musculo cricofaringeo y abajo del constrictor
inferior de la faringe.
Pulsión por incoordinación de la musculatura (triangulo de Killian)
Clínica: regurgitación, halitosis, disfagia orofaringea, tos, neumonía por aspiración e
incluso obstrucción.
Complicaciones: bronco aspiración, fistulas, hemorragia intradiverticular, carcinoma
epidermoide.
Tratamiento: ablación vía endoscópica realizando una miotomía cricofaringea y
extirpando el divertículo >2cm
- Divertículos parte media
Tracción o por pulsión
Asintomáticos
- Divertículo epifrénico
Encima del EEI (<10cm)
Trastornos motores y acalasia
Regurgitación de liquido por la noche
Quirúrgico: diverticulectomia + miotomía
- Diverticulosis difusa intramural
Dilatación de las glándulas profundas del esófago
Producidas por Cándida
Estenosis y disfagia
Tx: dilatación

2. Síndrome de Mallory-Weiss
Hemorragia digestiva alta
Erosiones longitudinales en la región de la unión gastroesofágica
Se produce por intenso vomito y tos (frecuente en alcohólicos)
Endoscopia
Cesa espontáneamente, embolización

3. Hematoma intramural
Trastornos de la coagulación
Sangrado entre capa mucosa y muscular
Vómitos, escleroterapia, disfagia súbita
TAC
Resolución espontanea entre 7-14 días
 4. Cuerpos extraños
Debajo del esfínter esofágico superior, encima del EEI
Clínica: incapacidad para la deglución, sialorrea, y dolor torácico
Tratamiento: impactado endoscópicamente

5. Tumores esofágicos benignos

 Leiomioma: mas común, mitad inferior del esófago
Tumor submucoso recubierto por epitelio escamoso
Clínica: disfagia o dolor torácico
Diagnostico: ecoendoscopia
Tratamiento: cirugía, ablación térmica con laser
 Lipomas: inusuales y se diagnostica por ecoendoscopia
 Tumor de Abriksov: se origina por células de Schwann, quirúrgico

6. Tumores esofágicos malignos

Primeros 10 canceres a nivel mundial. Predomina el adenocarcinoma
<55 años
Factores de riesgo: masculino, alcohol, tabaco, obesidad, ERGE, bebidas calientes
 Ca epidermoide:
- FR: tabaco y alcohol, dietas bajas en frutas, comidas calientes, tilosis, quemadura
por causticas, acalasia.
- Clínica: tercio medio del esófago, disfagia progresiva, perdida de peso, odinofagia,
dolor torácico, vomito, regurgitación, broncoaspiracion, hipo y ronquera.
Complicaciones: fistulas traqueoesofagicas, metástasis en ganglios linfáticos y
supraclaviculares e hígado.
- Diagnóstico: serie esofagogastroduodenal, endoscopia con toma de biopsia, TAC,
USG endoscópico, PETCT
Tratamiento: endoscópico (escisión de la submucosa, displasia de alto grado,
tumor <2cm), cirugía (localizado en estadio I y IIa), quimioterapia/radioterapia
(localmente avanzado)
- Abordaje de McKeown: (prono/decúbito lateral izq), abordaje en 3 campos
cervicotomia, toracotomía derecha y laparotomía. Tumor >3cm de unión GE
- Transhiatal: cervicotomia y laparotomía, tumor <3cm de unión gastroesofágica
- Abordaje abierto (Ivor Lewis)
Esofaguectomia presenta mortalidad del 0 al 22%
Reconstrucción del transito: restaurar el transito intestinal se usa el estomago,
pacientes jóvenes interposición colonica (piloroplastia).
 Adenocarcinoma
Sobre metaplasia intestinal del esófago de Barret, tercio distal
Clínica: estenosis, ulceración, disfagia menos frecuente
Tratamiento: escisión de la mucosa, endoscópico (displasia de alto grado, tumor
<2cm)
Elección: esofagogastrectomia por vía transhiatal (primeros 3cm de unión
esofagogastrica)
 Trastornos del estomago quirúrgicos
Ulcera gastroduodenal
Indicaciones quirúrgicas:
- Electivas: ulcera refractaria o persistente al tratamiento medico, ulcera recidiva
tras cirugía (antrectomía), ca gástrico sobre ulcera, estenosis no dilatable.
- Urgentes: hemorragia que no se resuelve con endoscopia y perforación
Inhibición de secreción gástrica: elección es vagotomía supraselectiva, vagotomia
troncular y piloroplastia
Vagotomia troncular y piloroplastia: indicada en falta de respuesta a dosis máxima de IBP
- Seccionar ambos nervios vagos antes de su ramificación en el esófago distal y
asegurar el vaciamiento gástrico.
Antrectomía:
Indicación: no responde a dilatación con balón la estenosis o sospecha de cáncer.
- Gastroduodenostomía tipo Billroth I: no excluir el duodeno (neoplasia duodenal)
- Gastroyeyunostomía tipo Billroth II: se asocia a reflujo biliar y esto asocia a ca
gástrico
- Gastroyeyunostomia en Y de Roux: subir asa de yeyuno al muñón gástrico a 50cm
de esta anastomosis realizar la yeyunostomia con el asa de yeyuno en continuidad
con el asa de duodeno.
Cirugía conservadora (maniobra hemostática o cierre simple de perforación)
Elección, cierre simple de perforación con abordaje laparoscópico.

Ulcera péptica
Ulcera péptica refractaria: ulcera probada por endoscopia >5mm y no curada con mas de
12 semanas con IBP.
Ulcera recurrente: ulcera probada por endoscopia, >5mm y se desarrolla posterior a los 12
meses de cicatrización.
Clasificación de Johnson (estado hipersecretor)
Tipo l. mas frecuente, zona de transición antro y cuerpo, producción de acido baja –
gastrectomía distal
Tipo ll. ulcera gástrica + ulcera duodenal, hipersecreción acida – antrectomía con ulcera
Tipo lll. Ulcera pre pilórica, asociada a hipersecreción acida – antrectomía + ulcera + VT
Tipo IV: en curva menor con hiposecreción acida – gastrectomía subtotal + reconstrucción
Y de Roux.
Tipo V. ulceras múltiples por el uso de AINES

Ulcera duodenal
Vagotomía supraselectiva abierta o laparoscópica
Recidiva: vagotomía total y antrectomía

Ulcera péptica complicada

Urgente: perforación, hemorragia (embolización selectiva)
- Hemorragia: indoloro, hematemesis, melena, síndrome anémico o hematoquecia,
 Riesgo: comorbilidades, edad avanzada, choque, daño renal agudo, sangrado
activo, hematemesis, hipotensión.
Diagnostico: BH con pruebas cruzadas, QS (urea), endoscopia
Indicaciones quirúrgicas: falla endoscópica, inestabilidad hemodinámica,
recurrencia de hemorragia, persistencia de sangrado, carencia endoscópica.
Procedimientos: resección de ulcera (curvatura mayor), gastrectomía parcial con
reconstrucción en Billroth l o ll (curvatura menor), gastrectomía total (unión GE),
duodenotomia longitudinal y cierre de vaso (duodenal)
- Perforación: mas frecuentes ulceras de pared anterior del duodeno
Factores de riesgo: ingesta de AINE y AAS, tabaquismo, cocaína, infección por H.
pylori
Clínica: dolor epigástrico súbito, intenso que extiende en todo el abdomen e irradia
a hombros, abdomen en madera, sepsis, fiebre, taquicardia, oliguria y shock.
Puntaje de Boey
Criterio Puntaje Puntaje Mortalidad Morbilidad
Choque preoperatorio 1 1 8% 47%
ASA III-IV 1 2 33% 75%
Perforación >24h 1 3 38% 77%
Diagnostico: radiografía de tórax en bipedestación (neumoperitoneo), elección TAC
Tratamiento: estabilización hemodinámica, antibioticoterapia, nutrición parenteral, IBP y
cirugía urgente.
Cierre de la perforación + omentoplastia + lavado de cavidad abdominal y toma de biopsia
- Cierre primario con parche en curvatura mayor, cuerpo o antro
- Gastrectomía parcial en curvatura menor o cisura angularis
- Gastrectomía total con esófago yeyuno anastomosis si esta en unión
gastroesofágica

Obstrucción (estenosis pilórica)

Ulcera duodenal o pre pilórica causan inflamación, espasmo, edema o fibrosis
Factor de riesgo: infección por h. pylori recurrente
Clínica: vómitos postprandiales no inmediatos, perdida de peso, sensación de plenitud
gástrica. Distensión abdominal, palpar masa epigástrica (cámara gástrica dilatada)
Diagnostico: alcalosis metabólica hipocloremica e hipocaliemica, panendoscopia con toma
de biopsia, transito esófago-gastroduodenal baritado
Tratamiento: reposición hidroelectrolítica y nutricional, sonda nasogástrica, anti
secretores y erradicadores de H. pilory. Dilatadores con balón o cirugía – antrectomía

Complicación de cirugía de la ulcera péptica (precoces)

- Hemorragia intragastrica (línea de sutura): salida de sangre roja de la SNG en el
posoperatorio inmediato. Dx endoscopia y Tx reposición sanguínea
- Obstrucción de la boca anastomotica: por edema, produce vomito o vomito bilioso
por SNG, Tx. Conservador
- Obstrucción aguda de asa aferente: secreciones biliopancreaticas atrapadas en el
asa y sobre crecimiento bacteriano en asa aferente: dolor y ausencia aspirado bilis
 en SNG. Tx cirugía inmediata (Braun – enteroanastomosis laterolateral al pie de
asa o conversión a Y de Roux)
- Fistula del muñón duodenal: mala técnica de cierre o aumento de presión, produce
peritonitis difusa con sepsis o expulsión de bilis por el drenaje. Tx quirúrgico
- Fistula de la anastomosis: gastroduodenal o gastroyeyunal. Tx lavado de cavidad y
colocación de drenaje, ayuno y nutrición parenteral.
<7 días – dehiscencia y >7 días fistula

Complicaciones de cirugía de ulcera péptica (tardía)

- Síndromes de asa aferente (gastroyeyunostomia tipo Billroth II): asa >30cm,
creando problema mecánico a su vaciamiento, por torsión o angulación o
adherencia. Dolor epigástrico postprandial, nauseas y vómitos biliares ya alivian el
dolor. Tx eliminar el asa y hacer una gastroyeyunostomia en Y.
- Obstrucción crónica del asa eferente: herniación interna, invaginación o
adherencias. Clínicamente presenta vómitos biliosos. Tx lisis de adherencias,
gastroyeyunostomia en Y.
- Recidiva ulcerosa: posterior a la ulcera duodenal, cirugía inadecuada, estado
hipersecretor (síndrome de Zollinger-Ellison), síndrome de antro retenido,
utilización de fármacos ulcerogenos, cáncer del muñón. Dx endoscopia, gastrina
sérica, elevación del pepsinogeno I. Tx cirugía o anti secretores.
- Síndrome del antro retenido: presencia de ulcera recurrente tras cirugía en
contacto con el yeyuno. Dx prueba de secretina disminuida o ligeramente
aumentada o IBP
- Síndrome de dumping: evacuación gástrica rápida, cirugía gástrica con perdida de
píloro
1. Precoz: distensión intestinal que conduce a aumento de la motilidad, el quimo
hiperosmolar ocasiona desplazamiento de liquido intravascular a la luz intestinal.
Clínica 1 hora postprandial como dolor y diarrea por liberación de serotonina y
síntomas hipovolémicos (sudoración, taquicardia y debilidad)
2. Tardío: síntomas 2-4 horas postprandiales
Tratamiento: diminución en el volumen de ingesta y aumento de numero de
comidas, evitar carbohidratos y líquidos durante el alimento. Ocreotida (reduce
secreción intestinal de agua y electrolitos) y cirugía (gastroyeyunostomia en Y)
- Gastritis por reflujo biliar: frecuente en Billroth II, confirmación mediante
gammagrafía con HIDA, presenta dolor epigástrico leve agravado por comidas,
nauseas y vómitos esporádicos con restos alimentarios. Tx anti-H2,
metoclopramida, colestiramina, sucralfato, gastroyeyunostomia en Y.
- Anemia ferropénica y perniciosa: sobre crecimiento bacteriano consumo de B12,
gastritis de muñón gástrico.
- Osteomalacia y osteoporosis: gastrectomía parcial o total, se debe a malabsorción
de calcio y vitamina D.
- Diarrea pos vagotomía: diarrea explosiva, acompañada de incontinencia por
vagotomía total. Tx restricción de carbohidratos, lácteos y líquidos en la dieta,
 cirugía interposición de 10 cm de un segmento yeyunal antiperistálticos a 100cm
del ángulo de Treitz
- Colelitiasis
- Ca gástrico 15-20 años tras la cirugía
- Bezoar: uso de sucralfato
- Síndrome del remanente gástrico pequeño: saciedad temprana, dolor epigástrico
con o sin vomito

Tumores gástricos
Leiomioma aparece en submucosa – tumor gástrico mas frecuente, hallazgo de necropsia
(dolor abdominal, hemorragia). Tx enucleación quirúrgica
Tumores malignos
Adenocarcinoma gástrico
- 11vo lugar en incidencia en México y 7ma causa de muerte
- Jóvenes 25-39 años
Factores de riesgo
- Genética (gen cadherina E)
- Síndrome de Lynch, Peutz-Jeghers y poliposis adematosa
- Criterios de Ámsterdam (>3 familiares con cáncer, >2 generaciones sucesivas de ca,
>50 años, poliposis familiar).
- H. pylori
- Alcohol y tabaco
- Dieta rica en sal
- Oncogén erb-2, erb-3 y K-sam
- Gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal: proceso multifocal distal
- Anemia perniciosa
- Antecedente de cirugía gástrica (20 años de resección)
- Enfermedad de Menetrier o en pólipos adematosos gástricos >2cm
- Hipoclorhidria y aclorhidria
Clasificación de Lauren
- Intestinal: estructuras glanduliformes, origen a metaplasia intestinal, mejor
pronostico
- Difuso: células en anillo de sello, linitis plástica
Clínica
Perdida de peso, dolor abdominal, nausea, masa palpable, disfagia, hemorragia digestiva
alta, vomito persistente, ganglio Virchow (intraabdominal y supraclavicular), ganglio de
Irish, nódulo de la hermana María José (periumbilical).
Para neoplásico: anemia hemolítica, nefropatía membranosa, queratosis seborreica,
lesiones pigmentadas filiformes y pápulas en pliegues cutáneos.
Diagnostico
Endoscopia alta y toma de biopsia
Ultrasonido endoscópico – TNM según la AJCC
Metástasis: hígado y peritoneo
TAC toracoabdominal - elección
Laparoscopia diagnostica
Antígeno carcinoembrionario
Tumores de unión esófago-gástrica: >2cm de la línea z se tratan como tumores gástricos
Tratamiento
Resección quirúrgica
- Carcinoma in situ (no traspasa membrana basal) – resección endoscópica de la
mucosa
- Ca gástrico precoz (no traspasan la submucosa) – resección gástrica, valorar
ganglio centinela
- Ca gástrico avanzado: (infiltra submucosa, muscular propia, serosa y grasa
perivisceral) – localizado (resección márgenes macroscópicos libres, lavado y
linfadenectomia), localmente avanzado (quimioterapia neoadyuvante + cirugía)
- Ca metastasica: presenta invasión tumoral: quimioterapia paliativa de elección
Linfadenectomia D1
Linfadenectomia D2
Linfadenectomia D3
Criterios de irresecabilidad: afectación ganglionar a distancia, enfermedad
metastasica, carcinomatosis peritoneal
Quimioterapia: epirrubicina, cisplatino, fluoracilo
Radioterapia
Stents endoscópicos o radiología intervencionista: cuadros obstructivos
Gastrectomía parcial y la. Gastroyeyunostomia: sangrado activo o cuadro de obstrucción
Vigilancia y seguimiento
- Cada 3-6 meses los primeros 2 años
- 6-12 meses de 3-5 años

Linfoma no Hodgkin gástrico

Localización extranodal mas habitual de linfomas
Submucosos y producen infiltración difusa, estirpe B
H. pylori
Diagnostico: biopsia endoscópica y TC
Tratamiento: cirugía, quimioterapia

Tumores estromales gástricos

Sarcoma mas común
Hemorragia por rotura a luz o al peritoneo
Células intersticiales de Cajal del plexo mienterico por mutación del gen c-Kit
Diseminación: hígado y peritoneo
Diagnostico: TAC, toma de biopsia, USG endoscópico
Tratamiento: quirúrgico, resección con márgenes, terapia con imatinib mesilato

Cirugía de la obesidad
Obesidad mórbida: IMC >40kg/m2
Cirugía bariátrica
Valoración preoperatoria: radiografía de tórax, ECG, analítica con coagulación
Filtro de vena cava: episodios previos de TEP, historia de TVP
Gasometría y polisomnografia: enfermedad pulmonar intrínseca o apnea del sueño
Serología y USG hepática: enfermedad hepática
Atención de anestesiología, endocrinología y nutrición
Perder el 10% del excedente de peso
Indicaciones:
- Edad 18-65 años
- IMC >40kg/m2 o 35-40kg/m2 asociado a comorbilidad
- Obesidad por 5 años
- Fracaso de otros tratamientos
- Seguridad de cooperación del paciente a largo plazo
Contraindicaciones:
- Neoplasias, enfermedad coronaria severa, insuficiencia renal terminal, cirrosis
hepática descompensada
- Enfermedad psiquiátrica mayor, abuso de alcohol y drogas
- Enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis crónica
- Embarazo
- Múltiples cirugías abdominales
- Trastorno endocrino metabólico
Opciones quirúrgicas:
- Procedimientos restrictivos: limitan capacidad de ingesta de solidos, por creación
de reservorio gástrico, IMC de 35
1. Banda gástrica ajustable: laparoscópica, colocación de banda de silicona a nivel
gástrico conectado a dispositivo externo que permite su ajuste mediante inyección
de suero. Complicaciones: reflujo gastroesofágico, infección y oclusión gástrica
2. Gastrectomía tubular o en manga: creación de reservorio gástrico no en ERGE.
- Procedimientos malabsortivos: limitan absorción por bypass intestinal, requieren
suplementación
- Procedimientos mixtos: reservorio + bypass gástrico intestinal: IMC <40KG/m2
1. Bypass gástrico en Y de Roux: reducción de absorción, GOLD STANDARD
2. Derivación biliopancreatica: con o sin cruce duodenal. Reducción de absorción,
perdida de micronutrientes y proteínas, abordaje laparoscópico.
Complicaciones: + frecuencia en banda gastrica
- Fuga
- Sangrado
- Estenosis de la anastomosis
- Formación de hernia interna
- Rabdomiolisis
- Infección
- Ulceras en la anastomosis
- Respiratorias severas (neumonía, atelectasias, TEP)
Curso posoperatorio
Comidas múltiples y pequeñas
Masticación minuciosa
No mezcla de alimentos con líquidos esperar 30min
Ingesta oral normal en 24h con líquidos claros
Complejos multivitamínicos con hierro, calcio, vitamina B, vitamina A y proteínas: 60g/día
en bypass gástrico y 80-120g en derivación biliopancreatica
Administrar heparina fraccionada y correcta movilización
Seguimiento
- Porcentaje de perdida exceso de peso con respecto al peso de origen, (50% de
peso)
- Iniciar plan alimenticio
- Mejoría de comorbilidades

CIRUGIA EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Colitis ulcerosa
Dx: colonoscopia con biopsia
Tx.
- Cirugía de urgencia: perforación, abdomen agudo, megacolon toxico, hemorragia
masiva
Colectomía total con ileostomía terminal con bolsa de Hartmann
Anastomosis ileoanal con reservorio en J
- Cirugía programada: nutrición parenteral, proctocolectomia restauradora con
reservorio ileoanal en J (anastomosis a 2cm de línea pectínea) o colectomía y
anastomosis ileorrectal.
Complicaciones: sepsis pélvica, fracaso del reservorio, reservoritis, fistulas
- Reservoritis (pouchitis): colitis ulcerosa, frecuencia defecatoria, rectorragia, dolor
abdominal, fiebre y urgencia fecal. Dx: endoscopia (edema, granulada, exudado
mucoso y ulceraciones). Tx: aguda – Ciprofloxacino y metronidazol, edemas de
budesonida y crónica – metronidazol y Ciprofloxacino asociado a mesalazina o
corticoesteroides.
- Riesgo de tumores: adenocarcinoma colorrectal (prolongación de enfermedad,
pancolitis, conlangitis esclerosante primaria). Dx: endoscopia + biopsia, cribado a
partir de 8-10 años.

Enfermedad de Crohn
Tratamiento quirúrgico no es curativo
Indicaciones de cirugía de urgencia: hemorragia masiva, perforación, megacolon toxico,
obstrucción intestinal refractaria al tratamiento medico.
Indicaciones de cirugía programada: refractaria al tratamiento, displasia de alto grado,
manifestaciones extra intestinales.
- Resección intestinal limitada al segmento del problema (laparoscópica)
- Complicaciones: inflamación transmural, estenosis, fistulas, abscesos, enfermedad
perianal
Enfermedad diverticular
Divertículos verdaderos: contienen todas las capas de la pared colonica, con mas
frecuencia en colon derecho. (dolor crónico y sangrado)
Diverticulosis
Presencia de pseudodiverticulos (herniación de mucosa y submucosa en tenias
mesentéricas), sin presentación clínica
>50 años, dietas pobres en fibra, 95% se localizan en sigma
Dolor recurrente, asintomáticos,
Dx: enema opaco o colonoscopia
Enfermedad diverticular
Divertículos sintomáticos
Dolor en fosa iliaca izquierda, colitis, diarrea y rectorragia
Dx: enema opaco, colonoscopia
Prevención: dieta en fibra (20-35g/día), baja en grasas y carne roja, control de obesidad
Tx. Rifaximina 400mg c/12h por 7 días una vez al mes o añadir mesalazina 800mg c/12h
por 10 días
Diverticulitis aguda
Inflamación de un divertículo, por obstrucción conocido como fecalito – infección –
perforación – peritonitis generalizada
Clínica: fiebre, dolor en hipogastrio o en fosa iliaca izquierda y signos de irritación
peritoneal, estreñimiento o diarrea, hemorragia.
Dx diferencial: síndrome de intestino irritable, gastroenteritis aguda, obstrucción
intestinal, apendicitis, colitis isquémica.
Dx: clínico, leucocitosis con desviación a la izquierda, proteína C reactiva >50mg/l,
tomografía computarizada de pelvis y abdomen con contraste IV (inflamación de la grasa
pericólica, engrosamiento de la pared del colon y absceso pericolico), oral o USG
Complicaciones: fistulas (colovesical o colovaginal), obstrucción intestinal, perforación
libre.
Clasificación de Hinchey
Estadio 0 Diverticulitis leve
Estadio Ia Inflamación pericólica y flemón
Estadio lb Absceso <5cm, en proximidad infeccioso
Estadio ll Absceso intraabdominal, pélvico o retroperitoneal, distante
Estadio lll Peritonitis purulenta generalizada
Estadio IV Peritonitis fecal
Tratamiento:
Hinchey 0 y l: mesalazina 500mg c/12 y probioticos, reposo intestinal, líquidos IV,
antibióticos (Ciprofloxacino 400mg c/12h+ metronidazol 500mg c/8hpor 5-7 días o
imipenem500mg c/6h), consumo de fibra, riesgo de perforación – ingreso hospitalario y
antibióticos IV
Hinchey ll, lll, IV: drenaje percutáneo y en III O IV laparotomía exploradora urgente
(resección con colostomía - Hartmann) o abordaje laparoscópico, lavado peritoneal.
Tratamiento programado – sigmoidectomia laparoscópica (peritonitis difusa)
Diverticulitis derecha
>15 divertículos y característico el divertículo solitario en ciego se confunde con
apendicitis. Tx: conservador, resección ileocecal o hemicolectomia.
Sangrado diverticular
Hemorragia digestiva baja masiva (distal al ángulo de Treitz), divertículo de colon derecho
no inflamado. Dx: colonoscopia. Criterios de Zuckerman: sangrado activo, vaso visible,
coagulo adherido y erosiones diverticulares. Tx: endoscópico (esclerosis, Hemoclips,
bandas, electrocoagulación) y en paciente inestable se realiza embolización y mas de 2
episodios masivos – hemicolectomia.
Divertículo de Meckel
Congénito, localizado en íleon distal, contiene tejido ectópico gástrico (sangrado crónico o
agudo), obstrucción por hernia (Littre).

Abdomen agudo
Dolor abdominal de inicio repentino que presenta signos de irritación peritoneal
No requieren cirugía: neumonía basa, infarto agudo al miocardio inferior, cetoacidosis
diabética, EPI, diverticulitis aguda.
Defensa abdominal: contracción refleja de los músculos de la pared abdominal que se
produce en caso de inflamación del peritoneo.
Inestabilidad hemodinámica: aneurisma de aorta abdominal disecado o infarto agudo al
miocardio.
Tipos de dolor difuso o localizado
- Hipocondrio derecho: abscesos hepáticos, patología biliar – signo de Murphy
- Fosa iliaca derecha: signo de Blumberg, defensa abdominal – patologías anexiales,
apéndice cecal, embarazo ectópico, patología inguinoescrotal.
- Fosa iliaca izquierda: diverticulitis
- Hipocondrio izquierdo: absceso esplénico, rotura esplénica por infección de virus
Epstein barr.

Infecciones intraabdominales
Peritonitis
Inflamación de las capas del peritoneo por infección, traumatismos o irritantes quimos
como bilis o jugo pancreático.

Clínica Etiología Diagnostico

Primaria: invasión bacteriana vía hematógena o linfática

Adulto: cirrosis hepática, e. coli, k. pneumonia, Examen de liquido ascítico:

ascitis enterococos leucocitosis >500/mm de
PMN, LDH <225
Infancia s. pneumonia

Diálisis peritoneal Estafilococos coagulasa

negativos, s. aureus
Tuberculosa M. tubeculosis

Secundaria: complicación intraabdominal por contaminación quirúrgica o trauma.

Perforación de víscera hueca
Pos perforación gástrica
(peritonitis fecaloide)
Posoperatorio absceso
Postraumática
Terciaria: pacientes pos operados con peritonitis secundaria que no responda al
tratamiento
Peritonitis y/o sepsis con
fallo multiorganico
Flora mixta aerobia y Clínico o radiografía
anaerobia
Grampositivos,
gramnegativos y
anaerobios
Estafilococos coagulasa
negativos, enterococos,
Cándida

Dx diferencial: poliserositis paroxística familiar (fiebre mediterránea familiar): dolor

abdominal, irritación peritoneal, fiebre y leucocitosis. Deficiencia del inhibidor del C5a en
liquido peritoneal. Colchinica es eficaz para prevenir.
Tratamiento:
Reposición hidroelectrolítica, cefalosporina + metronidazol, clindamicina +
aminoglucosido, imipenem
Secundaria intrahospitalaria: piperacilina-tazobactam
Terciaria: imipenem o meropenem + vancomicina
Quirúrgico: lavado de la cavidad y drenaje y corregir la causa
Complicaciones: abscesos residuales, infecciones de pared, eventraciones, fistulas y
sepsis.

Abscesos intraabdominales
Colecciones de pus localizadas en la cavidad abdominal
Sitios frecuentes: cuadrantes inferiores, espacio pélvico, subhepatico y subdiafragmatico
Clínica: fiebre, taquicardia, dolor y masa, disnea, dolor torácico, hipo, atelectasia, diarrea
Dx: leucocitosis, TAC
Tx: drenaje guiado con ecografía

Abscesos hepáticos
Amebianos mas frecuentes
Piógenos:
Etiología: infección de vía biliar (colestasis – colangitis, trauma, endocarditis, infección
local diseminada, piocolecisto, criptogenicos)
Bacterias: e. Coli, Klebsiella, enterobacter, estreptococos, estafilococos, bacteroides.
Clínica: fiebre, dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia, ictericia
Dx: leucocitosis, VSG elevada, TAC
Tx: drenaje percutáneo con cultivo y antibióticos IV

Amebiano
Etiología: disentería por Etamoeba histolytica (países tropicales por vía portal)
Factores de riesgo: masculino, practicas homosexuales, inmunosupresión, corticoterapia,
alcoholismo, 30-50 años.
Clínica: fiebre, dolor en hipocondrio derecho, ictericia, hepatomegalia, diarrea
Complicaciones: peritonitis, trombosis de vena cava inferior y vena hepática, amebota
Dx: leucocitosis, reacción leucemoide, anemia, bilirrubina elevada, microscopia fecal
positiva por amebas, Rx de tórax (derrame pleural), USG (lesión focal hepática,
enfermedad pleural, sombra en cuña, flujo venoso distorsionado), TAC.
Tx: metronidazol 750mg VO o IV c/8h por 5-10 días o tinidazol, nitazoxanida, drenaje
percutáneo (riesgo inminente de ruptura >5cm<, en lóbulo hepático izq.), drenaje
laparoscópico (rotura de absceso, ausencia de recursos por punción).
Complicada mortalidad del 20%

Apendicitis aguda
Inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz
Urgencia quirúrgica abdominal mas común
Pubertad mas frecuente en varones
Anatomía: se encuentra en el ciego, irrigación por arteria apendicular (arteria ileocolica –
mesentérica superior). Retrocecal 65%, postileal, preileal, pélvica, subcecal, paracecal
Etiología: hiperplasia de folículos linfoides 60%, fecalito 30%, 4% cuerpos extraños y
tumores
Obstrucción – acumulo de secreción mucosa – distensión del apéndice – compromiso
venoso y linfático – sobre crecimiento bacteriano
Fases de apendicitis
1. Catarral: inflamación de submucosa
2. Flemonosa: ulceración mucosa
3. Purulenta: exudado purulento
4. Gangrenosa: necrosis y perforación
Clínica: dolor periumbilical o epigástrico (inervación), hipersensibilidad, rebote –
Blumberg, inflamación del apéndice hay dolor en fosa iliaca derecha, nausea, vomito y
fiebre.
En niños el epiplón es corto y no alcanza a envolver el apéndice inflamado produciendo
peritonitis mas severa.
Clasificación Alvarado:

Dx: clínico 80%, leucocitosis >15,000 con neutrofilia y desviación a la izquierda, PCR
aumentada, TAC en embarazo >20sdg o ecografía.
Dx diferencial: adenitis mesentérica (precedida de IVRA), gastroenteritis aguda
(salmonella o fiebre tifoidea), apendicitis epiploica, EPI, rotura de un folículo de Graaf,
hematoma en vainas de rectos.
Tx: apendicectomía (abierta o laparoscópica), administración de antibióticos y reposición
hidroelectrolítica.
En embarazo en primer trimestre hay aborto en 30%
Ceftriaxona 1g IV o cefalotina 1-2g IV + metronidazol 500mg IV
Contraindicaciones para apendicectomías laparoscópicas: ICC, múltiples cirugías
abdominales, hipertensión pulmonar severa.
Niños y ancianos: mas riesgo de perforación, en <5 años no aceptado abordaje
laparoscópico
Embarazo: en segundo trimestre, posición mas alta y lateral, RM de elección, USG,
apendicectomía laparoscópica se debe realizar antes de las 28 SDG, perdida fetal 25%
Complicaciones: perforación, absceso apendicular, peritonitis, pileflebitis.

Tumores apendiculares
Asocia a tumores colorrectales, mayores de 40 años
- Primarios: mucocele y pólipos (benignos), carcinoide, adenocarcinoide,
adenocarcinoma.
- Secundarios: implantes peritoneales de tumores de ovario, colon, melanoma
Tumor apendicular: hallazgo intraoperatorio – cribado de ca de colon
- <2cm sin afectación base o mesoapéndice: apendicectomía
- >2cm en base o ganglios sospechosos: hemicolectomia derecha
- Roto, ascitis mucosa: apendicectomía + citología de liquido
Tumor apendicular diagnosticado
Carcinoide: hemicolectomia derecha seguimiento con cromogranina A
Adenocarcinoma: hemicolectomia derecha
Adenocarcinoide: hemicolectomia derecha + oforectomia + quimioterapia

Obstrucción intestinal
Interrupción del transito intestinal, lo que impide expulsar gases y heces por el recto.
Íleos: detención del transito intestinal, independiente de su causa
Etiología: adherencias (bandas fibrosas normales entre órganos o tejidos)
Clínica: dolor abdominal, nauseas, vomito, distensión abdominal y disminución de
peristaltismo.
Rx: asas con gas abundante y dilatadas, mostrar niveles hidroaereos
1. Íleo paralitico: causa funcional que altera el peristaltismo (cirugía abdominal – íleo
reflejo), recuperación de movilidad ID -24H, estomago-24/48H, IG-3/5 días. Otras
causas: neumonía basal, fractura costal, hipopotasemia, hiponatremia,
hipocalcemia, morfina, anticoagulantes. Tx: aspiración gástrica por sonda,
hidratación y corrección electrolítica
2. Obstructivo: causa orgánica, barrera física que obstruye la luz
3. Espástico: hiperactividad descoordinada del intestino, intoxicación por metales
pesados.
4. Oclusión vascular: isquémico

Obstructivo
+ frecuente en ID
Asa cerrada: obstrucción en extremos aferentes y eferentes
Estrangulación: cuando el asa pierde la irrigación

Intestino delgado Intestino grueso

Frecuencia 70% 30%
Imagenologia Dilatación de asas Distensión colonica
intestinales >3cm Colon colapsado mas allá
Imagen en pila de moneda de la obstrucción
Niveles hidroaereos >2.5cm
Disminución de gas
colonico
Signo de remolino
 Etiología Adherencias y hernias
Tumores, vólvulo, estenosis
y fibrosis quística
Agujero de winslow
Posquirúrgico
Lugar de perforación Asa atrapada
Clínica Dolor abdominal, vomito,
distensión abdominal,
hiperperistaltismo.
Diagnostico Alteraciones
hidroelectrolíticas
Amilasa sérica aumentada
Diagnostico diferencial Hernia estrangulada
(fiebre, leucocitosis)
Tratamiento Conservador
SNG 48-72h, reposición
hidroelectrolítica
Tumores colorrectales
Vólvulos, colitis actínica,
diverticulitis
Ciego
Ley de Laplace – mayor
tensión de pared
Dolor, distensión
abdominal, vómitos y
estreñimiento, incapacidad
de expulsas gases y heces,
deshidratación, ruidos
intestinales metálicos.
CPK >130 U/l, TAC
Hernia estrangulada
Quirúrgico: resección +
anastomosis primaria
Laparotomía exploradora:
Rx con dilatación <4cm

Pseudoobstruccion intestinal
Trastorno crónico en el que existen signos y síntomas de obstrucción sin lesión
obstructiva.
Etiología: esclerodermia, mixedema, LES, amiloidosis, esclerosis sistémica, lesiones por
irradiación, miopatía.
Clínica: vómitos, dolor y distensión abdominal
Síndrome de Ogilvie: Pseudoobstruccion aguda de colon en ancianos, encamados con
enfermedades crónicas. Distensión abdominal que afecta el colon derecho y transverso,
elevado riesgo de perforación con diámetro >12cm. Tx: neostigmina o colonoscopia
compresiva o cirugía de urgencia – colostomía derivativa

Vólvulos de colon
Vólvulo: torsión de un órgano a través de su eje, sobre su pedículo vascular.
Localización: sigma, ciego, colon transverso

1. Vólvulo de sigma
Torsión axial sobre su pedículo vascular lo que produce obstrucción en asa cerrada
produciendo isquemia, en sentido anti horario.
Factores de riesgo:
Masculino >60 años Uso prolongado de laxantes
Dieta rica en fibra vegetal Constipación crónica
Encamamiento prolongado Intervenciones abdominales previas
Sigma larga con mesosigma móvil Retraso mental
Clínica:
Dolor abdominal
Distensión
Fiebre, nauseas y vómitos
Expulsión de liquido fecal teñido de sangre que sugiere isquemia
Ausencia de canalización de gases
Diagnostico:
Signo de sepsis: fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotensión, leucocitosis
Tacto rectal sin heces en ampolla
Timpanismo, ruido de lucha, irritación peritoneal
Rx de abdomen: ausencia de gas rectal, sigmoide distendido en forma de u invertida, signo
del grano de café.
Enema de bario: pico de ave o as de espadas
Tratamiento:
Reducción no quirúrgica por colonoscopia y colocación posterior de una sonda rectal por
2-3 días
Resección electiva o programada con anastomosis primaria. Gangrena es resección del
segmento no viable y colostomía terminal (Hartmann).
Complicaciones: fuga de anastomosis

2. Vólvulos de ciego
Mujeres de edad media, cirugías abdominales previas
Clínica: vómitos y distensión abdominal, dolor agudo cólico, signos de sepsis e irritación
(sufrimiento intestinal).
Rx: asa desproporcionada dilatada y en patrón de oclusión distal, nivel hidroaereo único
en el ciego.
Tratamiento: cirugía
Con gangrena: resección + estomas (Hartmann)
Sin gangrena: resección y anastomosis (cecopexia – fijación al parietocolico derecho,
cecostomia, simoidopexia)

Trastornos isquémicos intestinales

 1. Isquemia mesentérica aguda
Disminución del flujo sanguíneo que compromete los requerimientos metabólicos
necesarios.
- Mesentérica superior: cólica medica, cólica derecha, ileocolica
- Mesentérica inferior: cólica izquierda, sigmoidea
Mortalidad: 60-80%
Factores de riesgo: edad avanzada, anticuerpos antifosfolipidos, deficiencia antitrombina,
embarazo, neoplasias, policitemia vera, pancreatitis, peritonitis, sepsis intraabdominal,
diverticulitis, cirugías abdominales, esplenectomía, cateterismo, trauma, ateroesclerosis,
arteritis, aneurismas, infecciones.
Etiología:
Oclusiva
- Emboligenica (50%): antecedente de fibrilación auricular, cardiopatía, lesión
vascular
- Trombotica (20%): antecedente de infarto al miocardio, EVC, trombosis arterial
periférica
No oclusiva
- Hipovolémica: isquemia mesentérica no oclusiva, bajo gasto
- Aterogenica: trombosis venosa
Fisiopatología:
Isquemia aguda  metabolismo anaerobio (acidosis regional)  hiperperistalsis (dolor
abdominal, vaciamiento)  hipoperfusión de la pared intestinal (isquemia prolongada) 
respuesta inflamatoria y disrupción de la mucosa  translocación bacteriana  SRIS
Clínica:
Dolor súbito 10/10 por 2-3h
Peristaltismo aumentado al principio y va descendiendo después
Manifestaciones en grosella por compromiso de la mucosa
Necrosis transmural (irritación peritoneal y SRIS)
Diagnostico:
Leucocitosis con desviación a la izquierda
Elevación de LDH y amilasa sanguínea, dímero D
Hemoconcentración
Acidosis metabólica con anión GAP aumentado, elevación de fosforo (isquemia
irreversible)
Rx: dilatación de las asas de intestino delgado, con presencia de niveles hidroaereos
TAC con contraste IV – elección: oclusión de vasos arteriales, engrosamiento mural,
neumatosis intestinal, gas en la vena porta (tomografía helicoidal)
Arteriografía: Gold standard
Tratamiento:
- Paciente con peritonitis: cirugía urgente (laparotomía exploradora embolectomía +
eliminación de tejido intestinal desvitalizado o stent vs bypass vascular)
- Pacientes sin peritonitis: a base de etiología (trombolisis, embolectomía
endovascular o abierta, stent endovascular)
 - Isquemia mesentérica no oclusiva: inyección de vasodilatadores como papaverina
intraarterial 1mg/ml con velocidad de 30-60mg/h hasta 24h después de una
angiografía normal
- Trombosis venosa: heparina 5000UI con infusión continua de 1000 UI/hr,
anticoagulación precoz y de por vida, tratamiento de etiología

2. Isquemia mesentérica crónica o angina intestinal

Factores de riesgo: mujeres, fumadoras, HTA, EVC
Etiología: arterioesclerosis de arterias mesentéricas (obstrucción de dos arterias) – arteria
mesentérica superior y tronco celiaco
Clínica: dolor sordo, cólico, periumbilical o hipogástrico 15-30min después de la comida y
persiste horas, perdida de peso “miedo a la comida”, soplo abdominal sistólico
Dx: arteriografía
Tx: stent, revascularización quirúrgica por bypass con injerto de Dacron o vena safena

3. Colitis isquémica
- Oclusiva (émbolos, trombos, hipercoagulacion, HT portal)
- No oclusiva (debido al flujo de cualquier origen y vasoconstricción enérgica por
cocaína, digital, anticonceptivos orales, descongestivos nasales)
Localización: ángulo esplénico del colon (punto de Griffith)
Factores de riesgo: varones ancianos con trastornos cardiovasculares, diabetes,
insuficiencia renal, cirugía reconstructiva de la aorta abdominal
Clínica: dolor moderado tipo cólico súbito, rectorragia o diarrea sanguinolenta,
vomito, gangrena – dolor constante
Dx: colonoscopia, enema opaco (impresiones digitales
Tx: reposo alimentario, fluido, antibióticos profilácticos, resección segmentaria con o
sin anastomosis

Patología vascular intestinal

 1. Aneurisma de arterias esplácnicas (viscerales)
Localización: tercio medial o distal de arteria
Mujeres
Etiología: defectos de la túnica media, cambios hormonales, aumento de flujo
(embarazo, hipertensión portal, esplenomegalia), ateroesclerosis, inflamaciones.
Clínica: dolor en epigastrio o hipocondrio izq
Dx: Rx de abdomen calcificación curvilínea o “anillo de sello” en hipocondrio izquierdo
Arteriografía
Complicaciones: salida por hiato de Wislow – cavidad peritoneal, HDA y causa
hemobilia
Tx: quirúrgico

2. Aneurisma de arteria hepática

Localización: hepática común o derecha
Varones
Etiología: traumatismos, aneurismas micotico en UDVP, arterioesclerosis, vasculitis,
pancreatitis, colecistitis
Clínica: dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal o hemobilia e ictericia,
tumoración palpable y soplo. Intrahepaticos (cólico biliar, hemobilia e ictericia)
Dx: arteriografía
Tx: embolización percutánea por cateterismo o oclusión percutánea por espirales

3. Angiodisplasia intestinal
Causa de hemorragia digestiva baja >60 años
Cede de manera espontanea
Lesiones tipo degenerativo: dilatación, tortuosidad de vénulas y capilares y fases
avanzadas, fistulas arteriovenosas.
Localización: ciego y colon derecho
Dx: colonoscopia, angiografía
Tx: electro cauterización, laserterapia, vasopresina intraarterial o embolizar vaso
Estrógenos y progestágenos

Tumores de intestino delgado

Benignos – adenomas o pólipos mas frecuentes
1. Leiomioma
Quirúrgico si hay hemorragia u obstrucción intestinal
Causa mas común de intususcepción

Malignos: adenocarcinoma, carcinoide, tumor estromal del tubo digestivo y linfoma

1. Adenocarcinoma
Localización: segunda porción del duodeno y yeyuno proximal
Factores de riesgo: consumo dietas ricas en grasa y proteínas animales
Clínica: asintomática, dolor cólico periumbilical, sangrado crónico, distensión y
nauseas como emesis por obstrucción mecánica.
Dx: capsula endoscópica – elección, enteroscopia de doble balón – histológico
Tx: resección amplia + linfadectomia regional
2. Linfomas
Neoplasias solidad de tejido linfoide: Hodgkin y no Hodgkin
Tejido linfoide – MALT (deriva de células T provenientes de zona marginal)
MALT mas frecuentes asociado a enfermedad celiaca
Células B: enfermedad inmunoproliferativa, de zona marginal del MALT (ancianos),
linfoma difuso de células grandes, células del manto, folicular, Burkitt.
Células T: enteropatías – enfermedad celiaca: dolor abdominal, perdida de peso,
diarrea, vómitos.
Enfermedad de cadenas pesadas alfa o de Seligman: socioeconómico bajo,
condiciones inadecuadas de higiene. Producción de proteína IgA de cadena larga
3. GIST
Mesenquimales mas frecuentes. Leiomiosarcomas se ulceran y sangran
Metástasis: melanoma maligno, carcinomas de cérvix, riñón, mama y pulmón
Clínica; hemorragia y obstrucción y deben ser resecados
4. Hemorragia de origen oscuro
Sangrado que persiste o recurre sin una etiología obvia a pesar de endoscopia y
colonoscopia
Dx: capsula endoscópica, CI: estenosis y obstrucción del tubo digestivo
Tx: arteriografía diagnostico – terapéutica (embolización).

Tumores malignos de intestino grueso

Cáncer colorrectal primer lugar dentro de los carcinomas de tubo digestivo en
México y 4to lugar en cáncer en ambos sexos.
 Hombres, antecedentes familiares, >50 años
- Factores asociados a la disminución del riesgo: actividad física, terapia hormonal
en mujeres postmenopáusicas, uso de aspirina y AINES y consumo de frutas y
verduras.
- Factores de riesgo: dieta rica en grasas saturadas, obesidad >75 años, CUCI, Crohn,
ca previo, adenomas colorrectales, ca de mama, poliposis adematosa, genética
(MSH2 y MLH1)
- Detección precoz: análisis anual de sangre oculta en heces (SOH) con base en
guayaco o inmunoquimica + colonoscopia si es positivo. >50 años evitar falsos
positivos (evitar AINE una semana antes, ingesta de carne roja 3 días antes,
vitamina C, no rehidratar). Riesgo intermedio – colonoscopia cada 5 años, >2
familiares con CCR <60 años – colonoscopia cada 5 años desde los 40 años.
- Localización: colon descendente, sigmoides y recto 75%
- Clínica: dolor abdominal, perdida de peso, debilidad, masa palpable
Colon derecho: sangrado oculta en heces, anemia ferropénica
Colon izquierdo: rectorragia, cambios en habito intestinal (estreñimiento)
Complicaciones: obstrucción, perforación y sangrado
- Diagnostico:
Sangre oculta en heces + colonoscopia
Colon por enema: pólipo o tumor “manzana mordida” lesiones >1cm
Colonoscopia – elección + toma de biopsia
Antígeno carcinoembrionario
- Pronostico
Mal pronostico: >12 ganglios estudiados, tumor poco diferenciado, infiltración
linfovascular, obstrucción o perforación.

Tratamiento: resección quirúrgica con

márgenes adecuados 5cm proximal y 5cm
distal e inclusión de ganglios linfáticos.
Ca de ciego, ascendente y ángulo hepático: hemicolectomia derecha
Ca de colon transverso y ángulo esplácnico: hemicolectomia derecha ampliada
Ca de colon descendente y sigma: hemicolectomia izquierda y sigmoidectomia
Quimioterapia: oxaliplatino, fluoropiridinas VO o infusión de 5FU
Estadio T3, T4, N0, N+

Cáncer de recto
Los primeros 4 cm desde el margen anal por encima, competen al canal anal
Siguientes 3 divisiones cada 4cm: tercio inferior, medio y superior del recto
Dx: rectoscopia rígida, colonoscopia, tacto rectal, ecografía endorrectal, RM pélvica
Metástasis: hepáticas, pulmonares
Tratamiento:
1. Resección local por vía anal: tumores T0 – T1 No: <3-4cm, hasta 7-10cm del
margen anal.
2. TAMIS: a través del ano, extracción de la pieza – elección
3. Tratamiento ECI-II (T1.T2, N0) etapa temprana: margen de 5cm del tumor,
resección del sigmoides y recto con todo y mesorrecto y anastomosis con colon
descendente en el recto residual.
4. Resección abdominal: abordaje perineal para completar la disección esfinteriana,
colostomía terminal.
5. Tratamiento ECIII (T3, T4 N0/T1-T4+ N+): neoadyuvancia con quimioterapia y
radioterapia, 70Gy. Posterior a 6 semanas de radiación se hace intervención
quirúrgica.

Cáncer colorrectal hereditario

10% agregación familiar, familiares de primer grado. Pacientes jóvenes
Síndrome de Lynch y poliposis adematosa familiar.
1. Poliposis adematosa familiar: cientos o miles de pólipos adematosos en colon.
PAF herencia autosómica dominante, supresor del gen tumoral APC
- PAF clásica; 100-1000 adenomas, en todo el colon 10-20 años y ca 30-40 años
- PAF atenuada: 10-100 adenomas, colon derecho, 20-30 años, ca 40-50 años
Pólipos <1cm y pueden ser sésiles o pediculados
Riesgo de desarrollo de tumores malignos 100%
Dx: colonoscopia, test genéticos mediante determinación de mutación.
Manifestaciones malignas: tumor duodeno, páncreas, tiroides, hepatoblastomas
No malignas o síndrome de Gardner: alteraciones óseas, problemas dentales,
hipertrofia del epitelio retiniano, quistes sebáceos.
Sigmoidoscopia anual-bianual con inicio 10-12 años y colonoscopia anual o
semestral cuando surjan los primeros pólipos hasta cirugía.
Tumores extracolonicos: endoscopias digestivas altas cada 5 años comenzando a
los 20-25 años, pólipos duodenales cada 6 meses. Escala de Spiegelman I-IV
Tratamiento: extirpación del colon después de la pubertad y antes de los 25 años,
adenomas >1cm con anastomosis ileorrectal con vigilancia cada 6-12 meses o
proctolectomia total con anastomosis ileoanal y reservorio en J – elección
Pólipos duodenales: polipectomia
Pólipos en 10 años 45%
Quimioprofilaxis: AINE o COX-2 (celecoxib) o sulindaco 150-400mg al día
Cáncer colorrectal hereditario no asociado a pólipos o síndrome de Lynch
2-5% de ca colorrectal
Mutaciones de gen hMLH1, hMSH2(tumores uroteliales + frecuente), hMSH6 y
hPMS2
Criterios de Ámsterdam I: 3 familiares con confirmación histológica de ca
colorrectal, 1 de primer grado, 2 generaciones sucesivas afectadas, 1 diagnosticado
<50 años, excluir poliposis.
Dx: análisis genético, colonoscopia
Tx: cirugía ampliada (colectomía total (jóvenes) o resección segmentaria (>60 años)
con anastomosis ileorrectal).

Tratamiento de complicaciones
1. Obstrucción
Colon derecho y transverso: resección y anastomosis primaria (íleon terminal y
colon distal a la lesión)
Colon izquierdo y recto: endoprotesis con guía radiológica que descompriman el
colon, resección primaria sin anastomosis (Hartmann), resección primaria con
anastomosis.
2. Perforación
Hartmann, anastomosis segura (peritonitis localizada, estable y nutrido)
3. Metástasis: metastasectomia
Hepáticas: 50%, resección y quimioterapia
Estadificación: Tc helicoidal trifásica y RM
Tx indicaciones: resección R0, preservación de segmentos adyacentes hepáticos
con buena vascularización, volumen de remanente hepático adecuado.
Metastasectomia con margen de 1mm, hepatectomia
No resección: destrucción local con radiofrecuencia, embolización portar,
hepatectomia en dos tiempos.
Quimioterapia: irinotecan, oxaliplatino, bevacizumab, cetuximab
Cuidados posoperatorios:
Preoperatorio: no necesidad de ayuno ni preparación mecánica de colon
Intraoperatorio: control de fluidos
Posoperatorio: analgesia por catéter epidural, inicio precoz de alimentación oral,
deambulación precoz, fisioterapia respiratoria, uso selectivo de drenajes y evitas SNG.
Seguimiento:
- CEA: cada 3 meses primeros 2 años
- Colonoscopia anual y luego cada 3-5 años
- TAC: cada 6 meses durante 2 años
- ECO: cada 6 meses durante 2 años
.

Patología perianal
Recto – 12 a 15cm (3ra vertebra sacra hasta canal anal)
Conducto anal quirúrgico: anillo anorrectal hasta margen anal 4cm
Esfínter interno: engrosamiento de la musculatura circular
Esfínter externo: estriado y tiene tres porciones: subcutánea, superficial y profunda
Vascularización:
- Hemorroidal superior: continuación de arteria mesentérica inferior, detrás de
recto.
- Hemorroidal media: al lado de iliacas internas y entran abajo del recto
- Hemorroidal inferior_ al lado de arteria pudenda interna, músculos de esfínter
- Drenaje venoso: tercio superior al sistema porta y lo restante a iliacos internos

Enfermedad hemorroidal
Prolapso de estructuras vasculares del canal anal de los mecanismos de sujeción e implica
dilatación de los paquetes hemorroidales en recto y ano.
- Hemorroides externas: tercio inferior del canal anal, debajo de línea dentada
“plexo venoso subcutáneo”
- Hemorroides internas: proximales a la línea dentada cubiertas de epitelio
columnar
Factores de riesgo:
Herencia: tono de esfínter anal
Anatomía del canal anal
Profesión: pie, sentado, esfuerzo físico
Diarrea o estreñimiento
Clínica:
Rectorragia a la defecación, periódica y progresiva
Prurito
Dolor por trombosis
Prolapso
Anemia
Masa palpable por plexos hemorroidales
Clasificación:
I. Sin prolapso (conservador, esclerosis si sangra)
II. Prolapso al defecar, reducción espontanea (ligadura con bandas o esclerosis)
III. Prolapso al defecar y de manera manual, reducción manual (cirugía/ligadura con
banda elástica)
IV. Prolapso persistente, no se puede reducir (hemorroidectomia)
Diagnostico:
Exploración - tacto rectal (posición genopectoral izquierda o de Sims) o valsalva
Anuscopio
Tratamiento:
Externas: baños de asientos, laxantes y anestésicos en pomada <7 días, dieta rica en fibra
Trombosada – hemorroidectomia.

Diagnostico diferencial:
- Ca colorrectal
 - Ulcera rectal solitaria – prolapso rectal (hemorragia leve, expulsión de moco y
dolor). Tx: corrección de prolapso
- Prolapso rectal: descenso circunferencial del recto a través del ano. Diastasis de los
músculos elevadores del ano, fascia endopelvica laxa y debilidad de la musculatura
del esfínter.
Clínica: malestar, prolapso, dificultad para defecar, tenesmo, estreñimiento
Dx: enema opaco y colonoscopia
Tx: rectopexia + sigmoidectomia (D´Hoore) o solas

Absceso perianal
Origen por infección de cripta anal
Clasificación
- Perianal
- Isquiorrectal
- Interesfinteriano
- Supraelevador
Etiología:
- E. Coli
- Bacteroides spp.
- Peptostreptococos
- Estreptococos
- Clostridium spp.
Clínica:
Dolor intenso, tumefacción eritematosa, caliente, fiebre, escalofríos
Diagnostico:
Clínico
Leucocitosis con desviación a la izquierda
TAC
Tratamiento:
Drenaje quirúrgico con herida abierta (incisión, esfinterotomia interna)
Antibióticos solo en inmunodeprimidos, diabéticos, cardiópatas o con sepsis

Fistula anal
Trayecto inflamatorio crónico formado por comunicación entre la mucosa y piel
- Orificio interno: en mucosa
- Orificio externo: piel perianal
Etiología: posterior a drenaje de absceso – infección criptoglandular
Clasificación:
- Simples: no riesgo en aparato esfinteriana “interesfinteriana y transesfinteriana”
- Complejas: conlleva incontinencia “transesfinteriana y supraesfinterianas”
Clasificación de Parks:
- Abajo: formado absceso – fistula interesfinteriana
- Lateral: penetrando esfínter externo y creando absceso Isquiorrectal – fistula
transesfinteriana
 - Arriba: absceso pélvico – fistula transesfinteriana alta
Clínica:
Supuración crónica purulenta, dolor por el acumulo en trayecto fistuloso
Dx:
- Clínico
- Anuscopio y proctoscopia
- Eco endoanal – estudio inicial
Tratamiento:
Fistulotomia – fistula simple
Cierre orificio primario, sellado con fibra, colgajo de avance – fistula compleja sin
incontinencia
Seton + fistulotomia en intervalos – fistula compleja con incontinencia
Sedales laxos
Complicación de cirugía: incontinencia

Fisura anal
Desgarro de piel del anodermo que reviste el canal anal, desde línea pectínea o dentada
hasta el borde anal.
Traumatismo
Clasificación:
- Aguda: desgarro superficial, >6 semanas
- Crónicas: desgarro profundo, triada de Brodie (papila hipertrófica, hemorroide
centinela y fisura anal)
- Origen isquémico: posteriores (estreñimiento), anterior (traumas obstétricos),
anterior y posterior.
- Laterales: múltiples por Crohn, SIDA, sífilis, tuberculosis
Clínica:
Dolor intenso lacerante y tras la defecación, rectorragia
Diagnostico:
Clínico: dolor a la defecación con sangre roja brillante
Exploración: esfínter anal interno, hemorroide centinela
Tratamiento:
Baños de asiento con agua templada, laxantes
Diltiazem tópico al 2% c/12h por 6-8 semanas vs trinitrato de glicerilo tópico
Toxina botulínica 20-25 U en 2 inyecciones.
Quirúrgico: esfinterotomia lateral interna abierta o cerrada

Tumores de canal anal

Mujeres
Clínica: rectorragia, dolor, prurito
Diseminación linfática a ganglios hemorroidales superiores
Factores de riesgo: irritación anal crónica, fisuras, fistulas, leucoplasia, sexo anal y
condilomas
- Ca de células escamosas: VPH 16 y 18, tendencia a ulceración, distales a línea
pectínea. Cribado en VIH, homosexuales y bisexuales VIH negativos <40 años.
- Carcinoma basaloide: proximal a línea dentada – escisión local con margen +
radioterapia
- Melanoma: amputación abdominoperineal o resección local <2mm
- Adenocarcinoma: amputación abdominoperineal

Tumores de ano
Varones y jóvenes
Asintomáticos, dolor y hemorragia
- Ca de células escamosas: ulceración de borde anal, diseminación a ganglios
inguinales. Tx: escisión local amplia o radioterapia
- Enfermedad de Bowen: ca epidermoide in situ – prurito
- Enfermedad de Paget: neoplasia maligna intradérmica de glándulas apocrinas,
mujeres, placa eccematosa – prurito
- Neoplasias intraepiteliales anales: precursoras de ca epidermoide, VPH,
vaporización con laser de CO2 y criocirugía.
- Condilomas anales: VPH por transmisión sexual, tx: ablación local, laser,
radiofrecuencia.

Patología de vesícula biliar

1. Colelitiasis
 Presencia de litos dentro de vesícula biliar.
Tipos de cálculos biliares:
- Colesterol
- Mixtos (colesterol y carbonato de calcio)
- Pigmentarios (bilirrubinato de calcio)
Composición de bilis
- Ácidos biliares (compuestos solubles en agua y sintetizados en hígado)
- Fosfolípidos
- Colesterol
- Bilirrubina
Comida  colecistoquinina (mucosa de intestino delgado)  estimula vesícula biliar 
liberando ácidos biliares  absorción de grasas
Factores de riesgo:
- Mujeres >40 años - Ceftriaxona y somatostatina
- Historia familiar - Edad
- Obesidad - Hipomotilidad de vesícula biliar
- Perdida de peso - Cirrosis hepática, diabetes, Crohn,
- Estrógenos – embarazo dislipidemia
Clínica
Ingesta de colecistocineticos
- Cólico biliar (dolor en epigastrio e hipocondrio derecho con irradiación a escapula
>6h)
- Murphy positivo
- Nauseas, vomito y fiebre
Complicaciones
- Necrosis
- Perforación
- Cólico biliar: calculo obstruye puntos críticos
Diagnostico
- Ecografía, Rx de abdomen (cálculos calcificados)
Tratamiento
- Colecistectomía (temprana 1 a 7 días después de ataque inicial y tardía 2 a 3 meses
después)
Indicaciones: Cálculos >3cm, anomalía congénita con calculo, anemia falciforme,
calcificación vesicular, microlitiasis <3mm, pólipos vesiculares >1cm,
inmunosupresión crónica.
- Ácidos biliares: riesgo quirúrgico y rechazo de cirugía: acido ursodesoxicolico y
acido quenodesoxicolico por 1 a 2 años
- Litotricia biliar extracorpórea: cálculos radiotransparentes <20mm, complicación
cólico biliar, ausencia de SRIS. Mas frecuente en conducto cístico <6h o en el
colédoco. Dx: ecografía, Tx: AINE – cirugía urgente

2. Colecistitis aguda
Inflamación de pared vesicular
 Mujeres 2:1
Etiología: calculo en conducto cístico >6h – E. coli, cirugía, trauma, barro biliar, CPRE,
infección y quemaduras, enfisematosa (varón, diabético, Clostrium perfringens)
Clínica: dolor abdominal, sensibilidad en hipocondrio derecho (signo de Murphy), fiebre y
leucocitosis con datos de SRIS por ingesta de colecistoquineticos.
Ictericia en colecistopancreatitis o síndrome de Mirizzi (fistulización de calculo
vesicular al hepático común o colédoco)
Diagnostico:
Consenso de Tokio 2018. Diagnostico elemento A + elemento B + elemento C
A. Signos locales de inflamación
- Signo de Murphy
- Hipocondrio derecho masa/dolor/sensibilidad
B. Síntomas sistémicos de inflamación
- Fiebre
- Elevación de PCR
- Aumento del recuento de glóbulos blancos
C. Hallazgos de imagen
- Imagen característicos de colecistitis aguda
Analítica: alteración de bilirrubina, amilasa, creatinina y coagulación, PCR
Ecografía: engrosamiento de pared vesicular >5mm, liquido perivesicular, alargamiento
vesicular 8cm axial y 4cm diametral, lito encarcerado, imagen de “doble riel”
Gammagrafía con HIDA: exclusión vesicular y signo de RIM “aumento de radioactividad
alrededor de fosa vesicular”
Clasificación de severidad
- Grado l: inflamación leve, bajo riesgo quirúrgico
- Grado ll: leucocitosis >18.000, masa palpable en HD, >72h, inflamación local
- Grado lll: afección cardiovascular, neurológica, respiratoria, renal (creatinina >2),
hepática (INR>1.5), hematológico (plaquetas <100.000)
Diagnostico diferencial:
- Ulcera perforada, apendicitis aguda, obstrucción intestinal, cólico renal, colangitis,
Pielonefritis, hepatitis aguda, hígado congestivo, angina de pecho.
Tratamiento:
Medico: aporte de líquidos, analgésicos (meperidina o AINE – 75mg de diclofenaco) y
antibióticos:
I: Levofloxacino 500mg c/24h, Ciprofloxacino 250-750mg c/12h, cefotiam, cefcapene,
ampicilina con sulbactam
ll: piperacilina/tazobactam 4-500mg c/6-8h, ampicilina/sulbactam, cefmetazole, cefotiam,
oxacefem
Illl: ceftriaxona 1-2g c/12h, ceftazidima 1g c/8-12h, cefepime, aztreonam, metronidazol
500mg c/8h
Quirúrgico: colecistectomía abierta o laparoscópica, cirugía urgente (colecistitis alitiasica o
enfisematosa).
Complicaciones:
 - Íleo biliar: obstrucción mecánica intestinal por calculo biliar impactado en íleon
terminal que migra de vía biliar a través de fistula bilioenterica.
Mujeres de 65-75 años
Rx: aire biliar, dilatación de intestino delgado con niveles hidroaereos
Tx: enterolitotomia (localización del calculo y extracción) o colecistectomía
- Colecistitis crónica: + frecuente, cólico biliar en hipocondrio derecho, intolerancia
a fritos o grasas, nauseas y vomito.
Tx: colecistectomía programada
- Colecistosis hiperplasica: anormalidades degenerativas de la vesícula biliar,
proliferación de tejidos normales y depósitos de lípidos en la pared vesicular.
Adenomiomatosis y colesterolosis, se pueden formar pólipos.
- Coledocolitiasis: cálculos migrados de vesícula, formarse de novó (bilirrubinato
cálcico). Cólico biliar ictericia obstructiva, colangitis ascendente o pancreatitis.
Dx: ecografía abdominal o colangio-RM o CPRE
Tx: CPRE, colecistectomía laparoscópica fracaso de CPRE (VBP >15-20mm)
Transcitico: cálculos pequeños y cístico dilatado
Coledocotomia y coledocorrafia: cálculos múltiples con colédoco dilatado
Esfinteroplastia: catéter no pasa por la papila de Váter por calculo impactado
Criterios de CPRE:
- Clínica de colangitis
- Bilirrubina total >4mg/dl colecistectomía o >8cm con
- Litiasis en la VBP por ecografía colecistectomía

- Bilirrubina total 1.8-4mg/dl - Laboratorio hepático alterado

- Dilatación de la VBP por - Edad >55 años
ecografía: >6cm sin - Clínica de pancreatitis biliar
Colangitis
Infección de vía biliar
Etiología:
- Coledocolitiasis
- Estenosis benigna posquirúrgica
- Tumores de vía biliar
- Pancreatitis crónica
- Pseudoquiste pancreático
- Divertículo duodenal
- Infección por parásitos
Entrada: vía portal, ascendente por duodeno, linfática o sistémica por arteria hepática.
Clínica: triada de Charcot (ictericia, dolor en hipocondrio derecho, fiebre intermitente)
Colangitis supurativa aguda: >70 años, pentada de Reynolds (triada de Charcot, shock,
obnubilación)
Dx: leucocitosis y hemocultivos + por E. Coli o Bacteroides fragilis
Definitivo: un A + B + C
A. Inflamación sistémica: fiebre y/o escalofríos + datos de laboratorio (leucocitos y
PCR)
 B. Colestasis: ictericia + datos de laboratorio PFH alterada (GGT, AST, ALT)
C. Colestasis (dilatación biliar + evidencia de etiología por imagen)
Criterios de Tokio 2018
Grado lll: inicio de la disfunción de al menos uno de los siguientes:
- Disfunción cardiovascular: hipotensión (Tx: dopamina >5mg/kg por min)
- Disminución del estado de alerta
- PaO2/FIO2 >300
- Oliguria, creatinina >2mg/dl
- TP-INR >1.5
- Plaquetas >100,000
Grado ll: dos de las siguientes: drenaje biliar primario + antibióticos + MG
- Leucocitosis >12,000 o <4,000
- Fiebre >39ºC
- Edad >75 años
- Bilirrubina total >5mg/dl
- Hipoalbuminemia <LLN*0.7
Grado l: no cumple criterios de las otras dos: antibióticos y medidas de soporte
general
Tx: CPRE o descompresión urgente + antibióticos

Síndrome poscolecistectomia
Síntomas después de la colecistectomía por alteración de la vía biliar extrahepatica
Clínica: cólico biliar episódico en epigastrio e hipocondrio derecho 24-48h, nauseas y
vomito.
Dx: CPRE
Dx diferencial: Coledocolitiasis, estenosis de vía biliar, muñón cístico largo, estenosis ODDI

Tumores hepatobiliares
1. Tumores hepáticos benignos
- Adenoma hepatocelular
Lesión circunscrita, blanda y de color claro
Localización: lóbulo derecho por mayor vascularización
Mujeres en edad fértil y consumo de anticonceptivos orales, galactosemia
Clínica: dolor abdominal inespecífico, masa palpable, shock hipovolémico
Dx: ecografía, TC, arteriografía hepática
Tx: suspender AO, resección quirúrgica
- Hiperplasia nodular focal
Respuesta celular regenerativa a arterias distroficas aberrantes
Mujeres en edad fértil
Dx: arteriografía, RM o TC
Dx diferencial: adenomas, hepatocarcinoma
- Hemangiomas
Solidos + frecuentes
 Mujeres
Dx: ecografía (imágenes hiperecogenicas), elección - RM
Tx: cirugía si es muy grande
2. Tumores benignos de vía biliar
- Quistes coledocianos:
5 tipos
Tipo l: mas común, dilatación fusiforme del colédoco hasta el hepático común
Clínica: colangitis
Dx: colangiografia
Tx: resección + hepaticoyeyunostomia
- Enfermedad de Caroli:
Dilatación congénita de conductos Intrahepaticos se asocian a cálculos, estasis
biliar, fibrosis hepática
Clínica: colangitis + sepsis en adolescencia o adultos jóvenes
Complicaciones: insuficiencia hepática, amiloidosis, colangiocarcinomas
Dx: ecografía
Tx: resección, tubos Intrahepaticos y antibioticoterapia (trasplante hepático)
3. Tumores malignos de hígado y vía biliar
- Angiosarcoma
Originado en las células del revestimiento endotelial de las sinusoides hepáticas
Dióxido de Torio, arsénico, cloruro de vinilo
Clínica: síndrome constitucional, masa hepática, anemia microangiopatica y
trombopenia
Tx: resección completa
- Tumores metastásicos:
+ frecuentes del hígado
Ca de colorrectal, pulmonar, mama, melanoma
Clínica: dolor en hipocondrio derecho, colestasis disociada, aumento de fosfatasa
4. Tumores malignos de vía biliar y vesícula biliar
- Colangiocarcinomas
Células epiteliales de los conductos biliares Intrahepaticos o extrahepaticos
Segundo tumor + frecuente de hígado
Esclerosante – adenocarcinomas
Clasificación:
Intrahepaticos (posterior a las ramas de segundo orden de conductos hepáticos)
Poco frecuente, >65 años, varones, síntomas constitucionales e ictericia. Dx:
colangiografia y TC. Tx: resección hepática
Extrahepaticos
 Hiliar o de Klatskin: en hepático común
 Perihiliar – clasificación de Bismuth Corlette:
I: conducto hepático común hacia la confluencia
ll: hepáticos
lla: hepáticos y rama hepática derecha
lllb: hepáticos y rama hepática izquierda
 lV: confluencia y ambas ramas hepáticas
Resección de tumor + reconstrucción bilioenterica Y de Roux + radioterapia
 Distal (cabeza de páncreas y ámpula de váter y difuso): ictericia, perdida de peso,
hemorragia digestiva alta. Tx: duodenopancreatectomia cefálica o Whipple
Patrones de crecimiento: Intraductal  distal  mejor pronostico, periductal 
perihiliar  peor pronostico, formadores de masa  intrahepatico
 Difuso
Factores de riesgo: obesidad, masculino >65 años, colangitis esclerosante, quiste
de colédoco, cirrosis hepática, infección por VHC, VIH, VHB, diabetes, tabaquismo.
Clínica: Ictericia, prurito, coluria, acolia, síndrome constitucional
Diagnostico: PFH (Bilirrubina total >10mg/dl, GGT, fosfatasa alcalina), marcador
19.9, AFP, ACE. Ecografía de hígado y vías biliares: dilatación de vía biliar, Doppler
TAC abdominal, RM con gadolinio, CPRE, US endoscopia por toma de biopsia.
Diseminación: vía linfática en ganglios del ligamento hepatoduodenal y tronco
celiaco.
Metástasis: ganglios, pulmón e hígado
Tratamiento: cirugía
Prevención bacteriana, nutricional, hemostática, función renal y hepática.
Intrahepatico: resección hiliar + Linfadenectomia + resección hepática en bloque
Perihiliar: resección amplia del conducto biliar + linfadectomia + hepatectomia der
o izq.
Distal: duodenopancreatectomia cefálica + linfadectomia
Trasplante hepático: biopsia positiva, estenosis mas polisomia, estenosis maligna.
Paliativos: prótesis, quimioterapia (5FU y gemcitabine)y radioterapia
5. Tumores de vesicular biliar
- Benignos: raros y asintomáticos, papilomas, adenomas, fibromas y de células
granulares.
- Carcinoma vesicular
+ frecuente del sistema biliar
Mujeres >65 años
Factores de riesgo: obesidad, colelitiasis, CCL, vesícula en porcelana, pólipos
vesiculares, quistes biliares, salmonella, H. pylori
Clínica: dolor en hipocondrio derecho, nauseas, vomito, perdida de peso, ictericia
Dx: ecpgrafia abdominal
Tx: colecistectomía radical + linfadectomia

Insuficiencia hepática
Cirugía de hipertensión portal: anastomosis portocava o mesocava en H.
Trasplante hepático: en enfermedad hepática terminal con complicaciones
(encefalopatía), Child B o C, se emplea el modelo de la enfermedad hepática terminal
Criterio mínimo para que un paciente con cirrosis hepática entre a la lista de espera de
trasplante hepático es que tenga 10 puntos en escala MELD o complicaciones (ascitis, PBE,
encefalopatía, atresia de vías biliares en niños.
Colangiocarcinomas no es indicación de trasplante
Formula de MELD
MELD SCORES: 9.6 Ln (creat) + 3.8 Ln (bili) + 11.2 Ln (INR) + 6.4
Contraindicaciones de trasplante:
Absolutas: enfermedades sistemicas graves, bacterianas o micosis extrahepaticas,
anomalias congenitas, tumor metastasico, adiccion al alcohol.
Relativas: >70 años, VHB, trombosis portal, sepsis biliar, hipoxia grave, VIH
Compatibilidad ABO y de tamaño, no se necesita compatibilidad HLA, donante cadaverico
o vivo (hemihigado derecho en el adulto).
Tratamiento inmunosupresor: ciclosporina, prednisona, tacrolimus y acido micofenolico.
Rechazo agudo: bolos de 6 metilprednisolona
Complicaciones:
Posoperatorias: disfuncion renal, infecciones (1º mes herida, orina, cateteres y 2º mes por
inmunosupresores)
Hepaticas: compromiso vascular, fallo de anastomosis biliar o rechazo, hepatitis
colestasica fibrosante.
Rechazo del trasplante: contra epitelio biliar y enotelio tanto venoso como arterial
- Hiperagudo o fulminante:anticuerpos preformados del paciente como sistema
ABO, obstruccion del endotelio sinusoidal. Clinica: disminucion de proteinas,
aumento de transaminasas y encefalopatia.
- Agudo: 4-14 dias posoperatorio, CDA>CD8 es reversible con corticoide
- Cronico: desaparicion de conductos biliares, en colangitis esclerosante. Tx:
tracolimus
Enfermedades no recurrentes: hepatitis cronica autoinmunitaria, colangitis
esclerosante primaria, enfermedad de Wilson y deficit de alfa-1 antitripsina

Tumores del pancreas exocrino

1. Neoplasias quisticas
- Neoplasia quistica serosa: “esponja o panal de abeja”, recubiertos de epitelio
plano o cuboidal. Rx: aspecto estrellado, liquido claro y poco espeso. BAFF
- Neoplasia intraepitelial pancreatica: precursora mas frecuente, se encuentra en
adenocarcinoma de pancreas.
- Neoplasia mucinosa papilar intraductal: crece hacia los conductos (conducto
rincipal, mixtos, rmas secundarias) – cabeza de pancreas. Dx: BAFF – reseccion
- Neoplasia quistica mucinosa: en mujeres, multiloculares y papilares recubiertas
por celulas cilindricas y caliciformes. Rx: cascara de huevo con liquido mucoide –
BAAF. Tx: quirurgico
Clinica: dolor abdominal, masa, ictericia, perdida de peso, dispepsia, hemorragia
 Dx: TC y ecoendoscopia de eleccion

2. Carcinoma de pancreas
Tumor de celulas del ducto pancreatico.
Ca mas letal
Localizacion: cabeza de pancreas (4-5cm)
Mutacion del gen KRAS y p53. Sobrevida de 5 años
Tipo: adenocarcinoma ductal
Metastasis: ganglios linfaticos e higado
Factores de riesgo: herencia, tabaquismo, alcohol, obesidad, H. pylori, VHC y VHB
Clinica: perdida de peso, dolor epigastrico sordo con irradiacion a dorso que se
acentua en supino, triada clasica (perdida de peso, dolor abdominal e ictericia),
vesiculas palpables – signo de Courvoisier Terrier positivo, sindrome
paraneoplasico, Cushing
Dx:
- Masrcadores tumorales: CA-19.9 >100U/I
- TAC helicoidal con contraste– eleccion
- CPRE: diagnostico y terapeutica
- Ultrasonido endoscopico
Tx:
- Tumores resecables: en cabeza de pancreas – duodenopancreatectomia cefalica
(operación de Whipple – 3 anastomosis: pancreatcoyeyunal, hepaticoyeyunal,
duodenoyeyunal), pancreatectomia total, pancretectomia distal.
- Tumores boderline: (existe involucro vascular, existe duda de enfermedad
metastasica y ECOG) – quimioterapia (SFU, irinotecan, oxaliplatino)
- Tumores ireesecables: quimioterapia con gemcitabina y erlotinib, bloqueo celiaco
para el dolor, cirugia paliativa (anastomosis o derivacion quirurgica biliodigestiva
con hepatico comun o coledoco)

3. Sindrome de Zollinger-Ellison
50% maligno
- Control de tumor: gastrectomia total (jovenes) – procedimiento de Whipple, en
cola de pancreas el tratamiento es pancreatectomia distal + esplenectomia
- Control de hipersecrecion: reseccion quirurgica del tumor, gastrectomia total con
anastomosis esofagoyeyunal

Pancreatitis aguda
Etiologia: litiasis biliar, alcohol (5 años con ingesta de 4-5 tragos diarios), idiopaticas
(microlitiasis), hipertrigliceridemia (>1000mg/dl), farmacos (tetraciclinas,
metronidazol, nitrofurantoina, sulfonamidas, diureticos, esteroides) y traumas (CPRE).
 Patologia:
Activacion de tripsina  activa fosfolipasa A2 y elastasa  destruten membrana
celular  edema intrapancreatico  necrosis de celulas acinares  SRIS
Clinica:
- Dolor epigastrico irradiado a espalda, nauseas y vomito
- Valores de lipasa y amilasa 3 veces el valor superior limite
- Alteraciones estructurales en imagen en pruebas de imagen
Abdomen doloroso, distendido, disminucion de ruidos hidroaeres, nodulos
eritematosos (necrosis grasa), equimosis en flancos (signo de Grey-turner), cambio de
coloracion en conducto inguinal (signo de fox) y en area umbilical (signo de Cullen)
Dx direncial: ulcera peptica, colico biliar, colico renal, colecistitis, colangitis e infarto
Causas de hiperamilasemia: carcinoma de pancreas, traumatismos pancreaticos,
insuficiencia renal, enfermedades de glandulas salivales, quemados, cetoacidosis
diabetica, embarazom trasplante ranal, trauma cerebral, perforacion de ulcera,
obstruccion intestinal o infarto.
Dx:
- Tripsina serica, tripsinogeno en orina, leucocitosis, hipocalcemia, aumento de
bilirrubina y fosfatasa alcalina
- Ecografia abdominal y TAC (primeras 24h y posterior 72-120h), RM, CPRE (primeras
72h si la causa es litiasis)
Clasificacion de Balthazar
Proceso inflamatorio visto en la TAC
- Pancreas normal 0
- Crecimiento focal o difuso 1
- Inflamacion o grasa pancreatica 2
- Colección liquida intra o extra pancreatica 3
- Colección liquida multiple >2 y/o gas peritoneal 4
Necrosis del pancreas vista en TAC
- Sin necrosis 0
- <30% pancreas con necrosis
- 30-50% pancreas con necrosis
- >50% pancreas con necrosis
Indice de severidad
- Leve: 0-3
- Medio: 4-6
- Alto >7
Pronostico:
90% pancreatitis edematosa
10% pancreatitis necrotizante

Criterios de Ranson:
Ingreso: edad >55 años, leucocitos >16,000, hiperglucemia >200mg/dl, LDH >400UI/I, GOT
>250UI/I
A las 48h: Hto >10%, deficit de liquido >4l, calcio <8mg/dl, PO2 <60mmHg, BUN >5mg/dl,
albumina <3.2g/dl
Criterios de severidad por Atlanta (clasificacion de Marshall modificados >2)
Leve: paciente sin datos de severidad, no complicaciones locales
Moredamente – severa: datos de severidad que se resuleven antes de 48h, liquido
peripancreatico o necrosis pancreatica esteril
Severa persistente: manifestaciones >48h, necrosis pancreatica
Criterios de marshal modificados
Sistema 0 1 2 3 4
organico
Respiratorio >400 301-400 201-300 101-200 <100
PaO2/FiO2
Creatinina <1.4 1.5-1.8 1.9-3.6 3.7-4.9 >5
serica
TAS mmHg >90 <90 <90 sin <90 con pH <90pH >7.2
responde respuesta 7.2-7.3
liquidos liquidos

Tratamiento:
- Soporte, reanimacion con cristaloides (disminuir necrosis) y analgesia, dieta liquida
- Sonda nasogastrica – presencia de vomito, dolor desaparece de 2-4 dias
- Nutricion enteral con sonda nasoyeyunal (etiologia alcoholica) si hay ileo debe usar
parenteral
- Requirimientos nutricionales: 25-35kcal/kg/dia
- Heparina de bajo peso molecular prevenir tromboembolismo pulmonar
- Insulinoterapia en hiperglucemia
- Antibioticoterapiaa solo en en signos de infeccion SRIS – BAAF y exemen de Gram y
cultivo e iniciar con imipenem o quinolona, profilaxis antibiotica si se realiza CPRE
- Inidcaciones de cirugia: necrosis pancreatica infectada por TAC-PAAF –
necrosectomia limitada + lavado abundantes por drenajes y laparotomia cerrada y
necrosis no infectada – sindrome compartimental
- Colecistectomia – pancreatitis litiasica aguda
- Cirugia urgentye: pancreatitis esteril, necrosis infectada confirmada por puncion y
cultivo – necrosectomia y drenaje + antibioticos por laparotomia media

Pancreatitis cronica
Proceso inflamatorio cronico que conduce a lesiones fibroticas permanentes y perdida
progresiva del parenquima exocrino y endocrino.
Etiologia: alcoholismo cronico, herditarias, autoinmunitarias, tropicales, obstructivas,
idiopaticas 25%.
Clinica: dolor con alimentos, perdida de peso (perdida del 90% de funcion exocrina),
esteatorrea y deficit de B12, intolerancia a glucosa y diabetes mellitus, calcificaciones
pancreaticas.
Diagniostico: ecoendoscopia con biopsia, CPRE, TAC, RM (atrofia y calcificaciones,
dilatacion del Wirsung). Grasa fecal, elastasa fecal y test del pancreolauryl.
Complicaciones:
- Obstruccion del coledoco por fibrosis e inflamacion repetida – elevacion de
fosfatasa alcalina, presenta dolor abdominal e ictericia. Dx: TC y tx: cirugia
- Obstruccion duodenal: produce vomito y dolor abdominal superior, perdida de
peso. Dx: transito gastroduodenal y tx: reposo abdominal, SNG y NTP.
- Pseudoquiste pancreatico
- Fistula pancreatica: hacia mediastino o cavidad abdominal y produce ascitis o
derrame pleural- disrupcion del conducto pancreatico
- Trombosis de la vena esplenica: afectacion de intima venosa o compresion
extrinseca, produce estasis sanguinea y trombosis. Hipertension portal izquierda
con varices esofagicas y gastricas – hemorragia digestiva. Dx: angiografia arterial
en fase venosa. Tx: esplenectomia
- Adenocarcinoma pancreatico
Tratamiento:
- Abandonar ingesta de alcohol y tabaco
- Administracion de enzimas pancreaticas – esteatorrea
- Evitar antiacidos que lleven calcio y magnesio
- Quirurgico:
Indicaciones: dolor persistente e incontrolable, ictericia obstructiva,
complicaciones.
Dilatado >7mm sin tumoracion inflamatoria – tecnica derivativa y con tumoracion
– reseccion.
<7 mm con tumoracion – reseccion + derivacion y sin tumoracion – derivativa
- Cirugia descompresiva: pancreaticoyeyunostomia laterolateral de Puestow o de
Frey: conduto Wirsung dilatado difuso o esfinteroplastia: obstriccion focal del
orificio ampular.
- Cirugia resectiva: pancreatitis limitadas – pancreatectomia parcial, pancretitis
extensa – pancreatectomia subtotal
- Abalacion de la transmision neuronal: bloqueo o neurolisis del plexo celiaco o
esplacnicectomia toracoscopica.
Pancreatitis autoinmune: exitencia de pancreatitis aguda de repeticion o ictericia
recurrente, incremento de inmunoglobulina IgG4. En imagen hay agrandamiento del
pancreas, aumento de la cabeza de pancreasformado por pseudotumores, infiltrados
linfoplamocitarios y fibrosis. Tx: corticoides 2-4 semanas con dosis de 40mg/dia.
Pseudoquiste pancreatico
Complicacion de pancreatitis aguda
Aparece en las primeras 48h por reaccion exudativa por el proceso inflmatorio
pancreatico. En interior o proximidades del pancreas. 50% resolucion espontanea
Etiologia: pancreatitis cronica
Patogenia: dirupcion del ducto pancreatico
Atlanta: >4 semanas es pseudoquiste y <4 semanas colección peripancreatica
Localizacion: 85% en cuerpo y cola
Clinica: dolor abdominal, obtruccion biliar o duodenal, infeccion, rotura o hemorragia.
Tratamiento: >6 semanas
- Drenaje endoscopico guiado por ultrasonografia (unicos y pequeños)
- Quistogastrostomia o quistoduodenostomia (localizados en cola, multiples y
grandes)
- Laparotomia urgente: rotura

Cicatrizacion
1. Fase inflamatoria: respuesta inicial, la duracion depende del grado de
contaminacion y daño tisular. Vasocontriccion transitoria – vasodilatacion –
aumento de permeabilidad capilar – migracion de celulas inflamatorias – liberacion
de cininas, histamina y prostaglandinas.
2. Epitelizacion: comienza a las 24h, migracion de celulas de la capa basal de
epidermis a la herida
3. Fase celular o neoformacion vascular: 48-72h celulas mesenquimales
pluripotenciales migran a herida – fibroblastos. Los factores liberadores por
plaquetas y macrofagos – neovascularizacion.
4. Fase proliferativa y sintesis de colageno: 5º-3º semana sintesis activa de colageno y
proteoglucanos. Contraccion de herida por miofibroblastos.
5. Fase de remodelado: 2º-3º semana: destruccion del colageno por colagenasa,
incremento de fuerza y resistencia.
Uso de factores de crecimiento – factor de crecimiento epidermico (EGF) las
constituyen el ectodermo, como cornea, epidermis, higado y pancreas.
Tipos de heridas en cirugia:
- Limpia: cirugia sin infeccion o inflamatoria, no apertura gastrointestinal o urinaria,
cierre primario.
- Limpia-contaminada: cirugia con apertura del tracto respiratorio, gastrointestinal o
urinario.
- Contaminada: violacion de asepsia y antisepsia, contacto con orina o bilis
infectada, herida traumatica reciente.
- Sucia: heridas traumaticas no recientes con desvitalizacion tisular
Tipos de cicatrizacion:
- Primera intencion: heridas limpias, aproximacion inmediata con sutura
- Segunda intencion: cicatrizacion espontanea, sin afrontar bordes de herida de
manera mecanica.
- Tercera intencio: herida se cierra despues de un periodo de cicatrizacion
secundaria.
Tratamiento:
- Primera intencion: suturas
- Segunda intencion: heridas muy contaminadas, trayectos irregulares, mordeduras
humanas y animales con tratamiento antibiotico (amoxicilina-acido clavulanico),
desbridamiento, eliminacion esfacelos y cuerpos extraños, drenaje de colecciones
purulentas, se añade antibiotico y profilaxis antitetanica.
- Tercera intencion: heridas de segunda intencion se suturan en 4-5 dias, haciendo
escision o maniobra de Friederich (extirpacion de 2 o mas mm de borde cutaneo)
Aplicación de presion negativa (sistema VAC) sobre el lecho de una herida,
eliminando liquido extravascular mejorando la perfusion tisular, aceleracion del
tejido de granulacion.
Factores que afectan la cicatrizacion:
- Locales: riego sanguineo, infeccion, tamaño de herida, male tecnica de sutura a
tension, movilidad excesiva, restos necroticos, aplicación de medicamentos y
sustancias quimicas en herida.
- Generales: edad, estadi nutricional, deficit de vitaminas (C, A), corticoides,
citotoxicos, diabetes, sepsis, uremia, shock, neoplasias.
Cicatrizacion patologica:
- Hipertrofica: desarrollo excesivo de miofibroblastos, retraccion, no sobrepasa los
limites de cicatrizacion. Tx: z-plastia
- Queloide: exceso de colageno, rebasa limites de piel sana, en region preesternal y
espalda, raza negra. Tx: infiltracion intralesional de triamcinolona, presoterapia,
laminas de silicona, colchicina oral.
- Dolorosa: formacion de neuromas, infiltracion de anestesicos locales

Mordeduras de serpientes
Localizacion: pies y tobillos
Varones
- Viperidae, crotalinae (crotalus-cascabel, agkistradon-mocasin de agua, bothrops-
nauyaca)
- Elapidae (micrurus-coralillo)
- Heloderatidae (escorpion o monstrou de Gila)
Clinica:
Locales: orificios cutaneos de inserción, dolor, eritema, edema, equimosis, sangrado
Sistematico: nauseas, vomito, taquicardia, sudoracion, dolor abdominal y toracico,
somnolencia, perdida de consciencia, hematuria, hipotension.
Sustancias neurotoxicas – acetilcolinesterasa: paralisis muscular, insuficiencia
respiratoria.
Sustancias cardiotoxicas: taquicardia, bradicardia, hipotension
Enzimas – fosfolipasa A2: anticoagulantes, histoliticas, hemoliticas, mionecrosis
Fibrinogenasas y trombosepentina: coagulacion intravascular diseminada
Cascabel: edema, parestesia, equimosis, bulas, nauseas, hipotension, oliguria, CPK
elevada, anemia, prolongacion de tiempos de coagulacion.
 Coralillo: paralisis muscular, y musculos respiratorios, paralisis de musculos
extraoculares, hiporreactividad pupilar, ptosis palpebral, disfonia, afeccion de
musculos facuales y masticacion, calambres musculares, fasciculaciones, confusion.
Signos de envenenamiento: cantidad de veneno inoculado, regioan afectada, numero
de mordidas, estado de salud de la serpiente.
Diagnostico:
Cultivo de herida
Biometria, tiempos, quimica
Gasometria
Examen de orina
Clasificacion por grado de envenenamiento por crotalidos (Cristopher y Rodning)
0. Sin envenenamiento, huella de colmillo, manifestaciones generales
1. Envenenamiento leve, edema >10cm, hiperemia de 2-12cm, lab normal
2. Envenenamiento moderado, 15-30cm, manifestaciones sistemicas
3. Envenenamiento grave, de 30cm con datos sistemicos, laboratorio anormal
4. Muy grave, eritema en toda extremidad, datos sistemicos, falla multiple
Tratamiento:
Aplicar hielo, de forma intermitente, inmovilizar, retirar anillos y pulseras, traslado
inmediato, reducir actividad, lavado de herida, bandas de presion 50-70mmHg
Administrar analgesia (opioides), toxoide antitetanico, no antibiotico, favoterapia
(Antivipmyn y anticoralym)
Mordedura de coralillo
- Leve: 1º hora: 2 viales IV diluido en 100ml de suero salina, vigilancia de 24h y si no
hay control 2 viales IV en la siguiente hora
- Moderado: 5 viales IV diluido en 100ml de suero salina, vigilancia de 24h y si no
hay control 2 viales IV en la siguiente hora
- Grave: 8 viales IV diluido en 100ml de suero salina, vigilancia de 24h y si no hay
control 2 viales IV en la siguiente hora
Mordedura de cotralidos:
0. observacion, controles de coagulacion cada 12h por 24h
1. 3 a 5, 4 viales diluidos en 100-250ml se suero salino al 0-9%, vigilancia 24h
2. 6 a 10, 5 viales diluidos en 100-250ml se suero salino al 0-9%, vigilancia 24h
3. 11 a 15, 6-8 viales diluidos en 100-250ml se suero salino al 0-9%, vigilancia 24h
4. 20 a 30, 25 viales diluidos en 100-250ml se suero salino al 0-9%, vigilancia 24h
Efectos adversos: hasta 3 semanas de aplicación se tratan con hidrocortisona y
antihistaminicos; hipersensibilidad cutanea, broncoespasmo, angioedema, choque
anafilactico, fallo organico, enfermedad del suero
Complicaciones:
Tromboflebitis, necrosis cutanea, hemorragia, sindrome del tunerl carpiano,
rabdomiolisis, insuficiencia renal

Esquema de tratamiento de las mordeduras animales:

 - Perro (pasteurella canis, staphylococcus aureus, bacteroides SP) –
amoxicilina/acido clavulanico 875/125mg cada 12h, vacuna antirrabica
- Gato (pasteurella multocida, staphylococcus aureus) - amoxicilina/acido
clavulanico 875/125mg cada 12h
- Rata (spirillium minus, streptobacilus moniliformis) – penicilina G 2 millones UI
cada 4 horas
- Humano (streptococcus viridians, staphylococcus epidermidis) - amoxicilina/acido
clavulanico 875/125mg cada 12h por 5 dias
- Reptiles (aeromonas hydrophila, enterobacter agglomerans) – desbridacion
quirurgica + ciprofloxacino 400mg IV cada 12h

Complicaciones posoperatorias generales

Riesgo quirurgico: valoracion preoperatoria
Sistema de clasificacion ASA
- Clase l: paciente saludable no sometido a cirugia electiva
- Clase ll: paciente con enfermedad sistemica leve, controlada y no incapacitante
- Clase lll: paciente con enfermedad sistemica grave, no incapacitante, ejemplo:
cardiopatia grave, diabetes mellitus no compensada con alteraciones vasculares
sistemicas, insuficiencia respiratoria
- Clase IV: enfermedad sistemica grave e incapacitante, amenaza constante para la
vida, ejemplo: IC, Insuficiencia respiratoria, renal grave, angina persistente,
diabetes descontrolada con afeccion a organo.
- Clase V: enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no es >24h
Profilaxis antibiotica: en induccion anestesica 30 o 60min antes de la incision, DU
Cefalosporina de 1º generacion: cirugias que no comprometen via digestiva, biliar,
pancratica. Indicados en cirugia limpia-contamida y contaminada.
- Cirugia gastroduodenal: cefalotina 1-2g
- Tracto biliar: cefalotina, ceftriaxona 2g o amoxicilina 2g
- CPRE: ciproflocaxino 400mg
- Apendicectomia no complicada: cefalotina + metronidazol 500mg
- Intestino delgado sin obstruccion: cefalotina
- Intestino delgado con obstruccion: cefalotina + metronidazol
- Colorrectal: cefalotina + metronidazol o ceftriaxona + metronidazol o ertapenem1g
- Hernioplastia: cefalotina
- Trasplante de higado: pieracilina/tazobactam 3.375g o cefotaxima + ampicilina
- Trasplante de pancreas: cefalotina, fluconazol 400mg
1. Fiebre operatoria:
- Infecciosa
- No infecciosa
Preoperatorio o posoperatorio inmediato: infeccion preexistente, manipulacion de
material purulento, reaccion transfusional, reaccion medicamentosa adversa,
hipertermia maligna
Posoperatorio 24h: atelectasia, infeccion de herida como fascitis necrotizante
 Posoperatorio 24-72h: compiicaciones respiratorias o flebitis
Posoperatorias >72h: infeccion urinaria, de herida, absceso intraabdominal, TVP
2. Hematomas:
Hematomas grandes – drenan
Pequeños y tardios – conservadora
3. Seromas:
Diseccion en areas proximales a territorios linfaticos (amputacion
abdominoperineal o mastectomia radical) – puncion aspiracion, cateter de drenaje
4. Infeccion de sitio quirurgico: 2ª causa de infeccion quirurgica
- Superficial: piel y tejido celular subcutaneo, 30 dias despues hay eritema, dolor
- Profunda: fascia y pared muscular, 30 dias a 1 año (protesis), deshiscencia de
herida.
- Organo o espacio: 30 dias a 1 año, hay drenaje purulento
Etiologia: staphylococcus aureus o estreptococos (no tracto biliar y gastrointestinal),
gramnegativos y anaerobios
- Precoz: 24-48h estreptococo del grupo A (fascitis necrotizante), clostridium
(gangrena)
- 4-6 dias estafilococos
- >7 dias: bacilos gramnegativos y anaerobios
Clinica: eritema, dolor, fiebre (5º-10º dia)
Tratamiento: apertura de herida y drenar material purulento, antibioticos profilactico
una sola dosis al iniciar la anestesia, lavado quirurgico de 2 a 5 minutos con agente
antiseptico.
5. Fascitis necrotizante
- Streptococcus pyogenes
- Factores de riesgo: diabetes mellitus, alcoholismo, inmunosupresion, obesidad,
glucocorticoides, heridas cutaneomucosas, traumatismos local, venopuncio
- Clasificacion: tipo l(anaerobias, enterobacterias) y tipo ll(s. pyogenes)
- Clinica: extension de lesion de la piel, eritema, tumefacta, caliente, brillante,
cambios de coloracion, piel rota por ampollas y gangrena cutanea, zona afectada
indolora, shock toxico (hipotension, IRA, trombocitopenia, coagulacion
intravascular diseminada, elevacion de transaminasas y bilirrubina, distres
respiratorio, eritema difuso)
- Diagnostico: clinico y microbiologico, test finger, biopsia por congelacion
Laboratorio: lecocitosis con desviacion a izquierda, hipoalbulinemia,
trombocitopenia, azoemia, hipocalcemia, aumento de CPK, bilirrubina, anemia,
PCR, glucemia
Imagen: radiografia (edema en partes blandas), TAC y RM
- Diagnostico diferencial: miositis estreptococica anaerobia, piomiositis, gangrena de
Meleney, gangrena de Fournier.
- Indicador analitico de riesgo: riesgo bajo <5, riesgo medio 6-7, riesgo alto >8
PCR: <150 – 0 y >150 – 4
Leucocitos: <15000 – 0, 15000-25000 – 1, >25000 – 2
Hemoglobina >13.5 – 0, 11-13.5 – 1, <11 – 2
 Sodio: >135 – 0, <135 2
Creatinina: <1.6 – 0, >1.6 – 2
Glucemia: <180 – 0, >180 – 2
- Tratamiento:
Antibioticos: carbapenem, penicilina-clindamicina o clindamicina-metronidazol
Desbridamiento de herida, oxigenacion de tejidos con camara hiperbarica
Soporte nutricional y reanimacion hidrica 30-60mg/kg
6. Dehiscencia de herida
Fractura homeostatica entre la tension de la pared abdominal sobre la fuerza de
tejidos abdominales
Factores de riesgo: edad avanzada, obesidad, anemia, diabetes mellitus, IR,
infeccion, hipoxia, corticoesteroides, deficit de zinc, anemi, tos y vomito, >18cm
Clasificacion: parcial y completa, eventracion, evisceracion y dehiscencia de herida,
tempranas (3 dias), tardias (3-21 dias) y postincisionales (despues de 21 dias)
Salida de liquido sero-hematico 5º a 10º dia – reparacion de pared abdominal
Tx: abrir, asepsia con hipoclorito de sodio y cierre de herida con sutura corrida de
absorcion lenta y con tension adecuada: monocryl 1, prolene 1
7. Fuga anastomotica – fistula digestiva
Asegurar aporte sanguineo adecuaso, evitar anstomosis en presencia de infeccion,
contaminacion fecal o peritonitis.
Complicacion: sepsis – muerte
Primeros 10 dias en anastomosis esofagica y origina mediastinitis.
Colon entre mas distal mayor riesgo de fistula 7-14 dias, absceso pelvico o
intraabdominal
Tratamiento: absceso – drenaje y si 6-8 semanas no hay cierre tratamiento
conservador con nutricion paraenteral total y reposo digestivo, drenaje
8. Complicaciones respiratorias:
- Atelectasia: colapso de alveolos, aparece en las primeras 24h con fiebre, uso de
espirometro, analgesia para prevenir inspiraciones profundas.
- Neumonia
- TVP-TEP: embolia pulmonar por dolor subito, taquipnea y disnea, prevenir con uso
de heparinas de bajo peso molecular, medias elasticas y deambulacion precoz.
- Infecciones nosocomiales:
Se asocia a instrumentacion, procedimientos invasivos, graves e
inmunodeprimidos
s. aureus, coagulasa, enterococcus, enterobacterias, pseudomona aeruginosa,
acinetobacter baumanii.
Cateter venoso central: se realiza cultivo de la punta y extraer sangre para dos
hemocultivos pos tecnica de lisis-centrifugacion.
 Colonizacion: >15 UFC/ml o >1.000/ml
 Infeccion del sitio de inserción: eritema, induracion y dolor o pus en 2cm
 Infeccion asociada a CVC: >15UFC/ml con sintomas, se retira
 Bacteremia asociada a CVC: >15UFC/ml con sintomas y hemocultivos
positivos – staphylococcus coagulasa negativo, staphylococcus aureus
  Infeccion de packet o trayecto: eritema y/o necrosis de piel
Tratamiento:
 Bacteriemia inespecifica: vancomicina + cefotaxima y retirara cateter
 Ventilacion mecanica: fiebre, leucositosis, secrecion bronquial, cefotaxima
+ vancomicina y si es candida se debe administrar antifungicos
 Sonda urinaria: urocultivo >100.000 colobias en orina del cateter o segundo
chorro de orina. Tratamiento solo en presencia de sintomas
 Infeccion de herida operatoria (s. aureus, s. coagulasa, enterobacterias,
pseudomona). Tx: antibiticos, curas locales y drenaje

Quemaduras
Es un trauma, lesion o herida tridimensional local, causada por la transferencia de energia
de un cuerpo a un organismo
Clasificacion:
1. Quemaduras termicas:
- Quemaduras en contacto: solido caliente (limitadas y profundas) o con liquido
caliente (extensas)
- Quemaduras por llanta: menos extensas, profundas.
- Quemaduras por radiacion: por rayos ultravioleta tras exposiciones solares
2. Quemaduras quimicas:
- Quemaduras por acidos: necrosis por coagulacion – limitadas y profundidad media
- Quemaduras por alcalis: necrosis por licuefaccion por acido fluorhidrico, gluconato
3. Quemaduras electricas:
- Quemaduras por flash electrico: cortocircuito con temperaturas muy altas
- Quemaduras con paso de corriente a traves del cuerpo: muy profundas
Afectacion muscular y osea, fibrilacion ventricular.
Factores de riesgo
Varones
Menor de 10 años y mayores de 70 años
Localizacion: extremidad superior
Lesion pulmonar por inhalacion
Muerte por insuficiencia respiratoria primaria y shock hipovolemic
Quemado critico: <14 años y >15% de la extension corporal quemada, >60 años y >15% de
la extension coporal quemada
Gran quemado:
- >70 puntos o con quemaduras (2º y 3º), >20% superficie corporal
- Pediaticos <2 años o adultos >65 años con 10% de 2º y 3º grado
- Quemaduras respiratotias por inhalacion de humo
- Quemaduras electricas por alta tension, asociada a politraumatismos
- Superficiales >50% SC y >35% profundas
Regla de los nueves de Wallace con la palama de la mano a 1%

Estructura dañada Espesor Grado Aspecto Evolucion

Epidermis Superficial 1º Eritema, seco, dolor <1 semana
Dermis papilar Intermedio 2º superficial Flictena, rosaceo, <2 semanas
superficial dolor, buen llenado
capilar
Dermis reticular Intermedio 2º profundo Rojo-blanco, 3-4 semanas
profundo hipoestesia
Toda la piel Total 3º Variable, blanco- No epitelizara
grisaceo,
anestesica, aspecto
acartonado
Otras estructuras Toal 4º Variable No epitelizara

Diagnostico:
Radiografia de torax, laringoscopia indirecta, broncoscopia y determinacion de
carboxihemoglobina
Principales germenes colonizadores de quemaduras: pseudomona aeruginosa, s. aureus,
e. coli, klebsiella
Tratamiento:
- Controlar via aerea (administrar oxigeno al 100% o intubacion)
- Detener proceso de quemadura
- Establecer un accesos IV, dos accesos perifericos o uno central
Revision primaria: ABCDE
Revision secundaria: exploracion fisica, balance de liquidos (Ringer lactato –
formula de Parkland la mitad de volumen calculado en 24h debe ser administrado
las primeras 8h), analitica basal, descartar sindrome compartimental, analgesia,
cuidado de heridas y vacuna antitetanica 0.5cc IM
Fluidoterapia: 0.5-1ml/kg/h en adultos y 1-2ml/kg/h <30kg
 - Primeras 24h administrar cristaloides Ringer lactato y en niños se añade dextrosa
al 5%. Administrar 10gr de vitamina C en un litro de solucion de ringer lactato a
dosis de 100ml por hora.
- Segundas 24h se administra soluciones coloides
Parkland: Ringer lactato a 4ml/kg/%SC/24h + 1.500-1.800ml/m2 de mantenimiento
y en niños 5.75ml/kg/%SC, la mitad en las primeras 8h y resto las siguientes 16h.
Brooke: Ringer lactate a 2ml/kg/% SCQ
Shriners burns primeras 24 horas 5000ml/m2 SCQ + 2.000ml/m2 SCT/dia
- Proteccion gastrica con omeprazol 1mg/kg/dia
- Diuresis debe mantenerse 1 a 2ml/kg/h para niños y >30kg 0.5 a 1ml/kg/h
- Sonda nasogastrica si hay nauseas, vomito o distension abdominal
- Descolonizacion nasointestinal
- Monitorizacion de signos vitales
- Profilaxis tromboembolica
- Analgesia con morfina 5-20mg cada 4 horas IM y en niños 0.1-0.2mg/kg c/4h
- Evitar hipotermia
- Control glucemico
- Dietas ricas en carbohidratos y proteinas 1.5-2g/kg
- Quemaduras profundas – escarotomia, en quemaduras electricas – fasciotomia
para evitar sindrome compartimental
Sindrome de inhalacion: edema pulmonar y distres respiratorio del adulto
- Desbridamiento y escision en quemaduras profundas
- Antibioticos topicos: sulfadiacina de plata al 1% y clorhexidina en crema
- Injertos
Tratamiento inmediato de urgencia en <15 años:
- Asegurar via area, estabilizar columna cervical, evaluar estado neurologico,
extension y profunidad, administrar analgesicos – paracetamol, determinar causa,
mecanismo de lesion y tiempo transcurrido, administracion hidrica
Gran quemado en pediatria:
Paciente >15% de superficie corporal quemada
Mas frecuentes quemaduras por daños.
Lesion por inhalacion con niveles de carbo-oxihemoglobina >10%, se recomienda oxigeno
al 100%.
Estridor indicaddor de intubacion endotraqueal inmediata

Pared abdominal
Hernia: defecto de la continuidad fascial y/o musculoaponeurotica que permite salida de
estructuras.
Mas frecuente hernias inguinales seguidas de las hernias incisionales
- Hernia incarcerada: no se puede reducir, es dolorosa y blanda
- Hernia estrangulada: incarcerada que presenta compromiso vascular del contenido
herniado, dolorosa, a tension y coloracion violacea.
- Hernia incoercible: vuelve a salir inmediatamente despues de reducirse
- Hernia deslizada: una porcion del saco herniario esta formada por una pared de
viscera (ciego o colon sigmoide)
Patogenia: congenitas o secundarias
Hernias indirectas: se asocia a defectos de obliteracion del proceso vaginal, traumatismos
externos, aumento de la presion intraabdominal, alteracion del colageno y cirugia previa.
Diagnostico: presencia de protrusion o abultamiento, dolorosa o no dolorosa, reductible o
no.

Hernias inguinales
Cordon espermatico sigue trayecto oblicuo hacia abajo a traves del canal inguinal desde el
anillo inguinal interno (a nivel de fascia transversalis), borde medial del anillo interno esta
definido por la arteria epigastrica inferior (adyacente al ligamento de Hesselbach), que
nace de la arteria iliaca externa. El cordon se encuentra encima del ligamento inguinal que
forma parte del musculo oblicuo externo.
Se originan en el orificio musculopectíneo. Limitadas por al arco transverso, músculo recto
del abdomen, rama iliopubiana y el músculo iliopsoas.
Hernias crurales o femorales: debajo del ligamento inguinal por defecto en la fascia
transversalis por debajo de la cintilla iliopubiana de Thompson.
Hernias inguinales: encima de ligamento inguinal
- Indirecta: sale de la cavidad abdominal por el anillo interno, lateral a la arteria
epigastrica y ligamento de Hesselbach – cremaster (congenita)
- Directa: suelo del canal inguinal, a nivel del triangulo de Hesselbach (fascia
transversalis, ligamento inguinal, recto abdominal, vasos epigastricos inferiores.
(debilidad en pared muscular-fascia tranversalis)
Factores de riesgo:
- Hombres 5:1 inguinal y crural es mas frecuente en mujeres
- Inguinales indirectas
- Genetica
- Alimentacion pobre en proteinas
- Tabaquismo
- Problemas pulmonares crónicos
- Presión intraabdominal
Diagnostico:
- Rx
- Ultrasonido de pared abdominal
- TC simple y contrastada en modalidad grafia
Diagnostico diferencial:
- Tumores de cordon espermatico, quistes de epididimo e hidrocele, neuritis,
compresion radicular
Tratamiento:
Antibiotico 1h antes en colocacion de malla
Restauracion de la continuidad musculoaponeurótica de la capa profunda de la ingle
- Herniorrafia: correccion mediante sutura, variantes de la tecnica de Bassini,
Shouldice
- Hernioplastia: reparacion protesica con tecnicas de Lichtenstein (malla plana),
Rutkow, tecnica de cono y malla plana – eleccion
- Hernia complicada: abrir saco herniario y realizar reseccion intestinal
- Complicaciones de cirugia: hematoma, infeccion de herida y retencion urinaria.
Orquitis isquemica por plastia demasiada ajustada sobre el cordon espermatico
Lesion de vasos femorales, de nervios iliohipogastrico, ilioninguinal o genitocrural

Hernias de pared abdominal

- Hernia umbilical: frecuente en mujeres, menores de 4 años, se resuelven
espontaneamente y son reducibles
- Hernia de Littre: en interior del saco herniario hay un diverticulo de Meckel
- Hernia de Ritcher: en porcion de la pared antimesenterica del intestino delgado
- Hernia de Spiegel: en punto de union del borde lateral del recto abdominal con la
linea semilunas de Douglas
 - Hernia de Amyand: apendicitis aguda
- Hernia epigastrica: a traves de la linea alba
- Hernia obturatriz: salen por el orificio obturador
Hernia ventral:
Protrusion de una viscera abdominal a través de la pared abdominal, por orificio o
punto debil, se divide en espontaneas(linea alba) e incisionales.
Factores de riesgo:
- Cirugia previa, aneurisma de aorta, sexo masculino, obesidad, esfuerzo,
estreñimiento o EPOC, malnutrición
Clinica
- Dolor en sitio de la hernia, estreñimiento, distension abdominal, deformidad
Diagnostico:
- Clinico en reposo, supino y valsalva
- USG de pared abdominal
- TAC simple y contrastada en modalidad grafica y dinamica por Valsalva
Tratamiento:
Hernioplastia con malla de polipropileno monofilamento de poro hexagonal con
colocacion retroaponeurotica (tecnica de Rives) con abordaje abierto o laparoscopico
Hernia umbilical
Protrusion del contenido abdominal por un punto debil del anillo umbilical debido a
defecto en el cierre de la pared abdominal.
Factores de riesgo:
- Niños – congenito (Down)
- Adultos por obesidad, tos cronica, EPOC, ascitis, estreñimiento, multiparidad
- Mujeres
Diagnostico:
Abultamiento ovalado sobre el ombligo en reposo o con cualquier esfuerzo, doloroso
Tratamiento: >1.5cm a cualquier edad o persiste a los 2 años de edad es cirugia, en niños
pequeños se hace cierre simple mediante tecnica de Mayo y en adultos tecnica de Mayo
con malla reabsorbible de acido poliglicolico o poliglactina 910.
Tumor desmoide
Fibromas benignos duros de origen musculoaponeurotico. Pared anterior de abdomen
Mujeres en edad procretiva
Relacionado a traumatismos externos y hereditarios con poliposis colonica familiar
Escision quirurgica amplia
 Manejo inicial del politraumatizado
Manejo de traumatismo abdominal cerrado
- Sin solucion de continuidad: estable o inestable
ABCDE
- TC abdominopelvica contrastada: estable con heridas penetrantes en flancos o
espalda, determina extension, tipo y grado de lesion, sangrados activos y
cantidades de liquidos
- Eco-FAST:busqueda de liquido libre, anecoico en Douglas, hepatorrenal o
Morrison, esplenorrenal, deteccion de sangre intraabdominal, liquido >100ml,
derrame pericardico, no invasivo
- Lavado peritoneal diagnostico: puncion en fosa iliaca; positiva >10ml de sangre o
bilis y si no lavado de cavidad con un litro de suero y positivo con >500leucocitos y
>100.000 hematies, rapido
- Laparosocopia diagnostica: trocar optico umbilical, traumatismos abiertos, heridas
de arma blanca, lesion diafragmatica, penetracion peritoneal, confirma
penetracion peritoneal y lesion diafragmatica
- Lesion mas frecuente en bazo y en higado
- Inestable hemodinamicamente: sangrado gastrointestinal, distension abdomianl +
shock – laparotomia urgente, eco FAST o lavdo peritoneal positivo – laparotomia,
rx de pelvis (fractura)
- Estable hemodinamicamente: TAC abdominal

Manejo de traumatismo abdominal abierto:

- Con solucion de continuidad por arma de fuego o arma blanca (estable o inestable)
- Lesion mas comun de intestino delgado e higado por arma blanca
- Hipotension, perdida de sangre, inestable, evisceracion, sangrado intestinal,
neumoperitoneo, rotura diafragmatica, estudios positivos – laparotomia urgente
- Herida por arma de fuego o asta de toro: laparotomia exploradora

Cirugia de control de daños

Triada letal: coagulopatía, acidosis metabólica e hipotermia: control de hemorragia y
prevenir perdida adicional de calor.

Estructura dañada Espesor

Fase 0 area prehospitalaria y - Decisión de inicio de abordaje
urgencias - Recalentamiento
- Transfusión temprana
Fase l laparatomia inicial Control de hemorragia, contaminacion,
empaquetamiento intraabdominal, cierre temporal
Criterior prequirurgicos: exceso de base <-6 o lactato
>2.5mmol/l
Criterios transquirurgicos (primeros 15min):
hipotension, 4000ml de sangre total, infundir
>12,000ml de volumen total, cristaloides, coloides,
 sangre y hemoderivados, perdida de >5000ml,
alargamiento de las prubas de coagulacion, acidosis
pH <7.2, temperatura <34ºC, cerrar abdomen sin
tensión
Fase ll Reanimacion Recalentamiento, mejorar estado hemodinamico,
soporte ventilatorio, corrgir coagulopatía, restaurar
el balance acido/base, tiempos y biometria, diuresis
horaria, PIC,, estudios de imagen
Fase lll cirugia definitiva Desempaquetamiento, reparacion definitiva

Sindrome compartimental abdominal:

Presion intraabdominal >20mmHg medida por sonda vesical asociada a fracaso de un
organo previamente sano produciendo alteraciones ventilatorias, cardivasculares y
disfuncion renal
- Sonda nasogastrica, diureticos, restriccion de fluidos y dialisis
- Quirurgico: descompresion quirurgica, cierre temporal abdominal (bolsa de
bogota), cierre diferido tras 48h de la cirugia cierre con malla o simple
Lesion de Bazo
Signos generales de hemorragia, irritacion peritoneal, rotura esplenicadiferida
Diagnostico con ecografia o TAC, hematocrito
Tx: reposo, embolizacion de lesiones sangrantes activas, cirugia si el Fast o lvado es
positivo.
- Esplenorrafia
- Esplenectomía
Lesion de Hígado
- Estable: hematoma subcapsular o laceracion superficial sin hemorragia activa con
tratamiento conservador.
- Inestable: control de daños y sangrado con packing con compresas y cirugia
definitiva en segundo tiempo, drenaje simple, sutura directa de vasos sangrantes,
tecnicas hemostaticas, desbridamiento con resección, lobectomia
- Complicaciones: hemobilia (hemorragia de arterias biliares), bilomas y abscesos
hepaticos secundarios al hematoma, pseudoaneurismas, estenosis de via biliar
Lesion pancreas-duodeno:
Se produce hemorragia exanguinante, tratamient por magnitud de lesion, cirugia
resectiva.
 Esplenectomia
- Cerrado
- Laparoscópico: suite endoscopica, electrocoagulación y suturas vasculares
endoscopicas.
Indicaciones
- Enfermedades hematologicas: esferocitosis hereditaria, talasemia mayor, anemias
hemoliticas refractarias
- Sindromes linfoproliferativos: LLC con esplenomegalia masiva, trombocitopenia
autoinmune, leucemia de celulas peludas
- Traumatismo esplénico grado V

- Tumores benignos: quistes >5cm, hemartomas

Cuidados preoperatorios
- Riesgo de infecciones, sangrado y trombosis venosa
- En edad pediatrica con vacunacion dos semanas antes con H. influenzae,
neumococo, meningococo, profilaxis antibiotica solo en alto riesgo de
inmunosupresion
- >18 años neumococo
- Profilaxis de Ig IV en pacientes con <30000 plaquetas y en <10.000 se administra
inmunoglobulinas IV, glucocorticoides e Ig antiD
- Niño con sangrado mucocutaneo se administra prednisolona 4mg/kg/dia
Cirugia
Prevencion de la destruccion de eritrocitos, tratamiento del hiperesplenismo, enfermedad
de Hodgkin.
Plaquetas en el septimo dia posoperatoriomejor predictor
<20cm laparoscopica
Complicaciones: sepsisfulminante, trombosis esplenica o portal, fistulas pancreaticas
 Cirugia mínimamente invansiva
Laparoscopia es abordaje alternativo a la cirugia abierta
Pequeñas incisiones entre 2-12mm en abdomen, se introduce la camara e instrumental
especifico. Se introduce CO2 en la cavidad abdominal con presion de 10-15 cm mmHg.
Ventajas: menor agresion, reaccion infmatoria, inmunodepresion perioperatoria, menor
dolor posoperatorio
Contraindicaciones: tecnologia adecuada, peor retorno venoso por hiperpresion
abdominal, mayor riesgo de trombosis venosa profunda, pacientes con coagulopatía,
hipercapnia, EPOC, cardiopatas graves, riesgo de perforación.
Complicaciones:
- Dolor en hombros, enfisema subcutaneo, embolia gaseosa, arritmias, acidosis
respiratoria, neumotorax,
Laparotomia de primera elección:
- Colecistectomía, funduplicatura por ERGE, ligadura tubarica, acalasia.
NOTES
Cirugia endoscópica transluminal por orificios naturales
Acceso a la cavidad peritoneal a traves de algun orificio natural, tubo digestivo (estomago,
colon), vagina o vejiga urinaria, mediante un endoscopico flexible.
Ventajas: ausencia de cicatrices, menos infecciones, recuperacion rapida sin dolor, menos
adherencias.
Complicaciones: hemorragias, perforaciones intestinales, traumatismo esplenico.

Triage: metodo de selección y clasificacion de pacientes basado en lo recursos disponibles

y sus necesidades terapeuticas que determina el tiempo que puede esperar un paciente
para ser asistido