PATOLOGÍA

RESPIRATORIA
Dr. Pierino Alvarez Bedoya
PULMÓN
Anomalías Congénitas
 Pulmones
ANOMALÍAS CONGÉNITAS

1) Hipoplasia Pulmonar
>Defecto de desarrollo de ambos pulmones.
>Hay disminución de peso, volumen y número de acinos para el peso
y edad de gestación.
>Debido a anomalías que comprimen o impiden su expansión uterina:
hernia diafragmática / oligohidramnios.
>Grave en el periodo neonatal temprano.

2) Quistes del intestino embrionario anterior

>Por separación anormal del intestino anterior primitivo.
>Se localizan con mayor frecuencia en hilio y mediastino medio
>Por la estructura de la pared:
-Broncógenos>>conectado raras veces con el árbol traqueobronquial
-Esofágicos

*El quiste : epitelio pseudoestratificado cilíndrico ciliado

la pared contiene glándulas bronquiales/cartílago/M. liso
3) El secuestro Pulmonar

>Zona delimitada de pulmón:

-Carece de toda conexión con el sistema de vías respiratorias.
-Muestra una irrigación sanguínea anómala que nace de la aorta
y sus ramas.
*Los s. extralobulares (externos al pulmón) en lactantes: lesión tipo masa
*Los s. intralobulares (dentro del pulmón) niños mayores: inf. localizada

Otras

-Afección de tráquea
-Pulmón: atresia, estenosis, fistula traqueoesofágica
-Anomalías vasculares
-Malformaciones congénitas de las vías respiratorias y pulmón
-Enfisema (insuflación congénita lobular)
ATELECTASIA (Colapso)

Expansión incompleta de los pulmones (atelectasia neonatal).

Colapso de un pulmón previamente insuflado (zonas relativas exentas de aire).

En adulto

A. por Reabsorción obstrucción completa de una vía respiratoria.

La obstrucción se da por presencia de secreciones.
*El mediastino se desplaza hacia el pulmón atelectásico por del vol. Pulmonar.

A. por Compresión debido a>> líquidos: trasudados, exudados, sangre.

Tumor o aire : neumotorax.
*El mediastino se desplaza alejándose del pulmón afectado.

A. por Contracción debido a fibrosis pulmonar focal o generalizada/ fibrosis

pleural (impiden la expansión completa del pulmón)>> O2, lleva a infecciones.
Edema de Pulmón
EDEMA DE PULMÓN

Salida en exceso de líquido intersticial, se acumula en los espacios alveolares

Por:

1) Alteraciones hemodinámicas (edema pulmonar hemodinámico/cardiogénico).

Por aumento de la presión hidrostática (ICC).
Se acumula en un inicio en la base de lóbulos inferiores.

Histología: -ingurgitación de capilares alveolares.

-trasudado intraalveolar.
-microhemorragias alveolares, macrófagos con hemosiderina.
(cels. de la insuficiencia cardiaca : estenosis mitral)

Induración marrón cuando la fibrosis y engrosamiento de las paredes del

alveolo provocan el apelmazamiento del pulmón>>se vuelve marrón y firme.
2) Incremento directo de la permeabilidad capilar (por lesión microvascular)
edema no cardiógeno>> por lesión en el tabique alveolar.

-Se produce exudado inflamatorio que ingresa en el espacio intersticial y

alveolos por una lesión primaria del endotelio vascular o daño de cels.
epiteliales alveolares.

-Cuando el edema alveolar es difuso>>contribuye a una afección grave.

Lesión Pulmonar Aguda y Sd. de
dificultad Respiratoria Aguda
LESIÓN PULMONAR AGUDA (LPA) Y SD. DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA)
(DAÑO ALVEOLAR DIFUSO)

-La LPA (edema pulmonar no cardiógeno) se cc: hipoxemia de inicio brusco e

infiltrado pulmonar bilateral en ausencia de insuficiencia cardiaca.
-El SDRA es una manifestación de una LPA importante.
-El SDRA como la LPA se asocian al incremento de la permeabilidad vascular
edema y muerte de células epiteliales.
-La manifestación histológica de esta enfermedad es el DAD.
-La LPA es una complicación de diversos trastornos (lesión directa del pulmón
y trastornos sistémicos).

Patogenia (LPA/SDRA)
-Se inicia por lesión del neumocito y del endotelio pulmonar.
-Se activa inflamación y daño del pulmón en forma de circulo vicioso:

*Activación endotelial.
*Adhesión y extravasación de neutrófilos.
*Acumulación de líquido intraalveolar y formación de membranas hialinas.
*Resolución de la lesión
Evolución clínica
La disnea y taquípnea intensa anuncian una LPA:
>Siguen cianosis/ hipoxemia /insuficiencia respiratoria e infiltrados
bilaterales difusos.
-La hipoxemia puede ser resistente a oxigenoterapia x desequilibrio
ventilación-perfusión, esto puede llevar a acidosis respiratoria.
-En una minoría de pacientes el exudado y destrucción tisular difusa
provoca cicatrices, fibrosis intersticial y enfermedad pulmonar crónica.
-La mayoría de muertes se da por la sepsis o fracaso multiorgánico.

Neumonía Intersticial Aguda

-Es una LPA extensa de etiología desconocida que se asocia a evolución
clínica rápida progresiva.
-Se conoce a veces como LPA-DAD idiopática.
-A menudo acuden con insuficiencia respiratoria aguda por lo gral. después
de una enfermedad de 3 sem. de evolución similar a infección de vías
respiratorias altas.
-Rx y Patología son idénticas a la de la fase organizada de la LPA.
-La mortalidad esta entre el 33 y el 74 %, sobreviene en 1 a 2 meses.
 Enfermedad Pulmonar
Obstructiva y Restrictivas
 ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS Y RESTRICTIVAS

I) Enfermedades Obstructivas

-Se cc. por aumento a la resistencia al flujo aéreo por la obstrucción parcial o
total a cualquier nivel (de la tráquea hasta bronquios terminales/respiratorios).
-La fisiopatología contrasta con las enf. restrictivas (rdxn. de la expansión del
parénquima pulmonar y una capacidad pulmonar muy disminuida).

-En este grupo están: enfisema/bronquitis crónica, se les consideran : EPOC

El 80% de EPOC se debe al tabaquismo.

1) ENFISEMA
Se da por aumento de tamaño irreversible de los espacios aéreos
distales al bronquio terminal, se asocia a destrucción de sus paredes sin
fibrosis evidente.

Tipos:
a) Centroacinar (centrolobulillar) se afecta la parte proximal /central de los acinos.
-Formado por bronquiolos respiratorios (los distales están conservados)
-En el grave se puede afectar también el acino distal.
-En grandes fumadores: asociado a bronquitis crónica a menudo (EPOC)
b) Panacinar (panlobulillar) acinos de tamaño desde nivel del bronquio
respiratorio hasta los alveolos terminales ciegos, uniformemente.
-Se da en zonas inferiores y bordes anteriores del pulmón y mas
intenso en bases.
-Relacionado a déficit de alfa1-antitripsina.

c) Acinar distal (paraseptal) se afecta la parte distal (el proximal : normal)

-Mas llamativo en zonas adyacentes de pleura, seguidos de los tabiques de
tej. conectivo del lobulillo y márgenes del lobulillo.
-CC: múltiples espacios aéreos continuos y de tamaño (de < 0,5 a 2 cm.
diámetro) . A veces forma estructuras a modo de quistes.
-Subyace a neumotorax espontáneos en adultos jóvenes.

d) Enfisema irregular (aumento del tamaño del espacio aéreo con fibrosis)
-Se afecta irregularmente el acino, relacionado a cicatrización.
-Se presenta en focos pequeños >>no significado clínico.
PATOGENIA
-El humo del cigarro y partículas destruyen el parénquima (enfisema) y enf.
de vías respiratorias (bronquiolitis/bronquitis crónica).
-En fumadores jóvenes se ve:
-Hiperplasia de cels. caliciformes, con moco que obstruye la luz.
-Infiltrado inflamatorio en las paredes bronquiales.
-Engrosamiento de la pared bronquiolar por hipertrofia del musculo liso y
fibrosis peribronquial.

Factores
-Mediadores de la inflamación y leucocitos.
-Desequilibrio proteasa- antiproteasa.
-Estrés oxidativo / Infección.

Evolución clínica
-Asintomática hasta que se daña al menos 1/3 del parénquima pulmonar
funcionante. Inicia con disnea. Hay tos, espectoración y sibilancias.
-Perdida de peso.
-Tórax en barril y disnea (cuando es grave).
-Dx. con espirometría>>flujo aéreo espiratorio anómalo.
-Corazón pulmonar>>luego ICC (mal pronóstico).
La muerte:
-Coronariopatía.
-Insuficiencia respiratori.a
-Insuficiencia cardiaca derecha.
-Colapso masivo de pulmones secundario a neumotorax.

Tto: dejar tabaquismo/O2 terapia/ broncodilatadores/corticoides/Qx

transplante / fisioterapia.

OTRAS FORMAS DE ENFISEMA

-Hiperinsuflación compensadora>>dilatación de alveolos por perdida de tej. pulmonar.

-Hiperinsuflación obstructiva>>Se expande porque hay aire atrapado en su interior.
-Enfisema bulloso>> por espacios mayores de 1 cm. de diámetro en la distensión.
-Enfisema intersticial>>por ingreso de aire en el estroma del tej. Conectivo pulmonar.
2) BRONQUITIS CRÓNICA

-Se define como tos persistente con producción de esputo durante al menos
tres meses en 2 años consecutivos sin que exista otra causa.
-Frecuente en fumadores y personas inhaladoras de aire contaminado.

PATOGENIA
-El factor principal es la exposición a sustancias irritativas / nocivas:
humo de tabaco (90%) / polvos de algodón, sílice, cereales.
-Hipersecreción de moco ( de cels. caliciformes en bronquios/bronquiolos
hipertrofia de gland. submucosas en tráquea y bronquios)
-Inflamación ( la cronicidad crea daño celular que induce a inflamación)
-Infección (no la produce pero la mantiene y crea reactivaciones agudas)

Características clínicas
-El síntoma: La tos productiva persistente con esputo escaso.
-Luego: disnea de esfuerzo.
-Luego: signos de EPOC: hipercapnia/hipoxemia/cianosis ligera.
-B. crónica grave de larga data>>se produce corazón pulmón ICC
3) ASMA
-Trastorno crónico de vías respiratorias de conducción.
-Causa: Rxn inmunitaria (broncoconstricción episódica por sensibilidad
inflamación y secreción aumentada de moco)

Clínica
-Episodios repetidos de sibilancias/sensación de falta de aire/ opresión torácica/tos.
-Síntomas reversibles espontáneamente o con tto.
-Síntomas persistentes>>estado asmático (a veces mortal).
-Asintomáticos entre episodios. Prevalencia en aumento mundial.

Clasificación
-Atópico indicios de sensibilización a un alergeno y activación inmunitaria.
Hay activación de LT TH2.
Mediada por Ig E (hipersensibilidad tipo I). Factor hereditario.
De inicio en niñez por un alergeno+ cofactor ambiental proinflamatorio.

-No atópico sin signos de sensibilización a alergeno (signos de pruebas cutáneas -)

Antecedentes familiares poco frecuentes
Desencadenantes frecuentes: infecciones víricas
*Asma medicamentosa (ac. Acetilsalicílico y AINES) y ocupacional.
PATOGENIA

-Asma atópica>>Rspta. exagerada de LT TH2 e Ig E en respuesta a alergenos

ambientales en personas genéticamente predispuestas
-Hay componentes: (por secreción de factores de crecimiento local)
hipertrofia de gland. mucosas/proliferación de m. liso/angiogenia/fibrosis/
proliferación nerviosa.
-Reacción de fase temprana: broncoconstricción, moco, vasodilatación,
permeabilidad aumentada de vasos.
-Hay varios mediadores que contribuyen con el asma.
-Susceptibilidad genética: es multigénica y se relaciona con otras trastornos
alérgicos: rinitis alérgica/eccema.

-Factores ambientales es una enfermedad de las sociedades

-Evolución clínica puede durar horas o semanas (estado asmático)

-Diagnostico
-Demostración de la obstrucción de vías respiratorias.
-Dificultad respiratoria.
-Eosinofilia en sangre periférica.
-Espirales de Curschmann y Cristales de Charcot-Leyden en
esputo.
4) BRONQUIECTASIA

-Hay destrucción de m. liso y tejido elástico por infecciones crónicas

necrosantes lo que lleva a dilatación permanente de bronquios y
bronquiolos.
-Relacionada a:
-Afecciones congénitas o hereditarias (f. quística/inmunodeficiencia).
-Infecciones (neumonía necrotizante).
-Obstrucción bronquial (tumor cuerpo extraño).
-Otras afecciones (AR, LES).

PATOGENIA

-La obstrucción e infección son los componentes principales asociados.

-Luego de la obstrucción se alteran los mecanismos de limpieza y se acumula

secreciones en zona distal a la obstrucción con infección e inflamación
secundaria.

-Infecciones graves dan: necrosis, fibrosis, dilatación de vías respiratorias.

-Se desarrollan infecciones bacterianas crónicas que dañan las paredes
de la vías respiratorias.

-Los bronquios se dilatan cada vez mas por destrucción del m. liso
y del tej. elástico, aumenta la obliteración de los bronquiolos mas
pequeños por la fibrosis.

Evolución clínica

-Tos intensa y persistente, expectoración fétida a veces esputo con

sangre disnea, ortopnea y hemoptisis a veces masiva.

-Síntomas son episódicos y se precipitan con las infecciones.

-Los paroxismos se dan en las mañanas por cambios de posición

(mov. de secreciones).

-Por insuficiencia respiratoria obstructiva : disnea y cianosis intensa.

-Complicaciones: corazón pulmón/abscesos cerebrales/ amiloidosis.

 II) Enfermedades Restrictivas (Intersticiales Difusas Crónicas)

-Son un grupo de enfermedades heterogéneas que se cc. por inflamación y

fibrosis del intersticio pulmonar.
-Se presentan en enf. Intersticiales e infiltrantes crónicas y trastornos de la
pared torácica.

Enfermedades fibrosantes

1) Fibrosis pulmonar idiopática (FPI)

- Sd. que se da por fibrosis intersticial pulmonar progresiva e
insuficiencia respiratoria.
-Tiene cc. de Rx, anatomopatológicas y clínicas propias.

PATOGENIA
-La causa de FPI es desconocida.
-Afecta a personas con predisposición genética propensas a sufrir la
reparación aberrante de las lesiones repetitivas que sufre la cel. epitelial alveolar:
-Factores ambientales>>consumo de cigarrillos.
-Factores genéticos>>no todos los expuestos hacen la enfermedad.
-Edad>>personas mayores
Evolución clínica
-Inicio insidioso.
-Aumento gradual de disnea de esfuerzo y tos seca.
-Edad: 55 a 75 años.

-Etapas avanzadas: hipoxemia, cianosis, dedos en palillo de tambor.

-La progresión es impredecible en cada paciente.
-Hay progresión de la enfermedad a pesar del tto. con inmunosupresores.
-Sobrevida promedio es de 3 años.

2) Neumonía Intersticial Inespecífica

-Se acuñó porque en Bx. de pulmón no se evidenció las cc. de las enf. conocidas.
-Idiopática o secundaria a enf. de tejido conectivo.

-Histología
*Patrón celular >>inflamación intersticial crónica leve /moderada
linfocitos y algunas cels. plasmáticas (uniforme o parcheada).
*Patrón fibrosante>> lesiones fibróticas intersticiales difusas o parcheadas
en el mismo estado de desarrollo (diferente a neumonía intersticial típica).
No: focos fibroblásticos/panal de abeja/m. hialinas ni granulomas.
Evolución disnea y tos de meses.
Se da en mujeres no fumadoras de sexta década de vida.
Tomografía opacidades reticulares bilaterales y simétricas que predominan
en lóbulos inferiores.

3) Neumonía en organización criptógena

-Sinónimo de Neumonía en organización con bronquiolitis obliterante.

-Clínica tos y disnea.

-Rx zonas parcheadas subpleurales/peripleurales de consolidación del espacio
aéreo.

-Histología
-Tapones polipoideos de tejido conjuntivo laxo desorganizado
(cuerpos de Masson) dentro de cond. alveolares/alveolos/bronquiolos.
-El tej. conectivo tiene la misma antigüedad en todas las zonas.
-No: fibrosis ni patrón de panal de abeja.
-Tto. corticoterapia, a veces remisión espontanea.
-Se desarrolla como rspta. a infecciones o lesión inflamatoria de los pulmones.
-Causas: Neumonía viral/bacteriana, toxinas inhaladas.
4) Afectación pulmonar en enfermedades autoinmunitarias
Artritis reumatoide
Se presenta en pulmón en 30-40% de los pacientes como:
Pleuritis crónica /neumonitis intersticial difusa con fibrosis/ nódulos reumatoideos
intrapulmonares /bronquiolitis folicular/ hipertensión pulmonar.
Esclerosis sistémica
Fibrosis intersticial difusa y compromiso pleural.
Lupus Eritematoso
Infiltrados parenquimatosos parcheados transitorios/neumonitis lúpica.

5) Neumoconiosis
Se le dio el nombre para describir la reacción de un pulmón no neoplásico
ante la inhalación de polvos minerales relacionado al entorno laboral.

PATOGENIA
Depende de :
-Cantidad de polvo retenido en los pulmones y vías respiratorias.
-Forma y tamaño y flotabilidad de las partículas
-Solubilidad y Rxn. F-química de las partículas
-Posibles efectos añadidos de otros irritantes
Tiene carácter genético
-De los mineros del carbón
El espectro va desde antracosis asintomática a la fibrosis masiva progresiva (10%)
Evolución clínica: es benigna normalmente.

6) Silicosis
-Causada por inhalación de dióxido de silicona cristalino proinflamatorio.
-Se presenta tras décadas de exposición como neumoconiosis fibrosante
nodular lentamente progresiva.
-Raza negra mas expuesta a padecerla que la blanca.

PATOGENIA
-El sílice se produce en forma amorfa y cristalina (es la mas nociva).
-Tras la inhalación los macrófagaos fagocitan las partículas>>se activa
el inflasoma.>> liberan IL-1 y IL-8

Evolución clínica
-Rx: nodularidad fina en zonas superiores del pulmón.
-Al inicio: pruebas de función pulmonar son negativas: luego hay disnea cuando FMP.
-La silicosis mata lentamente y el deterioro pulmonar limita severamente la actividad.
 -Inicio lento e insidioso (entre 10 y 30 años luego de exposición).
-Tienen mas riesgo de presentar Ca de pulmón.

7) Enf. Relacionadas con el amianto

El amianto es una familia de silicatos hidratados cristalinos proinflamatorios
asociados a fibrosis pulmonar/Ca, se relaciona con:
-Placas fibrosas localizadas
-Derrames pleurales recurrentes
-Ca de pulmón
-Mesoteliomas
-Ca: ovario, laringe, Ca de colon

PATOGENIA
-Para causar enfermedad depende de concentración/tamaño/forma/solubilidad.
-Se presenta como: serpentina y anfibol (mas dañino).
-Ya en el pulmón genera una acción fibrogénica.
-Actúa también como iniciador del tumor (acción oncogénica).
-Tabaquismo potencia su efecto (actúa en el aclaramiento mucociliar de las fibras).
-Al igual que el sílice al ser fagocitados>>activan el inflasoma.
Evolución clínica

-Clínica parecida a otras enf. que causan enf. pulmonares intersticiales difusas.

-Aparecen por lo gral. luego de 10 años (++ entre 20 a 30 años).

-Disnea inicial, con ejercicio y luego al reposo.

-Rx: densidades lineales irregulares (++en ambos lóbulos inferiores)

Cuando avanza: patrón de panal de abeja.

-Puede mantenerse sin cambios o progresar a insuficiencia respiratoria

>>cor pulmonar>>muerte.

-La Asbestosis relacionada a Ca es de pronóstico sombrío.

Enfermedades Granulomatosas
ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS

1) Sarcoidosis
-Enfermedad granulomatosa sistémica de origen desconocido con afectación
de tejidos y órganos.
-Patrón clínico: linfadenopatía hiliar bilateral y afectación pulmonar (+ del 90%)
-Siguientes en frecuencia: lesiones cutáneas y oculares.
-Dx. de exclusión por otras patologías de patrón granulomatoso.
-Edad: < de 40 años, pero se da a cualquier edad.
-Prevalencia : mayor en mujeres, pero varia ampliamente en regiones y razas.

PATOGENIA
Etiología desconocida. Se evidencia una causa inmunitaria en su predisposición.

Factor inmunitario
-Acumulación intraalveolar e intersticial de LT CD4+ con cocientes de linfocitos T.
CD4/CD8 de 5:1, 15:1>>indica la afectación de LT CD4+
-Concentraciones aumentadas de citocinas TH1 derivados de linfocitos T.
-Concentraciones elevadas de varias citocinas en el entorno local.
-Deterioro de la función de células dendríticas.
-Anergia a antígenos habituales a pruebas cutáneas como Cándida o PPD.
-Hipergammaglobulinemia policlonal (desregulación de LT colaboradores).
Factor genético
Relacionado a genotipos HLA (HLA-1 y HLA-B8).

Evolución clínica
-Adopta diversas formas clínicas: adenopatías hiliares bilaterales, lesión cutánea, etc.
-La consulta es por lo general por anomalías respiratorias (disnea, tos, dolor en tórax)
y por síntomas generales (fiebre, cansancio, perdida de peso, anorexia)
-Inicio insidioso.
-Evolución impredecible: progresiva o con periodos de exacerbación y remisión.
-65 a 70% recuperan con residivas mínimas o leves
-El 20% de casos: perdida de visión y función pulmonar
-10-15% muerte por daño cardiaco
-La > muere por fibrosis pulmonar progresiva/corazón pulmonar

2) Neumonitis por Hipersensibilidad

-Trastornos pulmonares de mecanismo inmunitario intersticiales.
-Causa: exposición intensa y prolongada a antígenos orgánicos inhalados
que causa rspta. potencial al antígeno causante.
-Cambios: en paredes alveolares por hipersensibilidad a inhalación de polvo
orgánico que contiene antígenos animales, de allí el nombre:
pulmón del granjero/pulmón del criador de palomas/pulmón de A acondicionado.
EOSINOFILIA PULMONAR
Poco frecuente.
Varias entidades clínico patológicas con infiltrado de Eo
Categorías
-Neumonía eosinófila con insuficiencia respiratoria
-Eosinofilia secundaria
-Neumonía eosinófila crónica idiopática

ENFERMEDADES INTERSTICIALES RELACIONADAS CON EL TABAQUISMO

1) Neumonía intersticial descamativa

-Cc: por colección de macrófagos en espacios aéreos en un fumador o ex fumador
- Edad: cuarta a quinta década de vida tanto en hombres como mujeres
-Sin: disnea, tos seca de inicio insidioso por semanas/meses, dedos p. de tambor
-Pruebas funcionales: anomalía restrictiva leve con Rdxn. moderada de la capacidad
de difusión del dióxido de carbono.

2) Enf. Pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis

-Cc: inflamación crónica y fibrosis peribronquiolar.
-Histología: macrófagos intraluminales pigmentados en bronquios respiratorios de
1° y 2° orden. Hay disnea, tos de inicio gradual en fumadores de 4ta-5ta décadas.
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS PULMONAR
-Poco frecuente
-Cc: colecciones focales de cels. de Langerhans (hay también Eo).
-Al evolucionar habrá cicatrización con destrucción de vías respiratorias con
daño alveolar >>y aparecen espacios quísticos irregulares.
-Rx: anomalías quísticas y nodulares cc.
-Mas del 95% >>adultos fumadores mejoran al dejar de fumar.
-En casos trastorno: mutación adquirida en la cinasa serina/treonina BRAF.

PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR

Poco frecuente.

Causa defectos con el factor estimulante de colonias de los granulocitos-macrófagos

o con disfunción de macrófagos pulmonares que hacen que se acumule
surfactante en los espacios intraalveolares y bronquiolares.
Rx opacidades pulmonares asimétricas bilaterales en parche.
Clases autoinmunitaria/ secundaria/ hereditaria.
Sint. adultos con tos y abundante esputo (con material gelatinoso),
disnea progresiva, cianosis, insuficiencia respiratoria y otros curso benigno.
TRASTORNOS POR DISFUNCIÓN DEL SURFACTANTE
Por mutaciones de genes que codifican las proteínas implicadas en el
transporte o la secreción del surfactante:

Tipos
-Gen del miembro 3 de las proteínas del casete de unión al ATP (ABCA3)
(autosómico recesivo)
-Gen de la proteína C del surfactante (autosómico dominante)
-Gen de la proteína B del surfactante (autosómico recesivo)
Enfermedades de Origen
Vasculares
ENFERMEDADES DE ORIGEN VASCULAR

1) Embolia e infarto de pulmón

-Causa importante de morbimortalidad (++pac. postrados)
-Los coágulos de sangre que ocluyen son por lo gral. émbolos
-Trombos son de: venas profundas de piernas (95%)
-La trombosis pulmonares de grandes vasos son poco frecuentes,
solo se desarrollan con hipertensión pulmonar, ateroesclerosis pulmonar
e insuficiencia cardiaca.

PATOGENIA
-En pacientes con afección predisponente que aumenta la tendencia a la
coagulación (trombofilia): a menudo cáncer/enf. cardiacas/postración.
-Estados de Hipercoagulabilidad primarios, secundarios (factores de riesgo).

La rspta. fisiopatológica y significado clínico dependen:

-Del grado en que el flujo sanguíneo pulmonar esta obstruido.
-Del tamaño de los vasos ocluidos.
-Número de émbolos.
-Salud cardiovascular del paciente.

*Tiene dos consecuencias fisiopatológicas: compromiso hemodinámico y

respiratorio.
Evolución clínica

-Produce una muerte súbita instantánea.

-Se produce una disociación electromecánica, donde el EKG muestra ritmo
pero no se palpa pulsos: no entra sangre a la circulación arterial pulmonar.

-Puede simular un IMA si el paciente sobrevive (dolor torácico intenso/disnea

shock).
-Los infartos de pulmón: disnea/taquipnea/fiebre/dolor de tórax/tos/hemoptisis.

-Rx infiltrado en forma de cuña (12 a 36 hrs. después).

-Dx angiografía con TC espiral.

-Luego de la lesión aguda los émbolos se resuelven por contracción y fibrinolisis.

-Si no se resuelven los émbolos pequeños múltiples pueden causar HTP/
COR pulmonar.

-Hay 30% de posibilidad de tener un segundo embolo tra el primer episodio

2) Hipertensión pulmonar
-Def Presión arterial pulmonar media igual o mayor a 25 mm Hg en reposo.
-OMS 5 grupos diferentes
-Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP)
-Hipertensión Pulmonar secundaria a Insuficiencia Cardiaca
- Hipertensión Pulmonar derivada de enf. Parenquimatosa o hipoxemia
-Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica
-Hipertensión Pulmonar de base Multifactorial

PATOGENIA
Se asocia ++ a afecciones cardiopulmonares estructurales que el flujo
sanguíneo pulmonar/ resistencia vascular pulmonar/resistencia de corazón
izquierdo al flujo sanguíneo.

Causas mas frecuentes son:

-Enf. Pulmonares Obstructivas/Intersticiales crónicas.
-Antecedente de Cardiopatía Congénita o Adquirida.
-Tromboembolia de repetición.
-Enfermedades autoinmunitarias.
-La apnea Obstructiva del sueño.

**Hipertensión Pulmonar idiopática: no es tal ya que el 80% tiene relación genética:

Receptor de la Proteína Morfogenética ósea de tipo 2 (BMPR2)
Evolución clínica
-Mas frecuente en mujeres de 20-40 años. A veces en niños pequeños.
-La sintomatología solo es evidente en la enfermedad avanzada.
-Si es idiopática: disnea y cansancio o dolor pectoral anginoso.
-Larga data: dificultad respiratoria, cianosis, HV derecha.
-5 años en el 80%>>MUERTE(cor-pulm) con tromboembolia/neumonía
superpuesta.

3) Síndromes de hemorragia pulmonar difusa

Son trastornos pulmonares intersticiales

a) Sd. De Good Pasture

-Enf. Autoinmunitaria poco fcte.
-Lesiones renales y pulmonares se deben a autoanticuerpos circulantes
frente al dominio no colágeno de la cadena alfa 3 del colágeno IV.
-Solo renal: enf. frente a la membrana basal glomerular.
-Cuando es renal + pulmonar (hemorragia)>>Sd. Good Pasture (40-60% pac.)
Ab>>destruyen por inflamación la membrana basal de glomérulos (GRP)
y alveolos (neumonitis hemorrágica necrosante).
-Edad: adultos y adolescentes. Mas en hombres. Mayoría fumadores.
PATOGENIA
Se desconoce el desencadenante que inicia la producción de Ab frente
a la m. basal.

Características Clínicas
-Inicio con síntomas respiratorios : hemoptisis.
-Rx signos de consolidación pulmonar focal.
-Luego aparecen las manifestaciones renales.
-Causa de muerte: uremia.
-Tto plasmaferesis que elimina los Ab frente a la m. basal circulantes.

b) Hemosiderosis pulmonar idiopática

-Trastorno poco fcte.
-Produce hemorragia alveolar difusa intermitente.
-En niños pequeños.
-Inicio insidioso con tos productiva, hemoptisis y anemia asociado
a infiltrados pulmonares difusos.
-Causa desconocida. Tto: prednisona / aziotropina.

c) Polivasculitis con granulomatosis

-Antes llamada Granulomatosis de Wegener, de corte inmunológica.
-Afecta pulmones: la hemoptisis es lo habitual en la presentación.
Infecciones Pulmonares
INFECCIONES PULMONARES
Aparecen:
-Cuando los mecanismos de defensa están deteriorados.
-Se menoscaba la resistencia sistémica del anfitrión
-Los factores que afectan a la resistencia : enf. crónicas, inmunitarias, leucopenias,
-Tto. con inmunosupresores.

Los factores que comprometen los mecanismos de defensa:

-Perdida o supresión del reflejo tusígeno.
-Lesión del aparato mucociliar.
-Acumulación de secreciones.
-Interferencia de la acción fagocítico.
-Congestión y edema del pulmón.

° Defectos de inmunidad innata e inmunodeficiencia humoral infecciones piógenas.

° Mutaciones en la línea germinal de MyD88 se asocia a neumonías bacterianas.
° Defectos inmunitarios mediados por cels. las infecciones por micobacterias.
° La vía de entrada las neumonías es por el tracto respiratorio pero puede haber
diseminación hematógena desde otros órganos.
° Pacientes con enf. crónicas pueden tener una neumonía terminal en su
hospitalización.
1) Neumonías Bacterianas Extrahospitalarias

-Se producen en persona sanas y tiene relación con la prot. C reactiva

y procalcitonina (producidas en hígado) y elevadas en las bacterianas
mas que en las víricas.
-Las bacterianas se presentan a menudo luego de una inf. vírica
-La colonización de alveolos por bacterias hace que se llenen de un exudado
inflamatorio>>genera la consolidación (solidificación) del tejido

a) Streptococcus Pneumoniae (agente mas común, con tinción de GRAM)

b) Haemophilus Influenzae (GRAM (-) , 6 tipos,el mas virulento el tipo b)
c) Moraxella Catarrhalis ( se detecta en ancianos, 2° causa que exacerba EPOC)
d) Staphilococcus aureus (se asocia con abceso pulmonar y empiema)
e) Klebsiella Pneumoniae (causa + común de inf. Por gramnegativos)
f) Pseudomonas Aeroginosa (inf. Nosocomiales, en fibrosis quística)
g) Legionella Pneumophila (fcte. en enf. Cardiacas, renales, inmunes, de sangre)
h) Mycoplasma Pneumoniae (fcte. En niños y adultos jóvenes)
2) Neumonía Vírica Extrahospitalaria
Las mas fctes. se deben al virus de la gripe A y B, virus sincitial respiratorio.

a) Infección por el virus de la Gripe (A y B)

El genoma codifica varias proteínas pero las mas importantes por la virulencia:
hemaglutinina / neuraminidasa.

b) Metapneumovirus humano
Relación con infecciones altas y bajas en niños pequeños, ancianos,
inmunodeprimidos. Produce bronquiolitis y neumonía.

c) Sd. Respiratorio agudo grave relacionado con las epidemias de coronavirus.

Evolución clínica
-La evolución de las infecciones víricas es variada.
-Sintomatología: fiebre, cefaleas, dolor muscular, dolores de pierna.

3) Neumonía asociada a la atención sanitaria

-Relacionada a hospitalización de por lo menos 2 días, visitas a un hospital,
consulta de hemodiálisis, tto. Anti Ca.
-Se aísla con mayor frecuencia S. aureus y Pseudomona Aeruginosa.
4) Neumonía Nosocomial
-Se define como neumonías adquiridas durante la hospitalización.
-Habituales en pac. con enf. subyacente grave, inmunosupresión, tto.
antibiótico prolongado, etc.
-Son complicadas y a menudo de curso mortal.
- Se aíslan cocos GRAM (+): S. aureus y S. pneumoniae.
bacilos GRAM (-) :Pseudomonas y Enterobacteriaceae.

5) Neumonía por aspiración

-En pacientes muy debilitados o en pac. que se aspiran durante la
inconciencia el contenido gástrico o por vómitos repetidos.
-La neumonía es en parte química y en parte bacteriana (flora oral).
-Es a menudo necrosante y de curso fulminante
-Se aíslan mas patógenos aerobios que anaerobios.

6)Absceso pulmonar (Etiología y patogenia)

-Describe un proceso supurativo local que produce necrosis del tejido pulmonar
-Se aíslan: Streptococos y aerobios y anaerobios
-Mecanismos: aspiración de material infeccioso/historia de inf. Pulmonar primaria/
embolia séptica/ neoplasia.
Relacionado con cirugías orafaríngeas o dentales, infecciones sinusales
o bronquiales y bronquiectasias.

Clínica
-Tos, fiebre, abundante esputo purulento o sanguinolento de mal olor
dolor torácico y pérdida de peso.
-Asociado a Ca en 10-15% de pacientes mayores.
-Curso: variable
-Complicaciones: extensión a cavidad pleural, hemorragia, abcesos cerebrales
meningitis por émbolos sépticos, amiloidosis secundaria.

7) Neumonía Crónica
-En pacientes inmunodeprimidos con o sin afectación de ganglios regionales
-Por lo general se debe a rspta. inflamatoria granulomatosa.
a) Histoplasmosis ( por inhalación de partículas de polvo contaminado con
heces o guano de murciélagos o aves con microconidios).
b) Blastomicosis (lóbulos superiores, mas comprometidos).
c) Coccidiodomicosis (por aspiración de esporas, se infectan y dan Rxn
inmunológica).

8) Neumonía en el anfitrión inmunocomprometido

9) Enf. Pulmonar en la Infección por VIH
Tumores
TUMORES

1) Carcinomas (90-95 % )

-Es el Ca que mas se Dx. en el mundo

-Es mas frecuente entre 40 a 70 años.
-Incidencia mayor en 50-60 años
-Solo 2% aparece antes de 40 años.
-Periodo de latencia previo: 10-30 años (Ca debido al amianto).

Etiología y patogenia
-Tabaquismo
80% de casos en fumadores activos / dejaron recientemente.

-Riesgos industriales
-Exposición al amianto, arsénico, cromo, uranio, níquel, cloruro,
gas mostaza.
-Radiaciones ionizantes en dosis altas.

-Contaminación atmosférica
No se ha determinado si por si sola produce Ca.
GENÉTICA MOLECULAR

I) Ca Epidermoide

-Relación directa con humo del tabaco.

-Presenta varias aberraciones genéticas.

-Muchas son deleciones cromosómicas que afectan a los loci supresores

tumorales>>relación con cromosomas 3p, 9p (lugar del gen CDKN2A)
y 17p (lugar del gen Tp53): se detectan precozmente en la mucosa normal
de fumadores.

-Muestran la frecuencia de mutación Tp53 mas alta de los Ca de pulmón.

-Hay sobreexpresión de P53 (marcador de mutación Tp53):
-En 10-50% de las metaplasias escamosas.
-En 60-90% de Ca epidermoide in situ.

-El gen CDKN2A inhibidor de las cinasas dependiente de ciclina se inactiva

y la proteína p16 (que produce) se pierde en el 65% de los Ca.
-Hay una amplificación del gen FGFR1, que codifica la tirosina cinasa , receptor
del factor de crecimiento de fibroblastos.
II) Ca de cels. Pequeñas
-La asociación mas importante con el tabaquismo.
-Comparte muchas cc. moleculares con el Ca epidermoide:
*Aberraciones frecuentes con perdida de la función que afectan
al TP53 (75-90% de tumores)
*RB (casi el 100% de los tumores)
-Frcte. la amplificación de los genes de la familia MYC.

III) Adenocarcinoma
-Mutaciones de varios genes que codifican receptores de tirosina cinasas:
EGFR, ALK, ROS,MET,RET. Que mutan a otras formas de Ca.
-Los tumores que no tienen mutaciones en genes de tirosina cinasa a menudo
tienen mutaciones del gen KRAS

El CANCER DE NO FUMADORES
En su mayoría AdenoCa, tiene mas probabilidad de tener mutaciones de EGFR.
y casi nunca hay mutaciones en KRAS y mutaciones de TP53 no son infrecuentes.
Lesiones precursoras (preinvasivas)

-Displasia escamosa y Ca in situ.

-Hiperplasia Adenomatosa Atípica (lesión peq. < 5mm, neumocitos displásicos).
-Adenocarcinoma in Situ (<3 cm, cels. displásicas, que siguen los tabiques).
-Hiperplasia Idiopática Difusa de Cels. Neuroendocrinas Pulmonares.

Categorías Principales (%)

-Adenocarcinomas (38%)
-Carcinoma Epidermoide (20%)
-Carcinoma de Células Pequeñas (14%)
-Carcinoma de Células Grandes (3 %)

*Pueden verse patrones histológicos mixtos incluso dentro del mismo Ca.
Estadificación TNM

Evolución clínica
-Es una neoplasia insidiosa y agresiva.
-Típico se descubre alrededor de los 50 años con evolución de varios meses.
-Síntomas: tos (75%), perdida ponderal (40%), dolor de tórax (40%) disnea (20%)
-Es fcte. el Dx. por su diseminación secundaria.

-Mal pronostico:
-Sobrevida global a los 5 años (16%)
-Con enf. localizada (52%)
-Con metastasis regional (22%)
-Con metastasis a distancia (4%)

*Mutaciones KRAS activadoras (30%) tienen peor pronóstico.

Sd. Paraneoplasicos (entre 1 a 10 %)

-Anteceden al desarrollo de una lesión neoplásica detectable:

-Hormona Antidiurética (ADH, hiponatremia>> cels. pequeñas).

-Corticotropina (ACTH , Sd. De Cushing>> cels. pequeñas).
-Hormona paratiroidea (hipercalcemia>> epidermoides).
-Calcitonina (produce hipocalcemia).
-Gonadotropinas (ginecomastia).
-Serotonina y Bradicinina Asocia a S. Carcinoide).
-Sd. de Miastenia de Eaton-Lambert (debilidad muscular por Ab)
-Neuropatía periférica (sensitiva pura)
-Anomalías dermatológicas (acantosis negricans)
-Reacciones leucemoides
-Sd. De Trousseau (trombosis venosa profunda/tromboembolia)
-Osteoartropatía Pulmonar Hipertrófica (asocia a dedos en palillo de tambor)
2) Proliferaciones y tumores neuroendocrinos

-El pulmón normal tiene cels. neuroendocrinas dentro del epitelio

(cuerpos neuroepiteliales).

-Se cree Precursor: Hiperplasia de cels. Neuroendocrinas Pulmonares

Idiopática difusa.

-Las neoplasias de cels. neuroendócrinas comprenden:

-Tumores benignos
-Nidos hiperplásicos pequeños
-Carcinoides
-Carcinoma de células pequeñas
-Carcinomas neuroendocrinos de cels. grandes
Tumores carcinoides
-Representan el 1 a 5% de todas los tumores pulmonares.
-Edad promedio: menos de 40 años.
-Incidencia: igual ambos sexos.
-Del 20-40% no son fumadores.
-Son neoplasias malignas epiteliales de bajo grado.
-Se clasifican como carcinoides típicos y atípicos.

Clínica
-Se relacionan con su crecimiento luminal.
-Capacidad de metastatizar.
-Capacidad de algunas lesiones de elaborar aminas vasoactivas.
-Relacionados con crecimiento intraluminal.
-Tos persistente.
-Hemoptisis.
-Deterioro del drenaje de vías respiratorias con inf. Secundaria.
-Bronquiectasia.
-Enfisema y atelectasias.
-Sd. Carcinoide clásico: crisis intermitentes de diarrea/sofocos/cianosis (10%).
-No tiene función secretora ni metastatizan a distancia en un largo tiempo.
Sobrevida (a 5 años)
-Carcinoides típicos (95%)
-Carcinoides Atípicos (70%)
-Carcinoma neuroendocrino de cels. Grandes (30%)
-Carcinoma de células pequeñas (5%)

Otros tumores
Variedad amplia:
-Mesenquimales benignos y malignos.
-Tumores hematopoyéticos benignos y malignos.
-Hamartomas.

Tumores Metastásico
-Carcinomas como sarcomas de cualquier parte del cuerpo.
-Se pueden extender al pulmón por vía hematógena, linfática
o por contiguidad.
PLEURA
PLEURA
-Las afecciones de la pleura son secundarias de una enfermedad subyacente.
-Patologías primarias ++ : mesotelioma e infecciones intrapleurales primarias.

1) Derrame Pleural
-Superficie pleural lubricada por solo 15 ml. de líquido seroso transparente
y acelular.
-El derrame es una manifestación de enf. pleurales primarias/secundarias
-Se produce por:
-Aumento de la p. hidrostática (ICC)
-Aumento de la permeabilidad capilar (neumonía)
-Descenso de la P. osmótica (Sd. Nefrótico)
-Aumento de la presión negativa intrapleural (atelectasias)
-Reducción del drenaje linfático (carcinomatosis mediastínica)

Tipos
Derrames pleurales inflamatorios -Pleuritis serosa/ serofibrinosa /fibrinosa
-Exudado pleural purulento: empiema
-Pleuritis hemorrágica

Derrames Pleurales no inflamatorios hidrotórax y quilotorax.

2) Neumotorax
-Presencia de aire o gas en las cavidades pleurales.
-Relación con enfisema, asma y TBC.
-Puede ser espontaneo traumático o terapéutico.
-Puede tener connotación clínica porque hace compresión, colapso y se
produce atelectasia.

3) Tumores Pleurales
-Las metastasis son mas fctes. que los tumores primarios (pulmón/mama).
-En las metastasis: derrame serosanguinolento con cels. neoplásicas.

a) Tumor fibroso solitario

-Tumor de tejidos blandos que se tiende a presentar en la pleura y menos
en pulmón y otros sitios.
-Unido a menudo al espacio pleural por un pedículo.
-Pequeño o enorme con tendencia a quedar confinado a la superficie del pulmón.
-Relación a la inversión criptica del cromosoma 12 que afecta a los genes NAB2
y STAT6>> se crea un gen de fusión NAB2-STAT6, parece es exclusivo.
b) Mesotelioma Maligno
-Relación a exposición del Amianto (90%).
-Riesgo de presentar un mesotelioma post exposición es de 7-10%.
-Se origina en ambas pleuras.
-Anomalías citogenéticas fctes.
-La mas fcte : deleción homocigótica del gen supresor tumoral
CDKN2A/INK4a (80% de mesoteliomas).
-Se da en cromosoma 9p >>útil para distinguirlo de la proliferación
mesotelial reactiva.

Tipos
Epiteliodes (60%)
Sarcomatoide (20%)
Mixtos(20%)

Clínica -dolor torácico

-disnea
-derrames pleurales a repetición
-Invasión pulmonar directa metastasis a ganglios hiliares
-50% mueren al año del Dx. y pocos viven mas de 2 años.
-Pueden verse también en: peritoneo, pericardio, túnica vaginal
y ap. Genital.
GRACIAS