GESTIÓN DEL CUIDADO EN PACIENTES

CON TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Salud y Morbilidad II Agosto, 2016

 Resultados de aprendizaje
• Reconocer factores de riesgo de trombosis
venosa profunda.
• Reconocer síntomas de TVP.

• Conocer las intervenciones de enfermería en

pacientes con TVP.
 Trombosis Venosa Profunda

Definición:
La trombosis venosa profunda (TVP) es una condición en
la que se forma un coágulo de sangre (trombo) en una o
más venas profundas del cuerpo, generalmente en las
piernas.
• Se produce un depósito intravascular de fibrina y hematíes con
un número variable de plaquetas y leucocitos.
• Estos depósitos se inician con mayor frecuencia en zonas de
flujo lento como en las venas de las pantorrillas.

• La TVP se encuentra dentro de un complejo patológico que

abarca al trombo embolismo pulmonar, como complicación
potencial de la misma.
• EPIDEMIOLOGÍA:
• La edad de mayor incidencia (>50 años).
• Alrededor de 50.000- 60.000 personas fallecen cada año en
Estados Unidos por embolías pulmonares procedentes de una
TVP.
• Se produce TVP en 10-30% de todos los pacientes de cirugía
general y hasta 50% de los que son intervenidos por prótesis
de cadera o rodilla
¿Qué factores influyen en la formación de un trombo venoso?
Presencia de un coágulo dentro de una vena profunda, causado por
factores predisponentes fundamentales, llamada la triada de Virchow:

TRIADA DE VIRCHOW

ALTERACIONES de la ÍNTIMA DEL

VASO

ENLENTECIMIENTO FLUJO ALTERACIONES COAGULACIÓN

SANGUÍNEO Hipercoagulabilidad de la sangre
Estasis venoso
FACTORES DE RIESGO

Hipertensión arterial

factores que se asocian a mayor

riesgo de flebotrombosis.

Tabaquismo
Obesidad
Estasis venoso

Post operatorios

Traumatismos.

Inmovilidad

Post operatorios que cursan con distención

abdominal
Compresión de la pantorrilla o hueco
poplíteo
Posición prolongada de las piernas en
declive.

Reducción del flujo arterial

Compresión venosa por grandes

tumores
FACTORES DE RIESGO:

• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos efectuados por vía venosa

femoral:
• Cateterismo venoso para diálisis.

• El cateterismo venoso prolongado para quimioterapia, alimentación

parenteral total o monitorización.
FACTORES DE RIESGO:

• La inmovilidad "forzada", con ausencia de la función de bomba muscular o

menor velocidad del flujo de retorno venoso:
• Viajes prolongados sin posibilidad de deambular.
• La inmovilización de una extremidad por esguince o fractura.
• Inmovilidad de ambas extremidades por lesión neurológica encefálica
o espinal.
• La inmovilidad por administración de anestesia general o regional.
FACTORES DE RIESGO:

• Enlentecimiento del flujo sanguíneo ocurre si hay compresión venosa

extrínseca, situación frecuente en el embarazo y menos frecuente en
tumores o masas pelvianas o retroperitoneales.
• La dilatación venosa, sea del territorio superficial (várices) o profundo
(secuelas postrombóticas, insuficiencia venosa y aneurismas venosos).
• La mayor viscocidad sanguínea por aumento del hematocrito (Policitemia).
• El déficit de proteínas anticoagulantes naturales ( por ej: antitrombina III,
proteínas C y S).
• Septicemia.

• La proteína C, también conocida como autotrombina II-A y factor de coagulación

XIV

• proteína S es una glicoproteina plasmática vitamina K-dependiente sintetizada en el hígado.

• La deficiencia en proteína S, generalmente asociada con mutaciones en un alelo del gen PROS1,
aumenta el riesgo de sufrir trombos venosos.
Hipercoagulabilidad de la sangre
• 1-Aumentan las concentraciones de los factores de coagulación
y las plaquetas.

• 2-Disminuyen las concentraciones de inhibidores naturales de

la coagulación, el plasminógeno o sus activadores.

• 3- Persisten en la circulación factores activados de la misma.

• 4-Aumenta la viscosidad sanguínea por incremento relativo o

verdadero de los elementos figurados de la sangre (policitemia
vera, leucemia, deshidratación)
 Hipercoagulabilidad de la sangre

Lesión de la íntima
Se acompaña de un trombo blanco
firmemente adherente.
No embolígeno
 TROMBOS
Blanco:se adhiere firmemente a la pared de la
vena y no se desprende con facilidad.

Rojo: la sangre estancada en la vena obstruida

se coagula como en un tubo de ensayo
formando una red de glóbulos rojos,
plaquetas y fibrina, con la posibilidad de
desprenderse.
 ¿Por qué es importante?
• Incidencia: 160 casos /100.000 hab.
• Complicaciones:
– embolia pulmonar (EP)
– síndrome postrombótico
– TVP recurrente
– gangrena venosa
– supuración y sepsis
 ¿Por qué es importante?
• Mortalidad (EP):
– 0,5 a 3,4% en cirugía mayor
– Sin tratamiento: 30% de mortalidad
– Con tratamiento: 8% de mortalidad

• De cada 1.000 pacientes quirúrgicos, 80 presentan

síndrome postrombótico en los cinco años siguientes.
• Coste socioeconómico elevado: baja laboral (síndrome
postrombótico), cinco consultas médicas pac./año
 ¿Cómo evoluciona?
1) Formación trombo
2) Agregación plaquetaria
3) Depósito glóbulos rojos, fibrina y
plaquetas
4) Circulación colateral
5) Crecimiento trombo
6) Desprendimiento (embolia)
SINTOMATOLOGÍA:

• El grado de sintomatología guarda a veces relación con el tamaño y

la localización del trombo y con la cantidad de circulación colateral:
• Edema leve a intenso.
• Dolor en pantorrilla.
• Elevación de la temperatura de la extremidad.
• Dilatación de las venas superficiales.
• Signo de Homans (dolor en la dorsoflexión del pie).
• Sensación de pesadez en la extremidad.
• Cianosis de la extremidad.
EVOLUCIÓN:
Estos trastornos evolucionan con rapidez….
Más adelante, se obstruye el flujo arterial y la muerte tisular es
inminente.
Se pone en peligro la supervivencia del miembro y la vida del
paciente….
 ENFERMEDAD
VENOSA
PERIFERICA

AUMENTO EN LA
PRESION

SUPERFICIAL PROFUNDA
 HALLAZGOS
ENFERMEDAD VENOSA

FLEBITIS
SUPERFICIAL
TVP

DOLOR PALPACION CALOR Y

LOCAL
EN REPOSO
DEL CORDON
VENOSO
ENROJECIDO
EDEMA
LOCAL
DOLOR

HIPERSENSIBILIDAD
CUTANEA

CALOR Y EDEMA
 CLASIFICACIÓN
-TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL.

-TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA .-

 TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL
• 1. VENAS
PREVIAMENTE
SANAS.

• 2. VENAS
VARICOSAS
 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
• 1. DISTAL: suela venosa.
Senos venosos de la
pantorrilla. Vena poplítea.
• 2. PROXIMAL: Flegmasia
cerulea dolens: con
trombosis masiva. Ilio
femoral y cianosis.
• Flegmasia alba dolens es
extensiva, color de la piel
pálido
Calor local, fóvea al comienzo.
• Signo de Homans:
• Presencia de dolor en la
parte alta de la
pantorrilla al realizar la
dorsiflexión del tobillo
con la rodilla flexionada
en un ángulo de 30°.
 DIAGNÓSTICO:

1. Probabilidad clínica “pretest”

2. Dímero D
3. Ecografía-doppler
4. Flebografía
Probabilidad Clínica “Pretest”: Modelo predictivo que permite categorizar a
los pacientes en alta mediana o baja probabilidad de TVP.
Dímero D:
• El dímero D es un producto de degradación del coágulo de fibrina
polimerizada, que se determina en la sangre mediante técnicas
inmunológicas cualitativas (látex) o cuantitativas (ELISA).

• Su niveles se encuentran elevados en pacientes con TVP

reciente, cirugía mayor, traumatismos, embarazo y cáncer.

• El dímero D es un marcador sensible, pero no específico de TVP y su valor real

reside en un resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP.

• El índice normal de dímero-D en la sangre es inferior a 500 microgramos/litro.

Ecografía-Doppler:
• La ultrasonografía con compresión venosa constituye en la actualidad la
prueba de imagen de elección para el diagnóstico de TVP.

• La detección de trombosis en venas proximales (desde femoral común a

vena poplítea) con ecografía muestra una sensibilidad del 97%, mientras
que para las venas de la pantorrilla se reduce al 73%.

• Es capaz de diagnosticar la existencia de una TVP y su extensión, también

trombos no oclusivos.
 Flebografía:
• El uso de la flebografía ha sido relegado a aquellos casos en los que la ecografía
no permite el diagnóstico. Se usa muy poco.
• La venografía o flebografía, consiste en una exploración diagnóstica invasiva que
permite el estudio de la circulación venosa de las extremidades inferiores
mediante un medio de contraste radio opaco endovenoso.
• Deben tomarse varias radiografías para visualizar el llenado progresivo de los
vasos y detectar estrechamientos, obstrucciones o la presencia de vasos
anómalos.
 Trombosis Venosa Profunda
Diagnóstico: Algoritmo

Diagnostico:

En la actualidad se hace en base a un algoritmo

que combina la probabilidad clínica, el dímero D
y la ecografía Doppler venosa, esto permite una
estimación adecuada y no invasiva de la TVP.
 Trombosis Venosa Profunda

Tratamiento:
1.Tratamiento médico:
Heparina
Anticoagulantes orales
Trombolíticos

2. Tratamiento quirúrgico
TRATAMIENTO:

• Reducir los factores de riesgo generales: obesidad, tabaquismo e

hipertensión.
• Evitar el sedentarismo.
• Limitar la inmovilidad postoperatoria o médica.
• Educación sobre patología, sintomatología, pronóstico y factores
protectores.
TRATAMIENTO MÉDICO

La profilaxis es una medida terapéutica importante:

• Uso de dosis pequeñas de heparina administradas periódicamente por vía
subcutánea ("minidosis").
• El esquema más recomendado ha sido el uso de una dosis fija de 5.000 UI
de heparina no fraccionada cada 12 hrs, e incluso cada 8 hrs (en pacientes
muy obesos o de mayor riesgo).
Una vez instalada la TVP el tratamiento usado es:
• Heparina no fraccionada (HNF) en infusión endovenosa continua en
esquemas de 5-10 días de duración, en la dosis necesaria para prolongar el
tiempo parcial de tromboplastina a 80-100 seg, o 2.5 veces el control basal.
• Esta dosis es habitualmente 1.000 U/hr, sin embargo puede ser variable de
un caso a otro, por lo que su ajuste mediante el control periódico del TTPK
es obligatorio.

• La dilución es 25.000U de heparina mas 250 cc de SG 5%

• Valor requerido es TTPK entre 55 y 85 segundos.
• El tratamiento descrito con heparina endovenosa requiere hospitalización,
hecho que implica aumento del costo, tanto material como a veces
psicológico.
 TTKP
La anticoagulación se mide por el TTKP (tiempo
de tromboplastina parcial activada) y estamos
en la dosis correcta cuando se ha duplicado.
KPTT: Es un examen que mide la capacidad de
la sangre para coagular.
Mide la eficacia de la vías intrínsecas ( factor
IX y cofactores) y la vía común de la
coagulación( factor X y II y cofactores
TRATAMIENTO:

• Existe evidencia clínica que demuestra que el tratamiento con

heparinas fraccionadas (enoxiparina y fraxiparina) usadas en
forma subcutánea en el domicilio en pacientes con trombosis
venosa proximal, logra resultados comparables al esquema
endovenoso "clásico". Tratamiento de 5 a 7 días y luego ACO.
Evita la hospitalización prolongada.

• En la mayoría de los pacientes tras tratamiento con HBPM se

continúa con anticoagulantes orales (AO), las cuales precisan de
una adecuada monitorización de laboratorio para alcanzar rango
terapéutico adecuado, que se establece con un INR de 2 a 3 para
la mayoría de las indicaciones.
En pacientes embarazadas está contraindicada la AO,
por lo tanto, HBPM constituye el tratamiento de
elección.

El uso de HBPM por sobre HNF se debe a menos riesgo

de tromboembolismo recurrente, hemorragias
mayores y mortalidad.
Son pruebas de laboratorio que evalúan
específicamente la vía extrínseca de la
coagulación , se usa para determinar la
tendencia de la sangre a coagularse ante la
presencia de posibles trastornos de la
coagulación .
El rango normal es de 12 y 15 segundos
 INR
• El rango internacional normatizado, (RIN) es
una forma de estandarizar los valores
obtenidos a través del tiempo de protombina.
• El rango normal en persona sana es de 0.9 a
1.3
• Para personas anticoaguladas es de 2 a 3
 Anticoagulantes orales
• Son antivitaminas K, ejercen su acción en el
parénquima hepático impidiendo la formación
de protrombina sin modificar otra función del
hígado.
• El más usado el sintron ( neosintron)
• Se controla midiendo el nivel de protombina
(evalúan la vía extrínseca de la coagulación y
el TTKP)
 TROMBOLÍTICOS
• Estos medicamentos se encargan de degradar
los coágulos que se hayan producido en
interior de los vasos.

• ESTREPTOQUINASA.

• UROQUINASA.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Tratamiento: Embolectomía con catéter de
Fogarty
 Trombosis Venosa Profunda

Complicaciones:
1. El embolismo pulmonar

2. Síndrome Postrombótico
 Trombosis Venosa Profunda
Complicaciones: Síndrome Postrombótico
¿Cuáles son los problemas de Enfermería?

¿?
 PROBLEMAS DE ENFERMERÍA

• Dolor
• Alteración de la oxigenación
• Limitación de la movilidad
• Estreñimiento
• Alteración del sueño
• Déficit de conocimientos
 OBJETIVOS
• Detectar precozmente signos de EP,
hemorragias, …
• Mantener ritmo intestinal
• Conseguir reposo absoluto
• Evitar deterioro tono muscular
• Control de dolor
• Mantener tª corporal
• Conservar integridad piel
• Valorar signos ansiedad
• Mejorar nivel conocimientos
 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
• Dieta rica en fibras + líquidos
• Control de constantes vitales
• Control diuresis
• Mantener reposo absoluto, MM.II. elevados
• Cambios posturales y mov. articular
• Ayuda en higiene
• BH
 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (II)
• Canalizar vía venosa
• Control analítico, según prescripción
• Vigilar signos EP
• Vigilar signos hemorragias
• Información a paciente y familia sobre
cuidados y signos de alarma
• Iniciar deambulación progresiva, con vendaje
compresivo
 EDUCACIÓN SANITARIA

• Si tratamiento anticoagulante, informar sobre:

– Controles analíticos periódicos
– Administración medicación
– Utilización pulsera alerta médica
– Controlar signos de alerta
– No automedicarse
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Estado de necesidad de movilidad alterado R/C presencia de trombo oclusivo en vena

safena en pierna derecha M/P dolor, aumento de volumen de extremidad,
enrojecimiento, signo de Homans (+), Doopler que muestra obstrucción.

OBJETIVO:
El paciente manifestará disminución del edema, enrojecimiento y dolor en forma
paulatina en un plazo de 5 días.

ACTIVIDADES:
• Reposo en cama, elevación de la extremidad afectada.
• Prevención de úlceras
• CSV con énfasis en patrón respiratorio, FR y Sat. ( Riesgo de TEP)
• Uso de alza ropas
• Administrar analgésicos.
• Aplicar y registrar EVA
• Medir el diámetro del miembro afectado a diario.
ACVIDADES:
• Vigilar pulsos periféricos.
• Vigilar temperatura de miembro
afectado.
• Vigilar movilidad y sensibilidad de
miembro.
• Mantención y cuidados del
tratamiento anticoagulante EV y SC.
• Vigilar el color de la piel de la
extremidad afectada.
• Una vez que el paciente comienza a
caminar, se miden sus piernas para
encargar medias de compresión
( antiembólicas) por debajo de la
rodilla.
• Utilización de medias elásticas al
deambular.
Cuidados del tratamiento anticoagulante:
1. Régimen rico en fibras.
2. Evitar estreñimiento (evitar maniobra de valsalva).
3. Evitar sonarse fuertemente.
4. Evitar múltiples punciones o punciones traumáticas.
5. Compresión cuidadosa y prolongada posterior a punciones.
6. Evitar caídas y golpes.
7. Observar sangramientos de cualquier índole.

DIAGNÓSTICO DE RIESGO

Riesgo de hemorragia R/C tratamiento anticoagulante.

Déficit de conocimientos, R/C falta de información sobre la prevención y
el tratamiento de la TVP.
Riesgo de T.E.P. R/C migración del trombo a la circulación pulmonar.