Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Definición.
Afección inflamatoria crónica, prevenible y tratable que se caracteriza por
presencia de síntomas respiratorios persistentes y obstrucción del flujo aéreo
debido a anomalías de la vía aérea o alveolares del pulmón.

Epidemiología.

- Más frecuente en hombres que mujeres.

- Países con mayor índice de contaminación atmosférica.
- A menudo se diagnostica tarde por ausencia de síntomas en etapas
iniciales.
- Espirometría de rutina puede hacer diagnóstico precoz.
- 4ta causa de mortalidad en el mundo.

Factores de riesgo.

 Tabaquismo (PRINCIPAL) Alquitrán- recubre los cilios

- Fumadores activos de larga data y fumadores pasivos. y permite paso de cualquier
- Influye cantidad de cajetillas, frecuencia y tipo de producto. sustancia.

Teorías:
- Consumo de tabaco altera la motilidad ciliar, inhibe la función de los macrófagos y
produce hiperplasia e hipertrofia glandular, así como un incremento agudo de la
resistencia de la vía aérea por constricción muscular lisa de origen vagal.

- Daño oxidativo, respuesta inflamatoria con liberación de citosinas (células epiteliales y

macrófagos alveolares), proteasas y apoptosis, conducen a daño pulmonar que no puede
ser reparado adecuadamente.
Respuesta inflamatoria mediada por linfocitos T, componente clave n fumadores con la
enfermedad.

 Contaminación atmosférica
- Incidencia y mortalidad de bronquitis y enfisema es mayor en las áreas industrializadas.
- Exacerbaciones de bronquitis crónica sí que están en clara relación con la excesiva
contaminación por dióxido de azufre.
- Gases de la quema de combustible para cocinar.
  Profesión
- Interacción entre el tabaco y ciertas exposiciones laborales (trabajadores de plásticos
expuestos a diisocianato de tolueno, algodón, minería y grano).
- Exposición a largo plazo a gases químicos y al polvo pueden irritar e inflamar los
pulmones.

 Factores genéticos
- El déficit de a 1-antitripsina es la única alteración genética conocida que predispone al
desarrollo de EPOC.
- La a 1-antitripsina se produce en el hígado y migra al pulmón donde se encarga de la
inhibición de la elastasa de los neutrófilos.
- Provoca enfisema precoz tipo panacinar (por debajo de 45 años) en fumadores.

 Sexo, edad, raza

- Mayor prevalencia en hombres.
- La tasa de mortalidad en EPOC es más alta en blancos.
- Riesgo incrementa con la edad (40-50 años).

 Nivel socioeconómico
 Morbimortalidad se relaciona de modo inverso con el estatus socioeconómico.

 Crecimiento y desarrollo pulmonar

 Peso al nacer e infecciones en la infancia predisponen a menor función pulmonar en la
edad adulta.

 Antecedentes infecciosos
 Asociación entre una historia de enfermedad de vías respiratorias bajas en la infancia y
una disminución de la función pulmonar en la edad adulta.

 Asma e hiperreactividad de las vías aéreas

 Bronquitis crónica puede aumentar la frecuencia total de exacerbaciones.

Clasificación.

Bronquitis crónica

 Inflamación del revestimiento de los

bronquios, que llevan el aire hacia y desde
los sacos de aire (alvéolos) de los pulmones.

 Existencia de tos y expectoración durante al

menos 3 meses al año, durante al menos 2
años consecutivos
 Enfisema pulmonar

Atrapamiento aéreo del acino pulmonar (bronquiolo respiratorio, conductos

alveolares, sacos alveolares y alveolos).
 Destrucción conduce a pérdida del retroceso elástico y de los
tabiques alveolares y la tracción radial de la vía aérea, que aumenta
tendencia al colapso. Aparece hiperinsuflación, limitación del flujo
de aire, y el atrapamiento del aire a consecuencia. Los espacios
aéreos se agrandan, y dan lugar a las vesículas enfisematosas o
bullas.
Obliteración de vías pequeñas es la lesión más temprana de enfisema.

Tipo Localización del acino Localización en pulmón Etiología

Centroacinar Central (bronquiolo Campo superiores Tabaco, edad avanzada
respiratorio)
Paracinar Uniforme Campo inferiores Déficit AAT.

Paraseptal Distal (tabiques, ductos Subpleural en campos Jóvenes

alveolares y alveolos) superiores Neumotórax espontáneo
por rotura de bullas
apicales.

Patogenia.
Proceso inflamatorio de EPOC se da por amplificación de la respuesta inflamatoria debido a
prolongación de exposición a Irritantes crónicos.
Patrón inflamatorio incluye neutrófilos, macrófagos y linfocitos (CD8). Estas, liberan
mediadores inflamatorios que atraen células inflamatorias desde la circulación (factores
quimiotácticos), amplifican el proceso inflamatorio (citocinas proinflamatorias) e inducen
cambios estructurales (factores de crecimiento, TGF-β, que puede inducir fibrosis de vías
aéreas pequeñas). Este proceso inflamatorio es amplificado todavía más por estrés oxidativo y
un exceso de proteinasas en el pulmón.
Estos mecanismos, en conjunto, conducen a los cambios patológicos característicos de la EPOC:

 Vías aéreas proximales (> 2 mm de diámetro).

Aumento de células caliciformes, hipertrofia de las glándulas de la submucosa y
metaplasia escamosa.

 Vías aéreas distales (< 2 mm de diámetro).

Engrosamiento de la pared, fibrosis peribronquiolar, exudado inflamatorio endoluminal
y disminución de calibre de las vías aéreas (bronquiolitis obstructiva).
  Parénquima pulmonar (bronquios respiratorios y alveolar)
Destrucción de pared alveolar y apoptosis de células epiteliales y endoteliales.
- Enfisema centroacinar- dilatación y destrucción de bronquiolos.
- Enfisema paracinar- destrucción de sacos alveolares y bronquiolos.
- Enfisema paraseptal- destrucción de ductus y sacos alveolares de la periferia del acino.

 Vasos sanguíneos pulmonares.

Engrosamiento de la íntima, disfunción endotelial y aumento de la capa muscular, lo que
conduce a hipertensión pulmonar.

Fisiopatología.
Una exposición prolongada a sustancias tóxicas puede desencadenar la respuesta inflamatoria
en las vías aéreas y los alveolos en px genéticamente susceptibles. Este proceso puede estar
mediado por aumento de la actividad de proteasa y disminución de la antiproteasa.
Las proteasas pulmonares como la elastina de los neutrófilos, las metaloproteasas de la matriz,
y las catepsinas degradan la elastina y el tejido conectivo en el proceso normal de reparación
tisular. Pero su actividad se inhibe con antiproteasas como la a 1-antitripsina, el inhibidor de
leucoproteinasa derivada del epitelio de las vías aéreas, la elafina y el inhibidor tisular de la
metaloproteinasa de la matriz.
En px con EPOC, los neutrófilos liberan proteasas activados y otras células liberan proteasas
como parte del proceso inflamatorio; esta actividad de las proteasas excede la de la
antiproteasa y favorece la destrucción e hipersecreción de moco.
Esa misma activación de neutrófilos y macrófagos conduce a la acumulación de radicales libres,
aniones superóxido y peróxido de hidrogeno, que inhiben la antiproteasa y causan
broncoconstricción, edema de mucosa e hipersecreción de moco. El daño oxidativo inducido
por neutrófilos, liberación de neuropeptidos profibróticos (bombesina) y los niveles reducidos
de factor de crecimiento del endotelio vascular pueden contribuir a la destrucción del
parénquima.
La inflamación aumenta a medida que se agrava la enfermedad.

 Limitación al flujo aéreo y atrapamiento aéreo

Característica fisiopatológica central

Causada por el estrechamiento y la obstrucción de las vías, o la pérdida del retroceso elástico.
Hipersecreción de moco mediada por la inflamación, formación de tapones de moco, edema de
mucosa, broncoespasmo, fibrosis peribronquial y remodelación de las vías pequeñas o una
combinación. Los tabiques alveolares son destruidos, reduce las adherencias del parénquima y
facilita el cierre de la vía aérea durante la espiración.
Los espacios alveolares agrandados consolidan bullas (espacios aéreos ≥1cm de dm), que
pueden estar completamente vacías o presentar bandas de tejido pulmonar que las atraviesa
en áreas de enfisema localmente intensas. Estos cambios inducen a pérdida del retroceso
elástico e hiperinsuflación pulmonar.
La hiperinsuflación disminuye la resistencia, pero aumenta el trabajo respiratorio, que produce
hipoventilación alveolar, hipoxia, hipercapnia. (desequilibrio ventilación/ perfusión).
 Alteraciones del intercambio gaseoso.
La obstrucción y reducción del impulso ventilatorio producen hipoxemia e hipercapnia, aunque
no aparecen hasta fases avanzadas de la enfermedad.
El shunt es muy escaso, lo que explica que es posible corregir la hipoxemia con FIO2 bajas.
 Hipertensión pulmonar
Complicación tardía en la EPOC.
Su causa principal es la vasoconstricción de las arterias pulmonares de pequeño calibre, a lo
que puede sumarse hiperplasia de la íntima e hipertrofia de la muscular y la pérdida del lecho
capilar pulmonar que se observa en el enfisema.
En la pared de los vasos sanguíneos se puede observar una reacción inflamatoria similar a la
producida en las vías aéreas, junto con evidencia de disfunción endotelial.
Puede acabar conduciendo a hipertrofia ventricular derecha e incluso a insuficiencia cardíaca
derecha (cor pulmonar).
 Consecuencias sistémicas
- La limitación al flujo aéreo y la hiperinsuflación afectan a la función miocárdica y al
intercambio gaseoso.
- Algunos mediadores inflamatorios provocan debilidad muscular y caquexia y contribuyen
a la aparición o agravamiento de procesos como cardiopatía isquémica, osteoporosis,
anemia normocítica, diabetes, síndrome metabólico y depresión.

Infecciones
Px propensos a infecciones que amplifiquen proceso de destrucción.
- Haemophilus influenzae, coloniza vías inferiores en 30%
 - Pseudomonas aeruginosa, Px hospitalizados es frecuente colonización.
- Tabaquismo y obstrucción del flujo llevan a deterioro de la eliminación de moco de vías
inferiores y predispone a infección.
-

Clínica.
Los síntomas más frecuentes son:
- Tos productiva (síntoma inicial).
- Expectoración
- Disnea, es progresiva, persistente, durante el ejercicio o empeora con infecciones.
- Cefalea matinal, signo de hipercapnia e hipoxia.

- Disminución de los ruidos respiratorios durante la espiración y sibilancias.

- Hiperinsuflación pulmonar por disminución de ruidos cardiacos o respiratorios y aumento
anteroposterior del tórax (tórax en tonel).
Px con enfisema avanzado pierden peso y experimentan consunción muscular que se atribuye a
la inmovilidad, hipoxia o liberación de mediadores inflamatorios sistémicos (TNF- alfa).
Signos de enfermedad avanzada: respiración con labios fruncidos, uso de músculos
respiratorios accesorios, desplazamiento paradójico de la caja torácica inferiores durante la
inspiración (signo de Hoover) y la cianosis.
A complicarse puede aparecer neumotórax, episodios agudos frecuentes de descompensación,
insuficiencia cardiaca derecha o insuficiencia respiratoria aguda o crónica.

- Neumotórax espontaneo por rotura de bullas (empeoramiento abrupto).

- En la bronquitis crónica, puede haber hemoptisis (de hecho, es la causa más común en la
actualidad).
- En las exacerbaciones infecciosas, hay aumento de la tos y la disnea, con esputo purulento e
incluso sibilancias.
- En casos graves pueden aparecer síntomas como astenia, anorexia, pérdida de peso.
- La tos puede provocar síncope tusígeno e incluso fracturas costales.
- La aparición de edemas en miembros inferiores sugiere la presencia de cor pulmonar.
- No son infrecuentes los síntomas de ansiedad y depresión. Las acropaquias son raras, su
presencia debe hacer descartar otros procesos.
Diagnóstico.
- Historia clínica y examen físico

Fenotipos de EPOC
Bronquitis- Abotado azul
Enfisema- Soplador rosado

- Pruebas de función pulmonar, espirometría (buscar datos de obstrucción)

Presencia de una relación FEV /CVF posbroncodilatador < O, 7 confirma la limitación al
flujo aéreo.
 FEV- volumen espiratorio forzado.

CVF- capacidad vital forzada.

FIO2- fracción de O2 inspirado.

- Radiografía de tórax

Enfisema
- Hiperinsuflación:
- Aplanamiento diafragmático
- Hiperclaridad retroesternal y retrocardíaca
- Patrón de deficiencia arterial (los vasos no llegan a la periferia)
- Silueta cardíaca alargada
- A veces bullas (áreas radiolucentes > 1 cm rodeadas por una pared muy fina, como
"dibujada con compás")

Bronquitis
- No hay patrón característico
- Engrosamiento de las paredes bronquiales si se asocian bronquiectasias (sombras "en raíl
de tranvía".
- Aumento trama broncovascular.
- Cardiomegalia

Con la finalidad de valorar la EPOC se establecen cuatro categorías:

 Categoría A: pacientes con pocos síntomas (mMRC 0-1 y/o CAT < 10), y bajo riesgo de
agudizarse (0-1 agudizaciones en el año previo que no hayan requerido ingreso hospitalario).
 Categoría B: pacientes muy sintomáticos (mMRC 2 y/o CAT > 10), y bajo riesgo de agudizarse (0-
1 agudizaciones en el año previo que no hayan requerido ingreso hospitalario).
 Categoría C: pacientes con pocos síntomas (mMRC 0-1 y/o CAT < 10), y alto riesgo de agudizarse
(2 agudizaciones en el año previo o 1 agudizaciones que hayan requerido ingreso hospitalario).
 Categoría D: pacientes muy sintomáticos (mMRC 2 y/o CAT > 10), con alto riesgo de agudizarse
(2 agudizaciones en el año previo o 1 agudizaciones que hayan requerido ingreso hospitalario).
Debe hacerse el diagnóstico diferencial principalmente con asma, insuficiencia cardíaca,
bronquiectasias y, en áreas de alta prevalencia, tuberculosis.

Tratamiento.

 Broncodilatadores (pilar fundamental)

- Agonistas Beta-adrenérgicos. broncodilatación de acción directa en receptores B-2 en
musculo liso desde la tráquea a bronquiolos terminales mediante ciclo intracelular de
adenilato ciclasa- proteinquinasa A.
Revierten broncoconstricción sin importar agente productor. Previenen liberación de
mediadores de células cebadas, disminuye extravasación vascular tras la exposición a
mediadores (poder antiinflamatorio en inflamación aguda), aumenta aclaramiento
mucociliar, mejora resistencia de músculos fatigados, reduce efecto broncoconstrictor
colinérgico.

Los fármacos más usados de acción corta (4-6 horas) son salbutamol, terbutalina y
fenoterol.
De acción prolongada (12 horas) son salmeterol (comienzo de acción lento) y formoterol
(comienzo de acción rápido) y el indacaterol (duración de 24 horas).
La vía inhalatoria es de elección, ya que es la más eficaz y la que tiene menos efectos
secundarios.
 - Anticolinérgicos. En la EPOC son tanto o más eficaces que los Beta-adrenérgicos.
Compiten con la acetilcolina por los receptores muscarínicos posganglionares de las
células musculares lisas de las vías aéreas, produciendo broncodilatación, que parece
mayor mientras más grave sea la obstrucción. El principal efecto parece ocurrir en las vías
más grandes.
- Teofilina- broncodilatador.
La terapia combinada broncodilatadora ha demostrado mejorar los síntomas y función pulmonar.
Reduce exacerbaciones comparado con la monoterapia y la asociación de corticoides inhalados y B-
agonistas de acción larga.

 Corticoides
- Inhalados. Se recomienda cuando presente hiperreactividad bronquial o se trate de una
EPOC con agudizaciones frecuentes (2 o más en el último año), pues su efecto más
destacado en la EPOC es la reducción de exacerbaciones.
- Sistémicos. No se recomienda su uso en la EPOC en fase estable. Se asocian a numerosos
efectos secundarios, incluyendo miopatía esteroidea que contribuye a debilidad muscular,
alteración funcional y fallo respiratorio en pacientes con EPOC muy grave.

 Oxigenoterapia si es necesario.
- Administrada durante un mínimo de 15 horas al día (incluyendo el periodo nocturno). En
pacientes con hipoxemia crónica en reposo grave.
- Su principal efecto hemodinámico es enlentecer la progresión de la hipertensión
pulmonar.
- Px debe cumplir alguna de las siguientes condiciones:
Pa02 en reposo < 55 mmHg (o saturación de 02 < 88%).
Pa02 en reposo de 55-59 mmHg (o saturación de 02 ≤ 88%) junto con poliglobulia
(hematocrito > 55%), hipertensión pulmonar o cor pulmonar.

 Antibióticos
Reduce tasa de agudizaciones.
Azitromicina (250 mg/día o 500 mg tres veces por semana)
Eritromicina (500 mg dos veces al día)

 Mucolíticos.
En pacientes con EPOC que no reciben tratamiento con corticoides inhalados el uso regular de N-
acetilcisteína o carbocisteína, reduce el riesgo de agudizaciones en poblaciones seleccionadas.
  Intervenciones broncoscópicas
El objetivo principal es disminuir la hiperinsuflación pulmonar reduciendo el volumen pulmonar
por broncoscopia.

 Vacunación antigripal.

Procedimientos de reducción de volumen pulmonar o trasplantes se utilizan en etapas

avanzadas
50% fallece a los 10 años después del diagnóstico.