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  • Documento: 11378251: Autorización Rayos X

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    Malvina Zequeda
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    Este documento es una autorización para una radiografía de hombro para Jesús Armando Zamora Suarez emitida por Salud Total EPS. La autorización incluye información personal del paciente como nombre, fecha de nacimiento y dirección, así como detalles del prestador como nombre, dirección y teléfono. También especifica que la radiografía se realizará en el área ambulatoria para diagnosticar una condición relacionada con los huesos y las articulaciones.

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    Título original

    371735366_50675459

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    AUTORIZACIÓN RAYOS X
    No. Autorización 11445-2145825288 Fecha y Hora: 23 Sep 2021 16:27 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 11378251
    Nombre : JESUS ARMANDO ZAMORA SUAREZ Fecha Nacimiento : 26 Mar 1960
    Dirección : MZ D CA 3 URB LAS ORQUIDEAS Telefono :5809434
    Departamento : CESAR Municipio : Valledupar
    Telefono Celular : 3008309791 E-Mail : zamorajesus3@hotmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : RADIOLOGIA E IMAGENES Nit : 900025621 Código : 11445
    Dirección : CR 15 16 96 Telefono : 5715071
    Municipio : Valledupar Departamento : CESAR
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
    Capitación
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 22 Mar 2022
    Diagnosticos :M25.5 Nap Anterior : 31702-2133597120
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09232021135604
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8732040000 1 RADIOGRAFIA DE HOMBRO

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 36800
    Semanas Cotizadas : 507 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : YeniraOR Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por:
    ITTransaccional Daño de formato en la impresora.

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