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  • Autorización Consulta Externa: Documento: 1023870863

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    Este documento es una autorización para una consulta de primera vez con un especialista en otorrinolaringología para Angela Tatiana Orozco Palacios en la Clínica Nuestra Señora de Belén en Fusagasugá. La consulta fue autorizada por ShirleyAC y cubierta por la EPS Salud Total. El diagnóstico actual es J35.0 y la consulta es para el régimen subsidiado del POS.

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    Título original

    475377125_92711554

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 05019-2305155552 Fecha y Hora: 12 Ene 2023 10:26 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1023870863
    Nombre : ANGELA TATIANA OROZCO PALACIOS Fecha Nacimiento : 17 Mar 1987
    Plan:
    Dirección : CL 3A NUMERO 16 28 VILLA NATALIA Telefono :0
    Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Fusagasuga
    Telefono Celular : 3128301041 E-Mail : tatiana.orozco.palacios@gmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : NUESTRA SEÑORA DE BELEN Nit : 800174851 Código : 5019
    FUSAGASUGA SAS
    Dirección : TV 12 17 01 Telefono : 8868888 / 8868889
    Municipio : Fusagasuga Departamento : CUNDINAMARCA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 12 Ene 2024
    Diagnosticos :J35.0 Nap Anterior : 05019-2263338371
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 01122023063273
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902820200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGIA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 20 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : ShirleyAC Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por:
    ITTransaccional Daño de formato en la impresora.

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