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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 27 Dic 2021 16:35 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 45529584
Nombre : DARY LUZ AGUIRRE VELASQUEZ Fecha Nacimiento : 07 Sep 1980
Dirección : URB INDIA CATALINA MZ 22 LT 14 Telefono :
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3144681569 E-Mail : DARYLUZAGUIVELA@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA CARTAGENA Nit : 816001182 Código : 6855
Dirección : CL 30 17 14 LC 2 Telefono : 6565417
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 26 Ene 2022
Diagnosticos :M51.0+ Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 12272021133414
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

373 20 (CMD 10)-METOCARBAMOL 750 MG TABLETAS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 351 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : WilderBC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES