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    Adrián Bohórquez
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    Este documento es una autorización médica emitida por la EPS Salud Total para el paciente Adrián Camilo Bohorquez Acosta para recibir 30 gramos de jalea de lidocaína al 2% de la farmacia Audifarma Ibagué, con el fin de tratar su diagnóstico de N31.9 bajo el régimen subsidiado y capitado. La autorización fue emitida el 19 de enero de 2023 por KelyCS como persona autorizada por la EPS.

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    Este documento es una autorización médica emitida por la EPS Salud Total para el paciente Adrián Camilo Bohorquez Acosta para recibir 30 gramos de jalea de lidocaína al 2% de la farmacia Audifarma Ibagué, con el fin de tratar su diagnóstico de N31.9 bajo el régimen subsidiado y capitado. La autorización fue emitida el 19 de enero de 2023 por KelyCS como persona autorizada por la EPS.

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    Este documento es una autorización médica emitida por la EPS Salud Total para el paciente Adrián Camilo Bohorquez Acosta para recibir 30 gramos de jalea de lidocaína al 2% de la farmacia Audifarma Ibagué, con el fin de tratar su diagnóstico de N31.9 bajo el régimen subsidiado y capitado. La autorización fue emitida el 19 de enero de 2023 por KelyCS como persona autorizada por la EPS.

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    Página 1 De 1

    AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA


    IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 19 Ene 2023 17:17 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1110546644
    Nombre : ADRIAN CAMILO BOHORQUEZ ACOSTA Fecha Nacimiento : 02 May 1994
    Dirección : MZ X CA 20HACIENDA PIEDRAPINTADA Telefono :8888888
    Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
    Telefono Celular : 3245094137 E-Mail : ADRIANCAMILO.BOHORQUEZ@GM
    AIL.COM
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : AUDIFARMA IBAGUE Nit : 816001182 Código : 8162
    Dirección : CR 5 26 A 89 Telefono : 2660376
    Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - CAPITADO - Capitación
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 18 Feb 2023
    Diagnosticos :N31.9 Nap Anterior : 31904-2262915861
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 01192023177724
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    996 30 LIDOCAINA (EQ. A 30 G) JALEA 2 %/30 ML

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 60 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : KelyCS Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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