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  • Auto Luzdary Mayo 13

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    Este documento es una autorización para un procedimiento no quirúrgico para Luz Dary Restrepo de Vergara. Se autorizan 2 sesiones de terapia enterostomal para tratar su diagnóstico de Z00.0 en el centro MEJORAR EN CASA SAS. La paciente deberá pagar un copago de 10.400 pesos cubriendo el 100% del valor máximo establecido.

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    AUTO LUZDARY MAYO 13

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    AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO NO QUIRÚRGICO


    No. Autorización 17217-2121391597 Fecha y Hora: 13 May 2021 13:48 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 31892092
    Nombre : LUZ DARY RESTREPO DE VERGARA Fecha Nacimiento : 10 Ago 1958
    Dirección : CR 11 A NO 72 63 B 7 DE AGOSTO Telefono :3741001
    Departamento : VALLE Municipio : Cali
    Telefono Celular : 3163609702 E-Mail : pilarrestrepo9424@hotmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : MEJORAR EN CASA SAS Nit : 900263110 Código : 17217
    Dirección : CR 42 4 A 05 BRR EL LIDIO Telefono : 3482118-3162432088
    Municipio : Cali Departamento : VALLE
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 09 Nov 2021
    Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 17217-2119955120
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05132021119852
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8933000100 2 TERAPIA ENTEROSTOMAL

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Copago Valor : 10400
    Semanas Cotizadas : 258 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : KevinGT Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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