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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR

EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 11 Sep 2021 10:07 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 64699469
Nombre : ERIKA DIAZ AVILA Fecha Nacimiento : 11 Jul 1982
Dirección : CR 9B 27C 69 Telefono :2761888
Departamento : SUCRE Municipio : Sincelejo
Telefono Celular : 3012765409 E-Mail : ERIDIAZ111@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : SYNLAB COLOMBIA SAS SINCELEJO Nit : 800087565 Código : 31640
Dirección : CR 17 22 45 Telefono : 2762316
Municipio : Sincelejo Departamento : SUCRE
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - FOMENTO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 10 Mar 2022
Diagnosticos :Z35.9 Nap Anterior : 22768-2143393862
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09112021034852
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9013040000 1 EXAMEN DIRECTO FRESCO DE CUALQUIER MUESTRA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 238 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : KettysVR Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
EN MUJERES FROTIS DE FLUJO VAGINAL :NO TENER EL PERIODO MENSTRUAL, EVITAR
RELACIONES SEXUALES 3 DIAS ANTES, NO APLICAR CREMAS, NI OVULOS VAGINALES. EN
HOMBRES FROTIS URETRAL: EVITAR RELACIONES SEXUALES 3 DIAS ANTES, NO BAÑARSE E IR
CON RETENCION URINARIA

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