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AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA
No. Autorización 11990-2116373204 Fecha y Hora: 15 Abr 2021 09:34 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 79532352
Nombre : EDIER MARMOLEJO HERNANDEZ Fecha Nacimiento : 27 Oct 1970
Dirección : MZ 30 CA 34 ARBOLEDA CAMPESTRE Telefono :2615720
Departamento : VALLE Municipio : Candelaria
Telefono Celular : 3127236936 E-Mail : marmolejo.e1@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA NUESTRA AMBULATORIO Nit : 805023423 Código : 11990
CALI
Dirección : CL 10 33 51 Telefono : 3865400
Municipio : Cali Departamento : VALLE
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 12 Oct 2021
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 94596-2116281205
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04152021038654
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8815100000 1 ECOGRAFIA TESTICULAR CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 369 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : YuliethTH Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES