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  • Autorización Consulta Externa Por Utilizar en La Ips: Página 1 de 1

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    Este documento es una autorización para una consulta externa en una clínica de urgencias en Bucaramanga. Se autoriza una consulta de primera vez con un especialista en infectología para Valentina Carreño, quien tiene EPS Salud Total. La consulta tiene un costo de cuota moderadora de $4,100. La autorización fue dada por María CaldP.

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    Título original

    534742296

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    Página 1 De 1

    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


    LA IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 24 Abr 2023 16:50 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1102634643
    Nombre : VALENTINA CARREÑO RODRIGUEZ Fecha Nacimiento : 28 Jun 2005
    Plan:
    Dirección : TV 19A 7 12 MIRADOR DE ARENALES Telefono :
    Departamento : SANTANDER Municipio : Giron
    Telefono Celular : 3163854174 E-Mail : dayravaljhon@hotmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : CLINICA DE URGENCIAS Nit : 900581702 Código : 87758
    BUCARAMANGA SAS
    Dirección : CR 33 53 27 Telefono : 6436131 ext 106-129 3185484699
    WhatsApp
    Municipio : Bucaramanga Departamento : SANTANDER
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 23 Abr 2024
    Diagnosticos :D84.8 Nap Anterior : 22469-2254259489
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04242023171195
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:

    8902540200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN INFECTOLOGIA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 4100
    Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : MariaCaldP Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
    formato en la impresora.

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