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AUTORIZACIÓN TOMOGRAFÍA POR UTILIZAR EN LA IPS

No. Autorización Fecha y Hora: 21 Sep 2022 07:32 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 36591612
Nombre : VICTORIA ISABEL ARIZA GUZMAN Fecha Nacimiento : 01 Nov 1953
Dirección : CL 19 NO 14 A 79 Telefono :3042037
Departamento : CESAR Municipio : El copey
Telefono Celular : 3106169992 E-Mail : escolarvalentina4@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : RADIOLOGIA E IMAGENES Nit : 900025621 Código : 11445
Dirección : CR 15 16 96 Telefono : 5715071
Municipio : Valledupar Departamento : CESAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 20 Mar 2023
Diagnosticos :R51 Nap Anterior : 81153-2242765289
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09212022016406
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8791110000 1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 2 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : CindySC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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