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  • Autorización Consultas Paramedicas Por Utilizar en La Ips: Documento: 1102886944

    Cargado por

    Daniel Torres Camargo
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    Este documento es una autorización para consultas paramédicas por optometría para Daniel Andrés Torres Camargo emitida por Salud Total EPS. Autoriza una consulta de primera vez por optometría con el código 8902070000 con el prestador D Franco Optica SAS. No requiere pago de cuota moderadora.

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    Título original

    465692252_80612121

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    Página 1 De 1

    AUTORIZACIÓN CONSULTAS PARAMEDICAS POR


    UTILIZAR EN LA IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 29 Nov 2022 16:40 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1102886944
    Nombre : DANIEL ANDRES TORRES CAMARGO Fecha Nacimiento : 08 Abr 1999
    Plan:
    Dirección : CL 31 16 B 22 Telefono :0
    Departamento : SUCRE Municipio : Sincelejo
    Telefono Celular : 3225173217 E-Mail : datorres3@hotmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : D FRANCO OPTICA SAS Nit : 901026161 Código : 96679
    Dirección : CL 17 16 26 Telefono : 2769502 3043225434
    Municipio : Sincelejo Departamento : SUCRE
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 29 Nov 2023
    Diagnosticos :H53.3 Nap Anterior : 31624-2259982784
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 11292022159591
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902070000 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OPTOMETRIA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : Hugo.TO Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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