Página 1 De 1

AUTORIZACIÓN RAYOS X
No. Autorización 02058-2021869474 Fecha y Hora: 03 Ago 2020 07:25 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 49779857
Nombre : MAYRA LEONOR BALBUENA ARIAS Fecha Nacimiento : 11 Ago 1976
Dirección : MZ C C 1 A CNJ ARGENTINA Telefono :5897119
Departamento : CESAR Municipio : Valledupar
Telefono Celular : 3004410392 E-Mail : maleva720@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CTRO ESPECIALIZADO EN IMAGENES Nit : 900949608 Código : 2058
MAMARIA
Dirección : CL 15 11 37 LC 2 LC 3 Telefono : 58983 70 -3217970535
Municipio : Valledupar Departamento : CESAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - FOMENTO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 30 Ene 2021
Diagnosticos :Z01.4 Nap Anterior : 86786-2018783188
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08032020009012
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8768020000 1 MAMOGRAFIA BILATERAL

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 17 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : YeniraOR Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES