Página 1 De 1

AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA POR UTILIZAR EN LA IPS

No. Autorización Fecha y Hora: 21 Abr 2023 09:47 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1216722248
Nombre : YERALDIN VERA RUEDA Fecha Nacimiento : 06 Nov 1996
Plan:
Dirección : CR 11 C CL 34 DD 56 Telefono :0
Departamento : ANTIOQUIA Municipio : Medellin
Telefono Celular : 3022648847 E-Mail : YERALDINVERA6@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA DEL PRADO OBSTETRICIA Nit : 890938774 Código : 6695
Dirección : CL 19 A 44 25 Telefono : 5765700
Municipio : Medellin Departamento : ANTIOQUIA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - FOMENTO - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 20 Abr 2024
Diagnosticos :Z34.9 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04212023054929
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8814370200 1 ECOGRAFIA OBSTETRICA CON DETALLE ANATOMICO

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 238 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : StefanyaGM Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora.

CÓDIGO QR