Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • Autorización Consulta Externa Por Utilizar en La Ips: Documento: 170160158

    Cargado por

    carlos
    19 vistas1 página
    Este documento es una autorización para una consulta externa en la Clínica Oftalmológica de Valledupar para Hijo de Wendy Sofía Montero. La autorización incluye un ingreso al modelo de salud visual y no tiene cuota moderadora. Fue autorizada por CarmenzaA de Salud Total EPS.

    Descripción original:

    trabajo

    Título original

    379535157_51751649

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Denunciar este documento
    Este documento es una autorización para una consulta externa en la Clínica Oftalmológica de Valledupar para Hijo de Wendy Sofía Montero. La autorización incluye un ingreso al modelo de salud visual y no tiene cuota moderadora. Fue autorizada por CarmenzaA de Salud Total EPS.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    19 vistas1 página

    Autorización Consulta Externa Por Utilizar en La Ips: Documento: 170160158

    Cargado por

    carlos
    Este documento es una autorización para una consulta externa en la Clínica Oftalmológica de Valledupar para Hijo de Wendy Sofía Montero. La autorización incluye un ingreso al modelo de salud visual y no tiene cuota moderadora. Fue autorizada por CarmenzaA de Salud Total EPS.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    de 1

    Página 1 De 1

    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


    LA IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 02 Nov 2021 10:29 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Certificado Nacido Vivo Documento : 170160158
    Nombre : HIJO DE WENDY SOFIA MONTERO Fecha Nacimiento : 28 Oct 2021
    Dirección : CR 19 CA 2 6C 38 Telefono :0
    Departamento : CESAR Municipio : Valledupar
    Telefono Celular : 3017705247 E-Mail :
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : CLINICA OFTALMOLOGI DE VALLED Nit : 824004867 Código : 5080
    MD OFTAL
    Dirección : CR 8 13 B 135 Telefono : 5809896-5745834
    Municipio : Valledupar Departamento : CESAR
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 01 May 2022
    Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior :
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 11022021061888
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902761000 1 INGRESO AL MODELO DE SALUD VISUAL

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : CarmenzaA Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
    formato en la impresora.

    También podría gustarte