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  • Autorización Consulta Externa Por Utilizar en La Ips: Página 1 de 1

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    Este documento es una autorización para que Ana Teresa Negrete Burgos reciba una consulta de primera vez con un especialista en medicina nuclear en el Instituto Medico de Alta Tecnologia SAS. La autorización fue emitida por Salud Total EPS y fue aprobada por MarielisPG, analista de red de la EPS. La consulta fue autorizada bajo el código CID D09.3 y no tiene costo para la paciente.

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    Título original

    514703648

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    Página 1 De 1

    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


    LA IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 12 Abr 2023 17:50 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 25773581
    Nombre : ANA TERESA NEGRETE BURGOS Fecha Nacimiento : 28 Sep 1984
    Plan:
    Dirección : MZ E LT 22 Telefono :0
    Departamento : CORDOBA Municipio : Monteria
    Telefono Celular : 3177004903 E-Mail : ANATNEGRETEB@HOTMAIL.COM
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : INSTITUTO MEDICO DE ALTA Nit : 901085352 Código : 32108
    TECNOLOGIA SAS
    Dirección : CL 72 6 A 87 Telefono : 7854344
    Municipio : Monteria Departamento : CORDOBA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 11 Abr 2024
    Diagnosticos :D09.3 Nap Anterior : 11333-2320544062
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04122023157956
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES

    8902670100 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA NUCLEAR


    [T_90000_]

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 190 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : MarielisPG Cargo o Actividad : Analista de Red
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
    formato en la impresora.

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