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  • Autorizacion Infectologia

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    Nana Owen
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    Este documento es una autorización para una consulta externa de primera vez por especialista en infectología vía teleconsulta para Oswaldo Enrique Ochoa Torres de 73 años afiliado a Salud Total EPS. La consulta se realizará en el centro médico CIMCE en Valledupar y fue solicitada por motivos de enfermedad general sin ningún motivo específico.

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 96680-2122148966 Fecha y Hora: 19 May 2021 07:33 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 12712973
    Nombre : OSWALDO ENRIQUE OCHOA TORRES Fecha Nacimiento : 03 Sep 1948
    Dirección : CLL18 19A 40 Telefono :5877147
    Departamento : CESAR Municipio : Valledupar
    Telefono Celular : 3003564131 E-Mail : biuniskarina@hotmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : CIMCE Nit : 824004729 Código : 96680
    Dirección : CL 16 C 19 D 14 Telefono : 5800126
    Municipio : Valledupar Departamento : CESAR
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 15 Nov 2021
    Diagnosticos :N39.0-U07.1 Nap Anterior : 11168-2121477312
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05192021017740
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902540701 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN INFECTOLOGIA TELECONSULTA -


    TELEORIENTACION

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : CarmenzaA Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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